■ 張文娟

（作者為中國人民大學(xué)社會與人口學(xué)院老年學(xué)研究所副教授）

●現(xiàn)在很多人認(rèn)為依靠商業(yè)保險養(yǎng)老不靠譜，尚未將其作為養(yǎng)老保障方式。

●過去針對三無老人有專門贍養(yǎng)制度，但是現(xiàn)在失獨老人、低保老人也被納入救助對象，在既有五保戶和三無老人撫養(yǎng)政策之外的人群還可以延伸嗎？

●對社區(qū)失能老人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人對社會組織和機(jī)構(gòu)提供的照護(hù)服務(wù)信任度較低。受儒家文化影響，老年人不愿意接受陌生人私密照顧，而偏愛家庭成員提供的非正式照顧。

“長期照護(hù)”一詞來源于臺灣和香港，在中國大陸人們更習(xí)慣稱之為“長期照料”，而在公共衛(wèi)生領(lǐng)域則更多地將對失能者的服務(wù)支持稱之為“長期護(hù)理”，其實上述概念均源自英文中同一個詞匯——LTC（Long－Term Care）。雖然對于“長期照護(hù)”的具體含義存在多種界定，但是不管各方如何界定，在以下方面均達(dá)成一致：即長期照護(hù)應(yīng)包含兩方面內(nèi)容——醫(yī)療護(hù)理和個人照顧；需要日常生活活動幫助的人所需的一系列服務(wù)，是社會照護(hù)和醫(yī)療照顧的結(jié)合、正式支持和非正式支持相結(jié)合的一種公共服務(wù)。

長期照護(hù)存在多種形式，世界各國根據(jù)社會、經(jīng)濟(jì)和文化背景不同采取不同制度模式。比如按實施主體不同，長期照護(hù)保險分為社會保險制和商業(yè)保險制兩大類。前者由政府強(qiáng)制實施，以德國為典型代表。后者由商業(yè)保險公司自愿開辦，以美國為代表。按照籌資模式分為四種。第一種為基本安全網(wǎng)模式，該模式下國家干預(yù)最小化，照護(hù)服務(wù)僅提供給低收入人群，服務(wù)費用來自稅收和個人自付，這一模式可以有效控制財政支出，代表國家有澳大利亞、英格蘭、愛爾蘭和新西蘭等。第二種為普遍性籌資模式，開支由國家稅收負(fù)擔(dān)，因而易加重國家財政負(fù)擔(dān)，典型的國家如丹麥和瑞典。第三種是社會保險籌資，通過保費籌集資金，無工資收入者，由政府代繳，代表國家有日本、德國、荷蘭和盧森堡，該模式量入為出，不依賴個人貢獻(xiàn)，往往忽略非正式照護(hù)的角色。第四種是累進(jìn)制普遍性籌資，該模式由國家稅收支持，采用收入核查的方式控制支出，代表國家是奧地利、比利時和法國，對使用者的扶助水平隨其收入水平下降而提高。

參照國外經(jīng)驗和中國實踐，未來中國如果要建立長期照護(hù)制度，應(yīng)該采取何種制度模式？在制度設(shè)計過程中，有些具體問題要根據(jù)中國國情來考慮。

第一，商業(yè)保險還是社會保險?，F(xiàn)在很多人認(rèn)為依靠商業(yè)保險養(yǎng)老并不靠譜，尚未將其作為養(yǎng)老保障方式，社會大眾普遍選擇的養(yǎng)老方式是儲蓄、投資，采取買房子、炒股票、買基金等更加激進(jìn)的方式獲取收益，因此真正參與購買保險人群比例極低。低參保率產(chǎn)生逆淘汰，參保者往往是將來極有可能出現(xiàn)賠付事件的高風(fēng)險人群，賠付率高，必然導(dǎo)致保險公司提高保費，而繳費率提高，購買保險的人會進(jìn)一步減少。在這種情況下依靠商業(yè)保險解決長期照護(hù)資金籌集問題只能是錦上添花。社會保險方式是否可行呢？2012年我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋率為52.8%，居民醫(yī)保覆蓋率為66.7%，農(nóng)村居民達(dá)到127%，后者的不合理應(yīng)該是因為存在重復(fù)和冒領(lǐng)導(dǎo)致。在這種醫(yī)保覆蓋率的水平下，如果把長期護(hù)理保險跟醫(yī)保捆綁在一起，不僅繳費率不會太高，甚至?xí)︶t(yī)保項目的拓展產(chǎn)生消極作用。而且自2001年之后，醫(yī)療保險基金的結(jié)余率一直持續(xù)下降，2011年在20%左右，隨著人口老齡化加劇，人口預(yù)期壽命延長，結(jié)余率毫無疑問還會繼續(xù)下降。如果GDP增長率比較樂觀的保持在7.5%左右，在醫(yī)療費用增長率不變的情況下，那么預(yù)測到2025年醫(yī)療費用總額占GDP比重大概在4%～6%左右，2035年將達(dá)到18%～27%，如果GDP增長速度出現(xiàn)下滑，這一比例還會大幅上升。在這個基礎(chǔ)上，醫(yī)療保險基金能否支撐長期照護(hù)的開支，需要反復(fù)斟酌。

第二，普惠制還是救助制。傳統(tǒng)救助制對象是五保戶和三無老人，過去針對三無老人有專門贍養(yǎng)制度，但是現(xiàn)在失獨老人、低保老人也被納入救助對象，在既有五保戶和三無老人撫養(yǎng)政策之外的人群還可以延伸嗎？延伸到什么程度？普惠制下政府財政能夠負(fù)擔(dān)嗎？財政和個人在養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險之外還能夠承受嗎？這些問題都需要考慮。關(guān)于醫(yī)療護(hù)理，更要對框架體系進(jìn)行重新考量，如果在最基本的疾病護(hù)理問題不能解決的情況下，為日常照料服務(wù)提供支持，是不是漠視了人們最為迫切的生存需求？如果對日常照料服務(wù)提供支持，可能會出現(xiàn)像韓國那樣制度覆蓋率較低的情形，項目的使用情況也不太好。此外，如果實施長期照護(hù)制度，失能老人如何認(rèn)定和規(guī)模測算也是關(guān)鍵問題。目前關(guān)于老年人長期照護(hù)需求的評估并沒有大家一致認(rèn)可的操作性標(biāo)準(zhǔn)。實踐者和學(xué)術(shù)界目前對于失能老年人的界定并沒有達(dá)成共識，大量統(tǒng)計數(shù)據(jù)使用的口徑并不一致，得出的結(jié)論有3%、4%、7%甚至有20%，差別很大。因此，對老年人的健康進(jìn)行評估，估算長期照護(hù)制度實施的籌資規(guī)模和未來的負(fù)擔(dān)需進(jìn)一步探索。

第三，是現(xiàn)金發(fā)放還是實物供給亦或兩者皆有。現(xiàn)在已經(jīng)有養(yǎng)老助殘服務(wù)券的形式，但是對北京市的使用情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%的養(yǎng)老助殘服務(wù)券資金都流向了老年餐桌，而用于購買照護(hù)服務(wù)，或者家政服務(wù)的資金微乎其微。絕大多數(shù)老年人不接受購買外來服務(wù)的消費方式，他們寧愿活在臟亂的居家環(huán)境中，也不會拿錢去購買家政服務(wù)。另外，對社區(qū)失能老人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人對社會組織和機(jī)構(gòu)提供的照護(hù)服務(wù)信任度比較低。受儒家文化影響，老年人不愿意接受陌生人的私密照顧，而更加偏愛家庭成員提供的非正式照顧。如果我國引進(jìn)照護(hù)制度，是不是從另外一方面承認(rèn)政府扮演了對老年人的照護(hù)角色？而政府是否愿意承擔(dān)這種照料責(zé)任？社會組織和機(jī)構(gòu)能不能承擔(dān)照料者的角色？老年人能不能接受這種方式？都需要進(jìn)一步考量。