蘇再發(fā)，張魁賢

（1.泉州市中醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州 350000）

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎是指大于的10歲的青少年至骨骼發(fā)育成熟前的一種脊柱側(cè)彎畸形，屬中醫(yī)學(xué)當(dāng)中“龜背”的范疇[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該疾病發(fā)病率較高，在所有脊柱側(cè)彎者中占74.7%，約為全世界青少年總?cè)藬?shù)的2%～4%[2]。該疾病不僅影響患兒的外觀，而且對(duì)病人生活質(zhì)量及心理產(chǎn)生很大的影響[3]。中期AIS患者佩帶脊柱側(cè)彎矯形器治療是一種可單獨(dú)使用而且有效保守療法。但目前常用的脊柱側(cè)彎矯形器仍存在一些結(jié)構(gòu)及材料方面的缺陷，常常會(huì)導(dǎo)致患兒皮膚出現(xiàn)水泡，最終被迫停止治療，而影響治療效果[4]。2012-10-2013-06，我科采用帶氣囊的色努矯形器和普通的色努矯形器分別對(duì)15例中度AIS患者進(jìn)行保守治療，比較其療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組30例，按照隨機(jī)分組的方法分成兩組，治療組和對(duì)照組。治療組：男2例，女13例；年齡：10~16歲，平均：13.0±2.3歲；Cobb角度：20°-31°，平均：27.1±3.8°；椎體旋轉(zhuǎn)等級(jí)：1-2級(jí)；平均：1.73±0.46級(jí)；色努脊柱側(cè)彎分類[5]：三彎：2例，四彎：13例。對(duì)照組：男3例，女12例；年齡：10~15歲，平均：13.2±2.4歲；Cobb角度：20°-32°，平均：26.2±3.8°；頂椎椎體旋轉(zhuǎn)等級(jí)：1-2級(jí)；平均：1.67±0.49級(jí)；色努脊柱側(cè)彎分類：三彎3例，四彎12例。兩組數(shù)據(jù)差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pffgt;0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡：10~18歲；Risser征：0-2級(jí)；原發(fā)彎：Cobb角20°～40°；頂椎椎體在T6以下；未曾經(jīng)其他方法治療；無癱瘓、無嚴(yán)重心肺功能不足或神志不清等問題；將治療情況如實(shí)告知患者，并同意簽署知情同意書者。

1.2 帶氣囊色努矯形器

是由普通色努矯形器、氣囊和充氣裝置三部分組成（圖1）。它的適應(yīng)癥和色努矯形器相同，不同的是在矯形器的內(nèi)側(cè)安裝了兩個(gè)氣囊裝置，氣囊安置1根進(jìn)出氣雙向閥門，氣囊的大小可以根據(jù)患者的不同身高、體表面積來選擇。氣囊內(nèi)壓力通過充氣裝置來調(diào)節(jié)，臨床使用方便，同時(shí)增加舒適度。氣囊和矯形

帶氣囊色努矯形器裝置，器通過固定帶拉緊而緊貼身體。

圖1帶氣囊色努矯形器外觀

1.3 矯形器穿戴方法

戴矯形器時(shí)，患者里面應(yīng)該穿一件較緊身的棉質(zhì)內(nèi)衣，注意壓墊處內(nèi)衣不要起褶皺，以免壓傷皮膚。骨盆圍托應(yīng)完整地將兩側(cè)髂嵴包住，而且不能產(chǎn)生壓痛。適應(yīng)期間穿戴2-3 h，隨后卸下1 h。皮膚表面磨紅處用稀釋過的酒精涂擦。第一個(gè)夜間不需要穿矯形器。第二個(gè)夜間需要穿4到5 h。第三天起要求每天應(yīng)穿矯形器23 h，適應(yīng)期時(shí)間最長不超過五天。適應(yīng)期結(jié)束后，患者除每天1 h時(shí)間來處理個(gè)人衛(wèi)生和體操鍛煉外，其余時(shí)間都用來佩戴矯形器。戴矯形器1個(gè)月后觀察皮膚壓迫情況，如無皮膚紅腫、潰破，再置入氣囊裝置。給氣囊充入合適量的氣體，攝脊柱全長正側(cè)位片，檢查氣囊的位置，側(cè)彎矯正情況及軀干的平衡情況。每4~6周門診復(fù)查，3個(gè)月不佩帶矯形器站立位脊柱X線片，每次攝片時(shí)，應(yīng)同時(shí)檢查去除矯形器一段時(shí)間（8~10 h）后，彎曲的進(jìn)展情況[6]。

1.4 功能鍛煉

包括除去矯形器的功能腰背肌鍛煉和佩帶矯形器的肺功能鍛煉[7]。腰背肌鍛煉包括：五點(diǎn)支撐、飛燕點(diǎn)水。要求患者每天完成兩次腰背肌功能鍛煉，每次至少20 min（每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5秒鐘，間隔3秒后再重復(fù)進(jìn)行）。佩戴矯形器時(shí)多次進(jìn)行深呼吸功能鍛煉。

1.5 主要觀察指標(biāo)

治療前后攝脊柱全長X線片，比較兩組患者治療前后的主彎側(cè)彎度數(shù)和頂椎椎體旋轉(zhuǎn)等級(jí)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依照2005年SRS年會(huì)統(tǒng)一的矯形器治療脊柱側(cè)彎的有效性標(biāo)準(zhǔn)：治療后側(cè)彎角度改善5°為顯效，進(jìn)展＜5°為有效，進(jìn)展＞5°為無效[1]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 18.0軟件處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)；等級(jí)資料兩樣本比較用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)說明兩組間數(shù)據(jù)存在明顯差異，P＞0.05時(shí)兩組間數(shù)據(jù)不存在明顯差異。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥

27例患者（女25例，男2例）獲得6～12個(gè)月的隨訪，平均隨訪9.5個(gè)月。治療過程中，3名患者（治療組1名，對(duì)照組2名，均為男性）因出現(xiàn)皮膚反復(fù)出現(xiàn)壓痛、長水泡而選擇終止矯形器治療。

2.2 放射學(xué)測量

治療組，對(duì)照組，均在治療的有效性、主彎側(cè)彎度數(shù)及頂椎椎體旋轉(zhuǎn)等級(jí)改善方面均取得滿意的結(jié)果。其中兩組有效性比較，經(jīng)等級(jí)資料兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)后得出：Z=0.129，P=0.196＞0.05，說明兩組有效性差異不明顯。兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。Cobb角大小比較：治療后兩組Cobb角變化值采用秩和檢驗(yàn)：Z=-2.85，P=0.04＜0.05，說明治療后兩組Cobb角大小變化有明顯差異（表2）。AVR等級(jí)：治療后兩組AVR等級(jí)經(jīng)秩和檢驗(yàn)得出：Z=2.14，P=0.032＜0.05，說明治療后兩組AVR等級(jí)差異明顯（表3）。

表1治療后兩組病例有效性比較

表2治療前后兩組病例Cobb角（°）對(duì)比（±s）

表2治療前后兩組病例Cobb角（°）對(duì)比（±s）

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表3治療前后兩組病例AVR等級(jí)（級(jí)）比較（±s）

表3治療前后兩組病例AVR等級(jí)（級(jí)）比較（±s）

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3 討論

3.1 關(guān)于氣囊

我們將色努矯形器進(jìn)行改良，根據(jù)夾板固定壓墊的作用機(jī)理在色努矯形器上增加氣囊裝置，這樣能充分利用三點(diǎn)固定的原理，將側(cè)方作用力通過向下傾斜的肋骨傳導(dǎo)至脊柱，充分發(fā)揮矯形器的矯正作用。研究表明：在患者耐受的前提下，增大壓力面積能使參與矯正的肋骨增多，使可矯正的區(qū)域增大，可增加矯正療效[8]。

通常三彎患者，壓力點(diǎn)的位置位于T4（與腋窩中點(diǎn)等高），其余壓力點(diǎn)分別是T10（右后凸），L4以下[2]。因色努矯形器設(shè)置了鎖骨支撐，壓墊無法對(duì)頂椎發(fā)揮作用，因此我們將氣囊放置在左側(cè)腋下壓力點(diǎn)處及右后凸側(cè)下兩根肋骨體表位置。四彎的患者比三彎在腰部多一個(gè)彎曲，通常腰上段彎曲的頂椎常見于L2，腰肌隆突常伴腰左后凸，必須在對(duì)側(cè)增加壓力[2]，因此四彎的患者需要在左后方的壓力點(diǎn)上增加一個(gè)氣囊。氣囊的大小根據(jù)患者體表面積大小具體情況來定。

添加氣囊的時(shí)間為開始穿戴矯形器一個(gè)月后，這時(shí)患者已經(jīng)基本上適應(yīng)穿戴矯形器，我們可以通過添加氣囊來增加矯形器三點(diǎn)作用力，剛開始?xì)鈮翰荒芴?，逐漸增加氣囊的壓力，但壓力必須要在患者的所能承受的范圍之內(nèi)。并通過攝X線片，來評(píng)估氣囊的作用效果。

3.2 療效分析

國內(nèi)外許多專家曾經(jīng)報(bào)道過色努矯形器的療效，其中胡文清[9]通過色努矯形器對(duì)68例AIS患者的2年治療，結(jié)果顯示：治愈21例，顯效33例，有效l2例，無效3例?？傆行蕿?5．59%。Stefano[10]教授經(jīng)過回顧性研究發(fā)現(xiàn)：色努矯形器配合功能鍛煉可以降低AIS患者的手術(shù)率，從28.1%降至3.8%-7.3%。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：與普通色努矯形器相比（1）在有效性方面比較，兩種治療方法結(jié)果無明顯差異（表1），考慮與觀察和治療時(shí)間較短有關(guān)，該臨床實(shí)驗(yàn)只反映了短期療效；（2）在脊柱側(cè)彎角度改善方面，帶氣囊色努矯形器有明顯優(yōu)勢（表2）。考慮因?yàn)闅饽以黾映C形器的側(cè)方三點(diǎn)作用力和矯正力點(diǎn)的彈性，從而增加了冠狀面上抗脊柱側(cè)彎的分力；（3）在頂椎旋轉(zhuǎn)角度改善方面，帶氣囊色努矯形器有明顯優(yōu)勢（表3）。主要因?yàn)闅饽以黾映C形器的側(cè)方三點(diǎn)作用力，使得水平面上抗椎體旋轉(zhuǎn)的作用分力，又因?yàn)閾伍_力、橫向矯形力主要起脊柱去旋轉(zhuǎn)的作用，而旋轉(zhuǎn)力主要起椎體去旋轉(zhuǎn)的作用[11]。最終可以得出結(jié)論：添加氣囊裝置可能可以提高色努脊柱側(cè)彎矯形器的抗脊柱側(cè)凸及抗脊柱旋轉(zhuǎn)的矯正效果。

對(duì)照組中有一名患者治療后進(jìn)展＞5°以上，其原因與患者初始側(cè)彎的大小及骨骼發(fā)育成熟度有關(guān)，該患者發(fā)病時(shí)其家屬發(fā)現(xiàn)較晚，初診時(shí)患者14歲，頂椎側(cè)彎角度已達(dá)32°。一般患者初始側(cè)彎角度越大，側(cè)彎越容易發(fā)生進(jìn)展。

3.3 不足與展望

首先，對(duì)患者治療及觀察的時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步研究。其次，參與該實(shí)驗(yàn)的例數(shù)較少，需要集累更多的患者進(jìn)行隨訪研究。再次，該實(shí)驗(yàn)中氣囊的壓力大小仍不好控制。因此，我們還應(yīng)該從氣囊的大小、材質(zhì)等方面去改進(jìn)，使得氣囊既能增加舒適度，同時(shí)又能增加矯形器的矯正力。同時(shí)，我們可以在充氣裝置添加氣壓表，這樣可以更準(zhǔn)確的控制氣囊中氣體的壓力[12]。Labelle.H[13]等研究認(rèn)為計(jì)算機(jī)輔助下可以行脊柱側(cè)彎矯形器的三維設(shè)計(jì)和調(diào)整，這樣使得脊柱側(cè)彎矯形器設(shè)計(jì)更加符合患者體型，能有效提高療效。

典型例 患者女，14歲，初中生，月經(jīng)初潮1年。主訴：發(fā)現(xiàn)雙髂棘不等高半年。現(xiàn)病史：患者因半年前在家中被父母發(fā)現(xiàn)雙側(cè)髂嵴不等高，無特殊不適。既往史：該患者順產(chǎn)兒，既往體健，無外傷史。體征：雙肩不等高，右側(cè)肩胛骨處膨出，雙側(cè)骨盆不在同一水平面上，彎腰90°時(shí)，可見兩側(cè)后背高度不對(duì)稱，右側(cè)高、左側(cè)低，棘突連線不在一條直線。四肢肌力及肌張力正常，神經(jīng)反射、腹壁反射正常，病理征未引出。影像學(xué)檢查：X線片示：Cobb角為32°，Risser征為2°，椎體旋轉(zhuǎn)等級(jí)：2級(jí)診斷：青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（AIS）色努脊柱側(cè)彎分型：四彎；KingIV型。治療：采用帶氣囊的色努矯形器治療配合功能鍛煉治療半年后：X線片示：Cobb角為25°，椎體旋轉(zhuǎn)等級(jí)：1級(jí)

圖2 a、治療前脊柱全長正側(cè)位片；b、治療后脊柱全長正側(cè)位片

[1] 孫超，邱勇.青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸支具治療的研究進(jìn)展[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20（5）：421-424.

[2] 邱勇，朱麗華，宋知非，等.脊柱側(cè)凸的臨床病因?qū)W分類研究[J].中華骨科雜志，2000，20（5）：265-268．

[3] Yamada.K，Yamamoto.HM，Akagawa.Y，et a1.Tiology of idiopathic scoliosis[J].Clin Ortbop，1984，（18）：41-50．

[4] Peter O.Newton，Michael F.O，Brien，Harry L.Shufflebarger，et al.Idiopathic Scoliosis[M].邱勇.江蘇：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2012.93.

[5] 杰克·色努.色努脊柱側(cè)彎矯形器[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011.36-42.

[6] 何曉紅，何燕.特發(fā)性脊柱側(cè)彎青少年患者支具治療期間功能鍛煉指導(dǎo)[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（2B）：41-42.

[7] 李丹，王楚懷，賴建.舍努式矯形器壓力面積對(duì)青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸療效的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2008，30（11）：775-777.

[8] 唐明星.Lenke1A-型青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸有限元模型建立及其生物力學(xué)研究[D].中南大學(xué)博士學(xué)位論文，2009.4.

[9] 胡文清，許瓊芳.矯形器用于治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（2）：117-118.

[10]Stefano NEGRINI，Salvatore ATANASIO，F(xiàn)abio ZAINA.End-growth results of bracing and exercises for adolescent idiopathic scoliosis.Prospectiveworst-caseanalysis[J].The Conservative Scoliosis Treatment，2008，395-408.

[11]Hopf.C.Criteria for treatment of idiopathic scoliosis between 40 degree and 50 degree：surgical vs conservative therapy[J].Orthopade，2000，29：500-506.

[12]陳敢峰，梁必如，簡紹鋒.新型可調(diào)式脊柱復(fù)位矯形氣囊外固定器治療胸腰椎壓縮性骨折[J].中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2010，2（9）：231-233.

[13]Labelle H，Bellefleur C，Joneas J，et a1．Preliminary evaluation of a computer--assisted tool for the design and adjustment of braces in idiopathic scoliosis：a prospective and randomized study[J].Spine，2007，（8）：835-843．