詹西榮，范嬋，胡亞心

(福建省廈門市蓮花醫(yī)院蓮河總院手術(shù)室，福建 廈門 361004)

魚骨圖又稱“特性要因圖”，是將造成某項結(jié)果的眾多原因，以系統(tǒng)的方式進(jìn)行圖解，表達(dá)結(jié)果與原因的關(guān)系，因其圖形像魚骨稱為“魚骨圖”［1］。其特點簡捷實用，易用于護(hù)理質(zhì)量管理中。在手術(shù)室護(hù)理工作實踐中，往往會出現(xiàn)許多意想不到的護(hù)理問題，給患者帶來許多身心方面的痛苦，甚至造成死亡。一旦發(fā)生護(hù)理不良事件，應(yīng)鼓勵護(hù)理人員主動上報護(hù)理不良事件，對護(hù)理不良事件進(jìn)行原因分析，找出發(fā)生原因，有助于制訂相應(yīng)措施以預(yù)防類似不良事件的再次發(fā)生，減少對患者的傷害［2］。因此，根據(jù)本科室安全隱患的特點，對手術(shù)室發(fā)生的不良事件進(jìn)行魚骨圖分析管理，將事件發(fā)生后的消極處理，變?yōu)槭录l(fā)生前的積極預(yù)防，使護(hù)士能夠積極主動地發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)和危險因素，加強(qiáng)防范意識。

1 案例資料

患者，女，32 歲，2014年7 月27 日10:00入室，在腰硬麻醉下行全子宮切除術(shù)。術(shù)中子宮切除后，醫(yī)生將消毒殘端的2 塊小紗布塞入陰道。關(guān)腹前、關(guān)腹后、皮膚完全縫合后，洗手、巡回護(hù)士清點器械、紗布、縫針正確。但術(shù)畢未提醒醫(yī)生從陰道取出紗布。術(shù)程順利，于12:50 返回病房?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，于2014年8 月3 日出院。患者于2014年8 月8 日晚自訴陰道有異物感來院檢查，由醫(yī)生從患者陰道內(nèi)取出2 塊小紗布。

2 進(jìn)行魚骨圖分析

2.1 進(jìn)行魚骨圖分析前的準(zhǔn)備 成立分析小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，科室質(zhì)控員擔(dān)任副組長，其他人員擔(dān)任組員。發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，應(yīng)主動報告護(hù)士長，立即召集小組成員，分析可能導(dǎo)致的后果，及時采取有效措施，預(yù)防以后護(hù)理不良事件再次發(fā)生。

2.2 找出主要原因 (1)護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室查對制度，在執(zhí)行手術(shù)清點過程中不夠嚴(yán)謹(jǐn)。(2)對手術(shù)清點制度的認(rèn)識還不夠深刻，責(zé)任心不強(qiáng)，過度相信主觀經(jīng)驗。(3)護(hù)士與醫(yī)生的溝通不到位，有向深部填塞紗布時未提醒醫(yī)生，術(shù)畢未及時提醒及監(jiān)督醫(yī)生取出。(4)護(hù)士人力資源配比不足，長期處于高度緊張的工作狀態(tài)中，導(dǎo)致心理壓力過大。(5)護(hù)士長在薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位，平時警示教育不夠。(6)手術(shù)安全意識欠缺，思想不夠重視。見圖1。

圖1 擴(kuò)理不良事件原因魚骨圖示

2.3 確認(rèn)根本原因 科室查對制度落實不到位，責(zé)任心不強(qiáng);科室安全防范教育培訓(xùn)力度不夠，尤其是低年資護(hù)士的培訓(xùn);執(zhí)行手術(shù)清點過程中不夠嚴(yán)謹(jǐn)，與醫(yī)生溝通不到位，未及時提醒及監(jiān)督醫(yī)生取出;未做到彈性排班，人員配比不合理;護(hù)士長督導(dǎo)不到位，平時教育不夠重視。

2.4 制定改進(jìn)措施 (1)認(rèn)真組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行手術(shù)清點查對制度的重要性。預(yù)防手術(shù)用物丟失、不完整，手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、完全關(guān)閉后、皮膚縫合后，巡回護(hù)士與器械護(hù)士共同清點器械、紗布、紗墊、縫針等數(shù)目完全相符并檢查其完整性，任何人不可隨意更改物品清點內(nèi)容，術(shù)中添加任何物品均由巡回護(hù)士親自遞交，并及時記錄［3］。(2)定期組織對年輕、新護(hù)士的核心制度培訓(xùn)，尤其是強(qiáng)調(diào)手術(shù)風(fēng)險防范意識，對科室工作薄弱點進(jìn)行督導(dǎo)落實;培養(yǎng)護(hù)士慎獨精神，自覺履行核心制度，護(hù)理人員不能因為工作繁忙而忽略查對環(huán)節(jié)。(3)修訂和完善清點制度、交接班制度。(4)合理排班，做到新老搭配，繁忙時及時增加人員。(5)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，每月定時召開護(hù)理安全分析會，對工作中存在的問題進(jìn)行分析討論，做出整改措施，全員參與不良事件預(yù)防，達(dá)到安全警示作用，降低手術(shù)風(fēng)險。(6)建立無懲罰性護(hù)理不良事件報告制度，改善護(hù)士對護(hù)理不良事件的認(rèn)知及上報態(tài)度，利于預(yù)防和避免嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。

3 體會

此事件雖然未對患者造成不良后果，但是通過魚骨圖分析法，找到所存在的問題及漏洞，同時也讓護(hù)理人員認(rèn)識到護(hù)理不良事件發(fā)生的嚴(yán)重性，及時采取解決問題的措施，避免不良事件再次發(fā)生。消除護(hù)理中不安全因素是避免護(hù)理不良事件發(fā)生、保證護(hù)理安全的前提［4］。因此運用魚骨圖對護(hù)理不良事件形成的多種因素進(jìn)行科學(xué)分析、整改，使護(hù)理人員能夠全面廣泛的認(rèn)識到查對失誤的過程和原因，不斷完善和改進(jìn)工作流程，保證手術(shù)室護(hù)理工作的質(zhì)量，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率，提高手術(shù)治療效果及安全。

［1］田野.神奇的醫(yī)院管理工具——魚骨圖［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2004，10 (2):26－27.

［2］喬艷，紀(jì)成蓮.根本原因分析法在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用［J］.護(hù)理管理雜志.2010，10 (10):747－748.

［3］王曉娟，馬慧羅，孔祥越.手術(shù)室護(hù)理不良事件原因分析及對策［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13 (16):42.

［4］邱愛青.手術(shù)室不良事件發(fā)生原因及應(yīng)對措施［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2013，20 (1):71－72.