李鈺,王敏,楊會生
(1.中國船舶重工武漢672 醫(yī)院腫瘤科,湖北 武漢 430079;2.湖北中醫(yī)藥大學)
患者,男,74 歲,因“發(fā)現(xiàn)肺癌半月余”于2014年9 月11 日入院。患者于2014年1 月無明顯誘因反復出現(xiàn)左上腹隱痛、消瘦,在當?shù)蒯t(yī)院行胃腸鏡檢查未見明顯病灶,遂前往江蘇省某三甲醫(yī)院就診,查CA199:164.70 U/ml,CA50:33.50 KU/L,CEA:3.80 ng/ml,CA153:18.31 U/ml,AFP:3.83 ng/ml。進一步行腹部增強CT檢查仍未發(fā)現(xiàn)明顯病灶,未行胸部檢查。之后先后在多家三甲醫(yī)院行胃鏡及腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)有食管炎、慢性非萎縮性胃炎及結(jié)腸多發(fā)性息肉,故一直按普通胃腸炎處理,但上述癥狀未緩解。2014年8 月22 日因疼痛加重,轉(zhuǎn)至上海市某三甲醫(yī)院行PET-CT 示:“雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)部分伴氟脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,F(xiàn)DG)攝取增高,考慮慢性感染性病變可能,建議行纖支鏡或穿刺檢查除外惡變?!彼煊?014年9 月5 日在江蘇省人民醫(yī)院行肺穿刺活檢,免疫組織化學結(jié)果顯示:“右肺黏液型腺癌,組織來源傾向肺部原發(fā)”,診斷為“肺癌”?;颊呔芙^化療,為求中西醫(yī)結(jié)合治療故來我院就診,我院復查胸部CT 片示:“(1)雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié),考慮轉(zhuǎn)移性病變;(2)雙下肺條索影;(3)未見胸水及縱隔淋巴結(jié)腫大”,見圖1。
該患者從出現(xiàn)癥狀到最后確診,前后8個月之久,期間也曾前往多家三甲醫(yī)院就診,卻一再誤診,不得不引起臨床工作者的反思。筆者認為,其主要原因歸結(jié)于長期以來對CA199 的臨床意義已形成思維定勢,以及對患者首發(fā)癥狀缺乏全面細致的思考而導致。
(1)CA199 臨床意義:糖類抗原199 (carbohydrate antigen 199,CA199)是一種糖蛋白,屬于唾液酸化Lewis 血型抗原。正常人唾液腺、前列腺、胰腺、乳腺、胃、膽管、膽囊、支氣管的上皮細胞存在微量CA199。胰腺癌、肝膽和胃腸道疾病時血中CA199 的水平可明顯升高[1]。
圖1 該例患者復查的胸部CT 片
(2)CA199 在肺癌診斷中的意義:隨著臨床醫(yī)學的不斷發(fā)展與探索,越來越多的相關研究證明了CA199 的臨床意義已不僅僅局限于消化系統(tǒng)腫瘤的輔助診斷。張力[2]在一項國家科技攻關項目中,通過收集223例患者的血清標本,采用放射免疫法檢測得出結(jié)論:CA199 在肺腺癌組、不能分型肺癌組和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌組明顯高于正常值,差異有統(tǒng)計學意義[2]。李?。?]的研究結(jié)論亦顯示:CA199 單獨檢測肺癌的靈敏度為80.70%,特異度為89.38%,診斷效率86.47%。
(3)CA199 在肺癌患者血清中升高的原因:目前尚無明確定論,筆者認為,可能為肺癌組織自行合成和分泌腫瘤相關抗原,以及肺癌患者糖類轉(zhuǎn)化酶被激活而引起細胞表面糖類變化導致。
(4)該患者為何出現(xiàn)以上腹隱痛為首發(fā)癥狀?首先,當腫瘤病灶在肺下葉時,易侵犯膈胸膜,故而出現(xiàn)以腹痛為首發(fā)癥狀,臨床上有的患者甚至可能出現(xiàn)腹瀉等明顯胃腸道反應,胸膜反應在臨床中其實并不少見。此外,患者胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有食管炎、慢性非萎縮性胃炎,也同樣會有上腹隱痛的癥狀出現(xiàn)。正是這些癥狀在一定程度上局限和誤導了臨床工作者的判斷。
通過對此例的分析,我們在臨床工作中,應吸取經(jīng)驗教訓,拓寬眼界,全面思考,同時持續(xù)關注各項最新研究進展,改變傳統(tǒng)的思維方式,不斷積累臨床經(jīng)驗,以適應不斷更新的臨床工作,盡可能避免臨床的誤診發(fā)生。
[1]萬學紅,盧雪峰.診斷學[M]8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:445-446.
[2]張力.腫瘤標記物在肺部惡性腫瘤診斷中的意義[J].中國癌癥雜志,2001,11 (6):510-512.
[3]李健.聯(lián)合檢測血清CEA、CA153、CA125、CA199 在肺癌早期診斷中的價值[J].廣州醫(yī)藥,2008,39 (3):22-25.