王斌，閆長(zhǎng)明，王黎明，夏東升，賈星海

（1.徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000；2.南京市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 南京210000）

半椎體畸形是常見(jiàn)的先天性脊柱畸形的原因，它所導(dǎo)致的脊柱畸形會(huì)隨著患者的生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行性加重。早期發(fā)現(xiàn)和治療半椎體畸形，對(duì)于矯正先天性脊柱畸形至關(guān)重要。我院自2009-03-2013-05，采用一期后路經(jīng)椎弓根“蛋殼”技術(shù)治療青少年先天性半椎體畸形患者11例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組11例，男6例，女5例，年齡6～20歲，平均12．8歲。均為完全分節(jié)半椎體，排除多節(jié)段半椎體畸形、伴有椎管內(nèi)畸形、合并其他神經(jīng)畸形的患者。半椎體位于T101例，T113例，T124例，L12例，術(shù)前側(cè)凸Cobb角28～62°，平均（45.3±14.5）°，后凸Cobb角12～58°，平均（39.6±8.4）°。所有病例均行站立位全脊柱正側(cè)位X線片檢查、MRI檢查、CT三維重建檢查明確半椎體畸形的節(jié)段、測(cè)量畸形角度及椎弓根尺寸，以評(píng)估矯正角度，選擇合適椎弓根螺釘。相關(guān)科室會(huì)診治療合并癥，評(píng)估手術(shù)耐受程度。

1.2 手術(shù)方法全麻狀態(tài)下進(jìn)行操作，患者俯臥位，腹部懸空，取以半椎體為中心后路正中切口，顯露半椎體及其上下椎體，于半椎體上下相鄰2個(gè)節(jié)段置入合適椎弓根螺釘，凹側(cè)以預(yù)彎的固定棒固定，咬除半椎體的后方的棘突、椎板、小關(guān)節(jié)、橫突等結(jié)構(gòu)，刮匙擴(kuò)大椎弓根入口，磨鉆輔助下進(jìn)行“蛋殼”技術(shù)操作，盡量保持椎弓根內(nèi)壁的完整，以保護(hù)上下節(jié)段的神經(jīng)根，刮除上下終板及椎間盤(pán)，并將半椎體的外壁打薄。安放預(yù)彎的凸側(cè)固定棒，凸側(cè)壓縮，凹側(cè)適當(dāng)撐開(kāi)，使空殼塌陷，注意觀察硬膜有無(wú)皺褶，若有皺褶立即停止加壓。雙側(cè)固定間隙及橫突間行自體骨植骨，并將雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突去皮質(zhì)化。放置引流管，關(guān)閉切口?！暗皻ぁ辈僮髑办o推甲基潑尼松龍沖擊治療，靜滴泮托拉唑保護(hù)胃粘膜。術(shù)后應(yīng)用抗生素、激素、脫水劑。24～48 h拔除負(fù)壓引流管。胸腰支具固定3～6個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)后一周、一月、三月復(fù)查X線片，以后每半年復(fù)查一次。根據(jù)X線片觀察內(nèi)固定位置、植骨融合情況，測(cè)量側(cè)凸、后凸Cobb角，計(jì)算矯正率（術(shù)前Cobb角一術(shù)后Cobb角）/術(shù)前Cobb角×100%，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間150～240 min，平均（197±21）min，術(shù)中出血量800～3000 mL，平均（1600±120）mL。術(shù)中進(jìn)行自體血回輸，平均輸血（500±100）ml。無(wú)術(shù)中死亡，術(shù)后感染。1例患者術(shù)中硬膜破裂，予以修補(bǔ)，明膠海綿填塞，未出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后1例出現(xiàn)短暫不全癱，激素應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，肌力恢復(fù)。

術(shù)后1周復(fù)查X線片，側(cè)凸Cobb角平均（17.2±7.4）°，平均矯正28.1°，矯正率62.0%。后凸Cobb角平均（16.2±8.2）°，平均矯正23.4°，矯正率40.9%。11例患者隨訪12～36個(gè)月，平均18.5個(gè)月，均獲得骨性融合，末次隨訪側(cè)凸Cobb角（17.5±7.6）°，后凸Cobb角（16.7±8.5）°，無(wú)明顯矯正丟失。1例患者術(shù)后3月出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，延長(zhǎng)支具固定時(shí)間，末次隨訪X線片無(wú)內(nèi)固定斷裂脫出，骨性融合（圖1、2）。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，患者側(cè)凸、后凸cobb角術(shù)前較術(shù)后1周、末次隨訪比較分別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表1），側(cè)凸、后凸cobb角術(shù)后1周與末次隨訪比較均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖1 男，18歲，T12半椎體畸形，后凸cobb角60°，側(cè)凸cobb角31°

圖2 術(shù)后X線片，后凸cobb角15°，側(cè)凸cobb角17°

表1半椎體畸形手術(shù)前后Cobb角情況（±s）

表1半椎體畸形手術(shù)前后Cobb角情況（±s）

注：與術(shù)前比較*P＜0.05

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3 討論

3.1 先天性半椎體畸形的特點(diǎn)先天性半椎體畸形是造成先天性脊柱側(cè)彎的重要原因之一，椎體在胚胎期發(fā)育過(guò)程中分節(jié)不全或形成不全，引起椎體畸形，半椎體與相鄰椎體可以不分節(jié)、半分節(jié)或完全分節(jié)。常合并泌尿生殖系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的畸形，先天性脊柱裂、椎管內(nèi)畸形、高肩胛癥和髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等疾病也可同時(shí)存在。半椎體畸形多見(jiàn)于胸腰段、腰骶段，引起上下脊柱代償性完全以維持軀干平衡，隨著病情發(fā)展，代償性側(cè)彎發(fā)展為結(jié)構(gòu)性側(cè)彎。

3.2 半椎體畸形治療指證及時(shí)機(jī)先天性半椎體畸形的治療目的是矯正畸形、防止代償性側(cè)彎發(fā)展為結(jié)構(gòu)性側(cè)彎和畸形加重。早期手術(shù)治療時(shí)需要舍棄部分脊柱的生長(zhǎng)潛能，但遠(yuǎn)小于嚴(yán)重畸形對(duì)心肺功能造成的影響，因而對(duì)于胸腰段單個(gè)完全分節(jié)半椎體的患兒，如果首診時(shí)就有明顯的脊柱畸形、伴有脊髓壓迫癥狀或能預(yù)測(cè)半椎體所致畸形的進(jìn)展，應(yīng)盡早手術(shù)治療[1，2]。本組患兒年齡6～20歲，平均12.8歲，較文獻(xiàn)報(bào)道年齡偏大，治療中發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)早期對(duì)兒童脊柱發(fā)育狀況忽視，因此在臨床工作中不僅要早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，還要重視相關(guān)知識(shí)的宣教。

3.3 手術(shù)入路選擇治療胸腰椎單個(gè)完全分節(jié)半椎體目前常用的手術(shù)人路有：一期前后路凸側(cè)骨骺阻滯、一期前后路半椎體切除以及一期后路經(jīng)椎弓根半椎體全切術(shù)。一期前后路凸側(cè)骨骺阻滯術(shù)依靠凹側(cè)存在的“正常”生長(zhǎng)潛能，達(dá)到在未來(lái)自然生長(zhǎng)中逐漸矯正或消除畸形的目的。其矯形效果有限，手術(shù)效果不確定。一期前后路半椎體切除術(shù)大多是先前路切除半椎體及軟骨終板，然后俯臥位切除后方半椎體結(jié)構(gòu)，術(shù)后內(nèi)固定矯形，植骨融合。優(yōu)點(diǎn)是半椎體切除徹底、融合可靠、矯形效果好。但也存在創(chuàng)傷大，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)高的問(wèn)題。一期后路經(jīng)椎弓根半椎體全切術(shù)為通過(guò)單一手術(shù)入路完整切除半椎體以及上下生長(zhǎng)軟骨板，并使用后路內(nèi)固定植骨融合術(shù)。具有時(shí)間少，創(chuàng)傷小，出血少，效果好等優(yōu)點(diǎn)。Mladenov等[3]研究認(rèn)為認(rèn)為兩種手術(shù)的矯正效果均滿意，但一期后路半椎體切除術(shù)的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯優(yōu)于前后路半椎體切除術(shù)。本組矯形效果：本組患者手術(shù)時(shí)間平均3.2 h，術(shù)中出血量平均1600 mL。矯形效果滿意，

3.4“蛋殼”技術(shù)特點(diǎn)對(duì)于一期后路半椎體切除的具體方法，各家報(bào)道不一，王紅強(qiáng)等[4]報(bào)道在充分暴露半椎體椎弓根后采取“直接截骨法”：骨刀經(jīng)半椎體上下方椎間盤(pán)打入半椎體前方，結(jié)合撬撥徹底切除，安全可靠。王會(huì)仁[5]等報(bào)道“經(jīng)椎弓根精確截骨”：根據(jù)術(shù)前X線和CT、術(shù)中C臂機(jī)透射資料精確計(jì)算截骨角度，進(jìn)行三柱截骨，矯形準(zhǔn)確，融合滿意。本組病例我們采用“蛋殼”技術(shù)完成半椎體切除，效果滿意。隨著脊柱外科技術(shù)進(jìn)展，“蛋殼”技術(shù)應(yīng)用愈發(fā)廣泛，不僅可用于椎體結(jié)核、腫瘤的引流、活檢。也應(yīng)用于胸腰段陳舊性骨折、強(qiáng)直性脊柱炎等后凸畸形的矯正。采用蛋殼技術(shù)從后路切除半椎體，避免了進(jìn)胸進(jìn)腹，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便。在操作時(shí)，椎管內(nèi)容物直視下可見(jiàn)，由于經(jīng)凸側(cè)進(jìn)行切除，而脊髓靠近凹側(cè)，因而切除半椎體時(shí)不易損傷脊髓，采用蛋殼技術(shù)可以從后方椎弓根完全磨掉前方參與椎管構(gòu)造的楔形椎體[6]。具有安全性好、穩(wěn)定性好、融合率高、控制性好、矯形效果好等優(yōu)點(diǎn)，但相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)引起重視，邱勇認(rèn)為半椎體的上下終板不易徹底切除，可能導(dǎo)致融合不良，假關(guān)節(jié)發(fā)生率高，遠(yuǎn)期可發(fā)生后凸畸形。本組例數(shù)量較少，有待進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間及增加病例數(shù)進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)。

3.5 影響手術(shù)效果因素的分析及預(yù)防策略①內(nèi)固定選擇：業(yè)已公認(rèn)，椎弓根螺釘具有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，它能在脊柱三柱提供堅(jiān)強(qiáng)的矯形力和穩(wěn)固力，是一種安全有效的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，但對(duì)于年幼患兒的安全性仍有爭(zhēng)議。許偉華等[7]認(rèn)為6歲以下兒童應(yīng)視為椎弓根螺釘?shù)南鄬?duì)禁忌證。常見(jiàn)的內(nèi)固定失敗并發(fā)癥有椎弓根骨折、釘棒斷裂、移位。主要原因有應(yīng)力過(guò)于集中、椎弓根螺釘大小選擇不當(dāng)，患兒骨質(zhì)松軟等。作者認(rèn)為：術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料，選擇合適的內(nèi)固定材料；術(shù)中透視了解置釘情況及時(shí)調(diào)整；術(shù)后支具外固定并定期復(fù)查。②出血：截骨過(guò)程中松質(zhì)骨和硬膜下靜脈出血為出血的主要來(lái)源，作者認(rèn)為：擺體位時(shí)避免胸前、腹部受壓；術(shù)中使用雙極電凝止血及明膠海綿壓迫，應(yīng)用血液回輸，縮短手術(shù)時(shí)間。③神經(jīng)、脊髓并發(fā)癥：側(cè)凸“凹側(cè)”半椎體的尖端與硬脊膜緊貼，操作時(shí)容易損傷。過(guò)分追求矯正角度可能出現(xiàn)脊髓扭曲皺褶，出現(xiàn)短暫不全癱。作者認(rèn)為可通過(guò)術(shù)中觀察脊髓搏動(dòng)情況、應(yīng)用體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)、喚醒試驗(yàn)等方法提高手術(shù)安全性。

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