李鈺，王敏，楊會(huì)生

(1.中國(guó)船舶重工武漢672 醫(yī)院腫瘤科，湖北 武漢 430079;2.湖北中醫(yī)藥大學(xué))

患者，男，74 歲，因“發(fā)現(xiàn)肺癌半月余”于2014年9 月11 日入院?；颊哂?014年1 月無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)左上腹隱痛、消瘦，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃腸鏡檢查未見(jiàn)明顯病灶，遂前往江蘇省某三甲醫(yī)院就診，查CA199:164.70 U/ml，CA50:33.50 KU/L，CEA:3.80 ng/ml，CA153:18.31 U/ml，AFP:3.83 ng/ml。進(jìn)一步行腹部增強(qiáng)CT檢查仍未發(fā)現(xiàn)明顯病灶，未行胸部檢查。之后先后在多家三甲醫(yī)院行胃鏡及腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)有食管炎、慢性非萎縮性胃炎及結(jié)腸多發(fā)性息肉，故一直按普通胃腸炎處理，但上述癥狀未緩解。2014年8 月22 日因疼痛加重，轉(zhuǎn)至上海市某三甲醫(yī)院行PET-CT 示:“雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)部分伴氟脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG)攝取增高，考慮慢性感染性病變可能，建議行纖支鏡或穿刺檢查除外惡變?！彼煊?014年9 月5 日在江蘇省人民醫(yī)院行肺穿刺活檢，免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示:“右肺黏液型腺癌，組織來(lái)源傾向肺部原發(fā)”，診斷為“肺癌”?；颊呔芙^化療，為求中西醫(yī)結(jié)合治療故來(lái)我院就診，我院復(fù)查胸部CT 片示:“(1)雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移性病變;(2)雙下肺條索影;(3)未見(jiàn)胸水及縱隔淋巴結(jié)腫大”，見(jiàn)圖1。

討論

該患者從出現(xiàn)癥狀到最后確診，前后8個(gè)月之久，期間也曾前往多家三甲醫(yī)院就診，卻一再誤診，不得不引起臨床工作者的反思。筆者認(rèn)為，其主要原因歸結(jié)于長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)CA199 的臨床意義已形成思維定勢(shì)，以及對(duì)患者首發(fā)癥狀缺乏全面細(xì)致的思考而導(dǎo)致。

(1)CA199 臨床意義:糖類抗原199 (carbohydrate antigen 199，CA199)是一種糖蛋白，屬于唾液酸化Lewis 血型抗原。正常人唾液腺、前列腺、胰腺、乳腺、胃、膽管、膽囊、支氣管的上皮細(xì)胞存在微量CA199。胰腺癌、肝膽和胃腸道疾病時(shí)血中CA199 的水平可明顯升高［1］。

圖1 該例患者復(fù)查的胸部CT 片

(2)CA199 在肺癌診斷中的意義:隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與探索，越來(lái)越多的相關(guān)研究證明了CA199 的臨床意義已不僅僅局限于消化系統(tǒng)腫瘤的輔助診斷。張力［2］在一項(xiàng)國(guó)家科技攻關(guān)項(xiàng)目中，通過(guò)收集223例患者的血清標(biāo)本，采用放射免疫法檢測(cè)得出結(jié)論:CA199 在肺腺癌組、不能分型肺癌組和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌組明顯高于正常值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［2］。李?。?］的研究結(jié)論亦顯示:CA199 單獨(dú)檢測(cè)肺癌的靈敏度為80.70%，特異度為89.38%，診斷效率86.47%。

(3)CA199 在肺癌患者血清中升高的原因:目前尚無(wú)明確定論，筆者認(rèn)為，可能為肺癌組織自行合成和分泌腫瘤相關(guān)抗原，以及肺癌患者糖類轉(zhuǎn)化酶被激活而引起細(xì)胞表面糖類變化導(dǎo)致。

(4)該患者為何出現(xiàn)以上腹隱痛為首發(fā)癥狀?首先，當(dāng)腫瘤病灶在肺下葉時(shí)，易侵犯膈胸膜，故而出現(xiàn)以腹痛為首發(fā)癥狀，臨床上有的患者甚至可能出現(xiàn)腹瀉等明顯胃腸道反應(yīng)，胸膜反應(yīng)在臨床中其實(shí)并不少見(jiàn)。此外，患者胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有食管炎、慢性非萎縮性胃炎，也同樣會(huì)有上腹隱痛的癥狀出現(xiàn)。正是這些癥狀在一定程度上局限和誤導(dǎo)了臨床工作者的判斷。

通過(guò)對(duì)此例的分析，我們?cè)谂R床工作中，應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，拓寬眼界，全面思考，同時(shí)持續(xù)關(guān)注各項(xiàng)最新研究進(jìn)展，改變傳統(tǒng)的思維方式，不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，以適應(yīng)不斷更新的臨床工作，盡可能避免臨床的誤診發(fā)生。

［1］萬(wàn)學(xué)紅，盧雪峰.診斷學(xué)［M］8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:445－446.

［2］張力.腫瘤標(biāo)記物在肺部惡性腫瘤診斷中的意義［J］.中國(guó)癌癥雜志，2001，11 (6):510－512.

［3］李健.聯(lián)合檢測(cè)血清CEA、CA153、CA125、CA199 在肺癌早期診斷中的價(jià)值［J］.廣州醫(yī)藥，2008，39 (3):22－25.