高建清，莊素新，劉彩龍，吳李闖，林垂聰

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，浙江 溫州 325000；2.浙江省溫州市手足外科醫(yī)院普外科，浙江 溫州 325000）

·論著·

塞來昔布對膝關(guān)節(jié)鏡下外科治療患者疼痛的影響

高建清1，莊素新2，劉彩龍1，吳李闖1，林垂聰1

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，浙江 溫州 325000；2.浙江省溫州市手足外科醫(yī)院普外科，浙江 溫州 325000）

目的探討塞來昔布對膝關(guān)節(jié)鏡下外科治療患者疼痛的影響。方法選取2013年6月-2014年12月該院收治的42例行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者為研究對象，并隨機(jī)分為塞來昔布組和安慰劑組，兩組各21例。塞來昔布組在入院后第2天開始口服塞來昔布膠囊（200m g，2次/d，持續(xù)3 d），安慰劑組服用在外形上與塞來昔布膠囊完全一致的安慰劑。比較兩組服藥前后靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的視覺模擬評分法（V AS）評分以及兩側(cè)的痛閾、耐痛閾，并采用P ea rso n相關(guān)性分析塞來昔布組各指標(biāo)服藥前后的變化差值之間的相關(guān)性。結(jié)果與本組服藥前以及安慰劑組服藥后相比，塞來昔布組服藥后靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下V AS評分均明顯降低（P＜0.05），兩側(cè)的痛閾顯著升高，耐痛閾差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而安慰劑組服藥前后的靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下V AS評分以及兩側(cè)的痛閾、耐痛閾比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。塞來昔布組中靜息V AS評分變化差值與運(yùn)動(dòng)V AS評分成顯著正相關(guān)（P＜0.05），靜息、運(yùn)動(dòng)V AS評分均與兩側(cè)痛閾的變化差值呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05），健側(cè)痛閾變化差值與患側(cè)痛閾變化差值呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），而健側(cè)、患側(cè)耐痛閾變化差值均與其他指標(biāo)無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。結(jié)論對于行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者而言，術(shù)前口服塞來昔布可顯著降低患者的疼痛程度，提高痛閾水平，發(fā)揮其預(yù)防性鎮(zhèn)痛的效果，且服藥前后疼痛程度的改變與痛閾的變化可能有關(guān)。

關(guān)節(jié)鏡；塞來昔布；鎮(zhèn)痛藥；痛閾；膝關(guān)節(jié)

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前治療膝關(guān)節(jié)周圍外傷的主要方法之一［1-2］，療效可靠，而術(shù)后疼痛將直接影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)狀況，若控制不好不僅會(huì)增加患者的痛苦，影響術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛方法一直是臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。為了達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，近年來預(yù)防性鎮(zhèn)痛這個(gè)鎮(zhèn)痛理念越來越被臨床所重視，其指在疼痛發(fā)生前即采取措施防止傷害性沖動(dòng)到達(dá)神經(jīng)中樞，以此達(dá)到預(yù)防術(shù)后疼痛的作用［3］。非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiin f lammatory drugs，N SA I D s）是臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物之一，其通過對環(huán)氧化酶（cycloo x ygenase，C O X）的抑制來減少前列腺素（prostaglandin，P G）的合成，達(dá)到抗炎和鎮(zhèn)痛作用。塞來昔布是高選擇性C O X-2抑制劑，其在發(fā)揮最大的抗炎鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)還能減少不良反應(yīng)，避免抑制C O X-1帶來的胃腸道不適、血小板聚集功能降低等并發(fā)癥。本研究旨在探討塞來昔布對行膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)前患者疼痛的影響，為臨床預(yù)防性鎮(zhèn)痛提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月-2014年12月本院收治的42例行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者為研究對象。其中，男11例，女31例，年齡18～64歲，平均（29.7±12.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前3個(gè)月內(nèi)有膝關(guān)節(jié)外傷史，患側(cè)有不同程度的疼痛感，健側(cè)無疼痛癥狀；②術(shù)前均行X線片、CT或M R I檢查，確診存在半月板、韌帶及軟骨等的損傷，符合膝關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)指征；③術(shù)前2周未服用過N SA I D S及阿片類藥物；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（A merican S ociety o f A nesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑤年齡18～65歲；⑥臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并焦慮、抑郁、睡眠障礙者，焦慮自評量表（sel f-rating an x iety scale，SAS）［4］評分＞50分、抑郁自評量表（sel f-rating depression scale，S D S）評分［5］＞53分或匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷（pitts b urgh sleep quality inde x，P S Q I）總分［6］＞7分；②合并腰椎間盤突出、糖尿病、下肢有嚴(yán)重的皮膚病等；③合并有嚴(yán)重的心、肺、肝和腎等臟器疾病。所有患者均自愿參加本研究，已簽署知情同意書，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

采用簡單隨機(jī)抽樣方法將全部患者隨機(jī)分為塞來昔布組和安慰劑組，兩組各21例，記錄全部患者的性別、年齡、體重指數(shù)（b ody mass inde x，B MI）、受傷至手術(shù)時(shí)間、損傷類型等基線資料。兩組的各基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

塞來昔布組在入院后第2天開始口服塞來昔布膠囊（西樂葆，國藥準(zhǔn)字J20120063，輝瑞制藥有限公司）200mg，2次/d，持續(xù)3 d，安慰劑組服用在外形上與塞來昔布膠囊完全一致的安慰劑，其服用方案與塞來昔布組相同，兩組患者及其臨床醫(yī)生均對服用的藥物并不知情。

1.3 檢測指標(biāo)

①所有患者分別在服藥前1晚（入院當(dāng)晚）、服藥后第3天（入院后第5天）晚上先采用視覺模擬評分法（v isual analogue scale，V AS）評定患肢在靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)（平地行走30步，必要時(shí)可借助拐杖等工具行走）下的疼痛程度，V AS卡片上有一條橫線，一端為10，表示難以忍受的劇痛，另一端為0，表示沒有疼痛感，讓患者根據(jù)自身的真實(shí)感受在該卡片的橫線上標(biāo)記，以此表示疼痛程度；②采用EP601C型痛閾測試儀（北京藍(lán)格科技有限公司）測量全部患者服藥前后患側(cè)與健側(cè)的痛閾和耐痛閾值，先測健側(cè)，后測患側(cè)，選取足內(nèi)踝尖上10 cm、脛骨內(nèi)側(cè)緣后方這個(gè)位置進(jìn)行測量，當(dāng)患者感到輕微疼痛時(shí)即記錄此時(shí)的電流，作為痛閾，當(dāng)患者感到難以忍受的疼痛時(shí)立即停止測量儀，并記錄此時(shí)的電流，作為耐痛閾值，若其超過5m A，則均記為5m A。所有操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，測量前先進(jìn)行3～5次的訓(xùn)練，待患者熟悉后再正式測試3次，每次間隔1min以上，取3次測試結(jié)果的平均值作為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用S P SS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用χ2檢驗(yàn)。定量資料若呈正態(tài)分布，則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)，兩者之間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析，否則采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組服藥前后靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VA S評分比較

結(jié)果表明，兩組服藥前的靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下V AS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。安慰劑組服藥后的靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下V AS評分較本組服藥前無明顯降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而塞來昔布組的靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下V AS評分均明顯低于本組服藥前以及安慰劑組服藥后的水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組服藥前后靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VA S評分比較（分±s）

表2 兩組服藥前后靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VA S評分比較（分±s）

組別靜息V AS評分運(yùn)動(dòng)V AS評分服藥前服藥后t值服藥前服藥后t值P值塞來昔布組（n=21）1.38±0.81 0.85±0.63 2.37 0.023 4.42±1.39 3.53±1.05 2.34 0.024安慰劑組（n=21）1.32±0.83 1.28±0.72 0.17 0.868 4.34±1.26 4.25±1.18 0.24 0.812 t值0.24 2.06 0.20 2.09 P值0.814 0.046 0.846 0.043 P值

2.2 兩組服藥前后健側(cè)及患側(cè)的痛閾比較

結(jié)果表明，兩組服藥前健側(cè)及患側(cè)的痛閾比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。安慰劑組服藥后健側(cè)及患側(cè)的痛閾較本組服藥前無明顯升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而塞來昔布組健側(cè)及患側(cè)的痛閾均明顯高于本組服藥前以及安慰劑組服藥后的水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組服藥前后健側(cè)及患側(cè)的痛閾比較（m A，x± s）

表3 兩組服藥前后健側(cè)及患側(cè)的痛閾比較（m A，x± s）

組別健側(cè)痛閾患側(cè)痛閾服藥前服藥后t值服藥前服藥后t值P值塞來昔布組（n=21）1.42±0.54 1.86±0.54 2.64 0.012 1.30±0.49 1.73±0.56 2.65 0.012安慰劑組（n=21）1.48±0.57 1.52±0.53 0.24 0.815 1.34±0.51 1.37±0.50 0.19 0.848 t值0.35 2.06 0.26 2.20 P值0.728 0.046 0.797 0.034 P值

2.3 兩組服藥前后健側(cè)及患側(cè)的耐痛閾比較

結(jié)果表明，兩組服藥前健側(cè)及患側(cè)的耐痛閾比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組服藥后健側(cè)及患側(cè)的耐痛閾較本組服藥前均無明顯升高（P＞0.05），且兩組服藥后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

2.4 塞來昔布組中各檢查指標(biāo)服藥前后變化差值的P ear so n相關(guān)性分析結(jié)果

結(jié)果表明，塞來昔布組中，靜息V AS評分變化差值與運(yùn)動(dòng)V AS評分成明顯正相關(guān)（P＜0.05），與健側(cè)痛閾及患側(cè)痛閾的變化差值呈明顯負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；運(yùn)動(dòng)V AS評分與健側(cè)痛閾及患側(cè)痛閾的變化差值呈明顯負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；健側(cè)痛閾變化差值與患側(cè)痛閾變化差值呈明顯正相關(guān)（P＜0.05），而健側(cè)、患側(cè)耐痛閾變化差值均與其他指標(biāo)無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。詳見表5。

表4 兩組服藥前后健側(cè)及患側(cè)的耐痛閾比較（m A±s）

表4 兩組服藥前后健側(cè)及患側(cè)的耐痛閾比較（m A±s）

組別健側(cè)耐痛閾患側(cè)耐痛閾服藥前服藥后t值服藥前服藥后t值P值塞來昔布組（n=21）3.31±0.62 3.58±0.65 1.38 0.176 3.02±0.63 3.18±0.65 0.81 0.423安慰劑組（n=21）3.35±0.65 3.38±0.64 0.15 0.881 3.07±0.66 3.10±0.62 0.15 0.880 t值0.20 1.01 0.25 0.41 P值0.839 0.321 0.803 0.685 P值

表5 塞來昔布組中各檢查指標(biāo)服藥前后變化差值的r值

3 討論

外科手術(shù)后的疼痛一直困擾著患者及醫(yī)生，其可導(dǎo)致局部組織的痙攣，直接影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低患者的治療滿意度和生活質(zhì)量。對此，臨床醫(yī)生經(jīng)過長期摸索和嘗試后提出了“超前鎮(zhèn)痛”這個(gè)概念，旨在通過術(shù)前用藥來減少術(shù)中和術(shù)后傷害性刺激的傳入，從而降低術(shù)后的疼痛程度及對止痛藥的需求量，但其有效性不夠理想，忽略了術(shù)后因素對外周、中樞神經(jīng)敏感性的影響。近年來，預(yù)防性鎮(zhèn)痛的觀念越來越受到臨床重視，其更加強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期的疼痛管理，尤其是術(shù)前口服N AS I D s、阿片類藥物等止痛藥來改善術(shù)后疼痛狀況［7］。為了更好地評價(jià)其對術(shù)前疼痛的影響，以此評估預(yù)防性鎮(zhèn)痛的效果，本研究將42例擬行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的膝關(guān)節(jié)外傷患者隨機(jī)分為兩組，一組服用塞來昔布3 d，另一組服用與塞來昔布膠囊的外形完全一致的安慰劑。

本研究采用V AS評分和痛閾測定儀評價(jià)患者服藥前后的疼痛變化，既往多個(gè)研究結(jié)果表明個(gè)人的痛閾及耐痛閾受性別、年齡、睡眠不足和負(fù)面情緒等的影響，故為了更好地比較藥物對疼痛的影響，本研究選取的患者均未合并焦慮、抑郁、睡眠障礙，且兩組的性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。痛閾和耐痛閾一直是臨床研究的熱點(diǎn)，對于術(shù)前痛閾、耐痛閾與術(shù)后的疼痛水平的相關(guān)性，既往的研究結(jié)果不一致，這可能是由于測量方法、手術(shù)方式和個(gè)體等的差異導(dǎo)致。G R A N O T等［8］研究表明行剖腹產(chǎn)的孕婦術(shù)前的熱痛閾不能預(yù)測術(shù)后靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的V AS評分，沒有明顯的相關(guān)性。AAS V A N G等［9］觀察了165例行單側(cè)腹股溝疝氣手術(shù)患者后，發(fā)現(xiàn)術(shù)前電痛閾、電耐痛閾與術(shù)后1周內(nèi)的疼痛無關(guān)，這可能是由于術(shù)后的疼痛主要來源于術(shù)中神經(jīng)的受損，這種神經(jīng)源性疼痛可干擾術(shù)前痛閾、耐痛閾及對術(shù)后疼痛的預(yù)測效果［10］。然而，多數(shù)研究均證實(shí)術(shù)前痛閾、耐痛閾與術(shù)后的疼痛相關(guān)，可預(yù)測術(shù)后疼痛狀況。P A N等［11］研究結(jié)果表明行剖腹產(chǎn)的孕婦術(shù)前背部的熱痛閾與術(shù)后的誘發(fā)痛顯著相關(guān)，可預(yù)測術(shù)后從仰臥位轉(zhuǎn)為坐位或立位引起的疼痛狀況。N I E L S EN等［12］同樣觀察了擇期行剖腹產(chǎn)的孕婦，發(fā)現(xiàn)孕婦術(shù)前的電痛閾越高，術(shù)后靜息與運(yùn)動(dòng)V AS評分越低，呈明顯負(fù)相關(guān)。近期有研究［13］報(bào)道對于因膝關(guān)節(jié)疼痛而行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者而言，術(shù)前疼痛程度與術(shù)后靜息、運(yùn)動(dòng)疼痛明顯相關(guān)，是一個(gè)良好的預(yù)測因子。

本研究的測試結(jié)果表明服藥前兩組患者患側(cè)靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下V AS評分以及兩側(cè)的痛閾、耐痛閾比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。服藥后，安慰劑組的疼痛狀況無明顯改善，而塞來昔布組患者患側(cè)的靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下V AS評分均明顯降低（P＜0.05），兩側(cè)的痛閾均明顯升高（P＜0.05）。雖然兩側(cè)的耐痛閾沒有改善，但也足以證實(shí)塞來昔布術(shù)前鎮(zhèn)痛效果非常顯著。圍術(shù)期的疼痛與炎性物質(zhì)的釋放有關(guān)，其中P G是關(guān)鍵物質(zhì)之一，在出現(xiàn)創(chuàng)傷、刺激等特殊情況下，體內(nèi)的細(xì)胞可通過磷脂酶A2將細(xì)胞膜中的磷脂轉(zhuǎn)化為花生四烯酸，其在C O X的作用下轉(zhuǎn)化為前列腺素G2，再經(jīng)相應(yīng)的酶轉(zhuǎn)化為前列素D2、前列素E2和前列素F2等等，這些炎癥因子可致敏外周疼痛的感受器，從而提高了中樞對疼痛的敏感性，促進(jìn)了疼痛的發(fā)生，傳統(tǒng)的N SA I D s就是通過非特異性地抑制C O X的產(chǎn)生來達(dá)到抗炎止痛目的，但其能通過抑制C O X-1導(dǎo)致胃部參與正常細(xì)胞活動(dòng)所需要的P G合成減少，降低血小板聚集功能，出現(xiàn)胃黏膜潰瘍、出血等并發(fā)癥，影響了其在圍手術(shù)期的應(yīng)用。塞來昔布是美國食品藥品管理局首個(gè)批準(zhǔn)的高選擇性C O X-2抑制劑，與傳統(tǒng)的N SA I D s不同，其特異性地抑制C O X-2，不僅可最大地發(fā)揮其消炎鎮(zhèn)痛作用，降低了關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥因子的濃度，阻止了傷害性刺激的傳入，降低了神經(jīng)敏感性，減弱了疼痛的程度，還能大大減少因阻斷C O X-1導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，目前尚未發(fā)現(xiàn)其能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，故其應(yīng)用范圍更廣。以往的多個(gè)研究［14-15］證實(shí)圍術(shù)期應(yīng)用塞來昔布可顯著緩解患者圍術(shù)期的疼痛，安全可靠，療效顯著。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)塞來昔布組中患者服藥前后靜息V AS評分、運(yùn)動(dòng)V AS評分、健側(cè)痛閾和患側(cè)痛閾四者的變化差值密切相關(guān)，均與健側(cè)、患側(cè)耐痛閾變化差值無關(guān)，這提示可能痛閾和耐痛閾兩者的具體機(jī)制有所差異，不一定都能很好地預(yù)測圍術(shù)期的疼痛程度，由于本研究納入的患者例數(shù)較少，且為單中心研究，其更可信的結(jié)果及具體機(jī)制有待大樣本、多中心的前瞻性研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，對行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者而言，術(shù)前口服塞來昔布可顯著降低患者的疼痛程度，提高痛閾水平，發(fā)揮其預(yù)防性鎮(zhèn)痛的效果，且服藥前后疼痛程度的改變與痛閾的變化可能有關(guān)。

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（曾文軍編輯）

Impact of Celecoxib on pain in patients undergoing knee arthroscopic surgery

Jian-qing GAO1，Su-xin ZHUANG2，Cai-long LIU1，Li-chuang WU1，Chui-cong LIN1

（1.Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，Zhejiang 325000，P.R.China；2.Department of General Surgery，Wenzhou Hand and Foot Surgery Hospital，Wenzhou，Zhejiang 325000，P.R.China）

【Objective】To investigate the impact of Celecoxib on pain in patients undergoing knee arthroscopic surgery.【Methods】42 patients undergoing knee arthroscopic surgery from June 2013 to December 2014 were enrolled in the study and randomly divided into Celecoxib group and placebo group，21 cases each.Patients in Celecoxib group were given Celecoxib（200 mg，2 times/d，last 3 d）while cases in placebo group were given placebos whose shape were the same as Celecoxib capsules.Instead，resting and moving Visual Analogue Scale（VAS）scores and pain threshold，pain tolerance of both lower limbs were compared before and after treatment between two groups. Pearson correlation analysis was performed to evaluate the relation among change of these indexes before and after treatment in Celecoxib group.【Results】Compared with that before treatment in Celecoxib group and that after treatment in placebo group，Resting and moving VAS scores all significantly decreased（P＜0.05），on both sides of the pain threshold was significantly increased（P＜0.05），pain tolerance was no statistically significant difference（P＞0.05）.There were no significant differences on all VAS scores and pain threshold，pain tolerance threshold of both lower limbs before and after treatment in placebo group（P＞0.05）.In Celebrexib group，change of resting VAS score had a significant positive correlation with that of moving VAS score（P＜0.05）.Change of resting and moving VASscores all had a significant negative correlation with that of pain threshold of both lower limbs（P＜0.05）.Change of pain threshold of affected lower limb had a significant positive correlation with that of normal lower limb（P＜0.05）. And there were no significant correlation between change of pain tolerance threshold with that of other indexes（P＞0.05）.【Conclusions】For patients undergoing knee arthroscopic surgery，Celebrexib could significantly reduce preoperative pain and increase their pain threshold，which could play an important role in preventive analgesia.There may be relation between change of pain and pain threshold.

arthroscopic；Celebrex；analgesics；pain threshold；knee

R 684

A

1007-1989（2015）12-1265-05

2015-09-09