吳成如，毛萍，蔣傳海，孫國(guó)榮，李強(qiáng)

（解放軍第105醫(yī)院骨二科、特診科，安徽 合肥 230031）

骨骼系統(tǒng)是肺癌和肝癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第三常見部位[1]，脊柱是骨骼系統(tǒng)中最常見的部位[2]。頸椎轉(zhuǎn)移較為少見，占8%～20%，但是頸椎部位高，活動(dòng)度大，往往出現(xiàn)生物力學(xué)不穩(wěn)，脊髓神經(jīng)受壓，從而產(chǎn)生神經(jīng)功能損害甚至癱瘓，且多伴發(fā)持續(xù)性疼痛，手術(shù)治療在解除疼痛，恢復(fù)神經(jīng)功能，提高生存質(zhì)量具有良好的效果[3、4]。2009-02-2013-02我們采用前路病椎椎體切除減壓、鈦網(wǎng)加鈦板內(nèi)固定重建頸椎穩(wěn)定性方法治療了10例中段頸椎單發(fā)性轉(zhuǎn)移腫瘤患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例均來自解放軍第105醫(yī)院腫瘤中心，共10例，男7例，女3例，平均55歲。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，均無外傷史。所有患者均有不同程度的神經(jīng)功能損害表現(xiàn)。肢體肌力Ⅱ-Ⅲ級(jí)3例，Ⅲ-Ⅳ級(jí)7例；6例患者存在單/雙側(cè)的Hoffman征陽性。磁共振檢查提示椎體破壞伴相應(yīng)節(jié)段脊髓神經(jīng)根腹側(cè)受壓，后方椎板結(jié)構(gòu)均無明顯受累。侵犯椎體包括C43例，C54例，C63例。術(shù)前腫瘤中心檢查和術(shù)后病理證實(shí)的原發(fā)病灶情況如下：肺癌3例，肝癌3例，胃癌2例，乳腺癌2例。Tomita等[5]脊柱轉(zhuǎn)移瘤評(píng)分4～8分，平均5.7分。Harrington分級(jí)[6]4級(jí)3例，5級(jí)7例（表1）。

表1 本組患者一般情況一覽表

1.2 手術(shù)方法采用纖維支氣管鏡下插管全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)頸椎前路右側(cè)橫切口，經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)緣間隙分離顯露至病椎椎體表面，透視定位確認(rèn)病椎，切除上、下椎間盤和相鄰椎體臨近病灶面的終板軟骨，切除椎體前筋膜，前縱韌帶和病椎側(cè)前方頸長(zhǎng)肌，后方包括后縱韌帶至硬膜囊，選擇合適長(zhǎng)度充填自體髂骨的鈦網(wǎng)植入病灶區(qū)域內(nèi)，鈦板于椎體前固定重建病椎穩(wěn)定性。常規(guī)置入引流管引流，術(shù)后24～48 h拔除。

1.3 療效評(píng)定術(shù)后3月頭頸胸支具保護(hù)。骨科情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入腫瘤中心，根據(jù)具體病情決定放、化療。比較術(shù)后，術(shù)后3月及末次隨訪時(shí)頸部疼痛的VAS評(píng)分和神經(jīng)功能Frankel分級(jí)，隨訪復(fù)查影像學(xué)頸椎穩(wěn)定情況和局部復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對(duì)術(shù)前、術(shù)后頸椎疼痛的VAS評(píng)分，數(shù)據(jù)以ⅹ+s表示，應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

10例患者手術(shù)時(shí)間90～120 min，平均110 min，術(shù)中出血量500～1000 ml，平均650 ml。所有患者傷口愈合良好，無血管神經(jīng)損傷、腦脊液漏、感染等并發(fā)癥。

術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月頸部疼痛的VAS評(píng)分分別為7.5+1.5和1.7+1.4兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前Frankel分級(jí)為c級(jí)4例，d級(jí)6例。術(shù)后Frankel分級(jí)改善1-2級(jí)，術(shù)前Hoffmann征陽性患者術(shù)后仍為陽性。隨訪1例術(shù)后12個(gè)月多臟器轉(zhuǎn)移死亡，其余9例平均隨訪18個(gè)月，末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分1.6+0.6，與術(shù)后3月的VAS評(píng)分相比兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，影像學(xué)檢查頸椎穩(wěn)定性恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 中段頸椎的定義傳統(tǒng)頸椎被分為上頸椎和下頸椎，很少有人提及中段頸椎的概念。Michael G認(rèn)為結(jié)合解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)特性，可以將頸椎分為枕頸部（C1～2），中段頸椎（C3～6），頸胸段（C7～T12）[7]。中段頸椎椎體腫瘤前路手術(shù)具有暴露方便、手術(shù)時(shí)間短、直接減壓、不破壞脊柱的張力帶結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，特別是單椎體手術(shù)能夠重建可靠的脊柱穩(wěn)定性。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證的選擇近年隨著腫瘤發(fā)病機(jī)制研究和惡性腫瘤綜合治療的進(jìn)展，患者的總體生存期延長(zhǎng)，對(duì)生活質(zhì)量的要求逐漸提高，許多以前無法手術(shù)或沒有手術(shù)價(jià)值的脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)機(jī)會(huì)明顯增加，對(duì)于頸椎轉(zhuǎn)移腫瘤而言，手術(shù)干預(yù)可以重建結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，創(chuàng)造神經(jīng)功能恢復(fù)的條件。根據(jù)作者經(jīng)驗(yàn)，頸椎中段單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）預(yù)期生存期超過6個(gè)月；（2）難以控制的持續(xù)性疼痛；（3）有明確的脊柱不穩(wěn)；（4）脊髓受壓導(dǎo)致神經(jīng)功能受損[8]。

3.3 手術(shù)方式選擇頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)方式目前尚未有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，大致有三種方法：（1）經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)[9]，該方法可以加固病椎和緩解疼痛，但存在有損傷頸部重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)和無法減壓脊髓和神經(jīng)的缺點(diǎn)[10]；（2）開放性手術(shù)：A.單純性后路椎板切除減壓術(shù)，改術(shù)式破壞了脊柱的張力帶結(jié)構(gòu)，加重了脊柱不穩(wěn)，已廢棄B.一期后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定，該方法有不能直接減壓脊髓腹側(cè)和減輕腫瘤負(fù)荷，縮小瘤體的缺陷，頸椎椎弓根螺釘亦有損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)[11、12]；C.前后聯(lián)合全椎節(jié)切除治療頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤，該方式創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中失血量多；D.前路椎體切除鈦網(wǎng)加鈦板內(nèi)固定治療頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤。對(duì)于中段頸椎單發(fā)性轉(zhuǎn)移性腫瘤患者而言，單純前路手術(shù)具有重建脊柱穩(wěn)定性、手術(shù)時(shí)間短、失血少、減壓充分等優(yōu)點(diǎn)[13]。本文作者選擇一組頸椎中段單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤來探討前路手術(shù)對(duì)于重建脊柱穩(wěn)定性是否足夠，結(jié)果證實(shí)中段頸椎前路暴露充分，手術(shù)時(shí)間短，擴(kuò)大治療減壓充分，神經(jīng)癥狀和功能改善顯著和糾正脊柱后凸畸形。對(duì)于頸椎多發(fā)性轉(zhuǎn)移腫瘤是否可以單純采用前路手術(shù)治療，作者無體會(huì)。

頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤并不常見，前路椎體切除，鈦網(wǎng)加鈦板內(nèi)固定治療中段頸椎單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤患者具有疼痛癥狀改善明顯，充分解除脊髓壓迫改善神經(jīng)功能，重建頸椎穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)，且取得療效均滿意。

[1] Smucker JD，Heller JG，Bohlman H H，et al.Surgical treatment of destructive calcific lesions of the cervical spine in scleroderma：case series and review of the literature[J].Spine，2006，31：2002-2008.

[2]D C，A C，C B，et al.Review of metastatic spine tumour classification and indications for surgery：the consensus statement of the Global Spine Tumour Study Group[J].European Spine Journal，2009.

[3] Adams M M，Sonntag V K.Surgical Treatment of Metastatic Cervical Spine Disease[J].Contemporary Neurosurgery，2001，23.

[4] Katagiri H，Takahashi M，Inagaki J，et al.Clinical results of nonsurgical treatment for spinalmetastases[J].International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics，1998，42：1127-1132.

[5] Tomita K M P，Kawahara N M P，Kobayashi T M et al.Surgical Strategy for Spinal Metastases[J].Spine，2001，26：298-306.

[6] Jr K P，AT D，RG.F.Posterior surgical approaches and outcomes in metastatic spine-disease[J].Neurosurgery Clinics of North America，2004，（4）：425-435.

[7]Fehlings，Michael G.MD.et al.Decision Making in the Surgical Treatment of Cervical Spine Metastases[J].spine，2009，34（25）108-117.

[8] 錢軍，田野，胡建華，等.下頸椎轉(zhuǎn)移瘤患者的手術(shù)治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，（17）：1200-1203.

[9] 孫鋼，金鵬，易玉海，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療頸椎轉(zhuǎn)移瘤的初步研究[J].中華放射學(xué)雜志，2004，38（6）：6601-6604.

[10]鄭召民.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)災(zāi)難性并發(fā)癥——骨水泥滲漏及其預(yù)防[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，43：3027-3030.

[11]Walker M P，Yaszemski M J，Kim CW，et al.Metastatic disease of the spine：evaluation and treatment.[J].Clinical Orthopaedicsffamp;Related Research，2003，415.

[12]Oda I M，Abumi K M，Ito M M，et al.Palliative Spinal Recon struction Using Cervical Pedicle Screws for Metastatic Lesions of the Spine：A Retrospective Analysis of 32 Cases[J].Spine，2006，31：1439-1444.

[13]Emstberger，Brllning T，Vertebrectomy and anterior reconstruction for the treatment of spinal metastases[J].Actaorthop Belg，2005，71：459-466.