向國卿，趙瑩，朱佳，高娜，孟曉丹

（1.遼寧省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科，遼寧 沈陽 110042；2.遼寧省金秋醫(yī)院綜合內(nèi)科，遼寧 沈陽 110012）

·臨床報道·

鈦夾聯(lián)合黃斑馬導(dǎo)絲在經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管置入中的應(yīng)用體會

向國卿1，趙瑩1，朱佳1，高娜1，孟曉丹2

（1.遼寧省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科，遼寧 沈陽 110042；2.遼寧省金秋醫(yī)院綜合內(nèi)科，遼寧 沈陽 110012）

目的介紹一種改良的經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管置入操作方法。方法2012年1月-2014年12月采用鈦夾聯(lián)合黃斑馬導(dǎo)絲置入經(jīng)肛型腸梗阻治療結(jié)直腸癌性梗阻24例，該方法的創(chuàng)新點在于鈦夾標記病變下緣結(jié)合泛影葡胺造影確定病變長度，從而避免置入導(dǎo)管充盈水囊時導(dǎo)致病變部位穿孔。結(jié)果24例患者中21例（87.5%）腸梗阻患者成功置入腸梗阻導(dǎo)管，年齡32～85歲（平均61.6歲），9例（42.9%）患者年齡≥70歲；所有患者均未出現(xiàn)穿孔。結(jié)論鈦夾聯(lián)合黃斑馬導(dǎo)絲在腸梗阻導(dǎo)管置入過程中具有便捷的操作性和安全性，值得推廣，特別是高齡結(jié)直腸癌性梗阻患者的首選方法。

結(jié)直腸癌；導(dǎo)管；腸梗阻

近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化，我國結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。其中，結(jié)腸癌的發(fā)病率上升尤為顯著。大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期［1］。腸梗阻是中晚期腫瘤，特別是I V期腫瘤治療過程中最常見并發(fā)癥。研究顯示，大約3.0%～29.0%的中晚期結(jié)直腸癌患者發(fā)生梗阻或不完全梗阻［2-5］。研究顯示，腸梗阻導(dǎo)管可以有效緩解梗阻癥狀，避免造瘺，對中晚期結(jié)直腸癌手術(shù)I期吻合有重要的臨床價值［6］。經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管引入我國并廣泛開展，但其置入方法大同小異，采用鈦夾聯(lián)合黃斑馬導(dǎo)絲置入經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管有一定創(chuàng)新性，且取得較好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集整理本院內(nèi)鏡中心2012年1月-2014年12月采用經(jīng)肛腸梗阻治療結(jié)直腸癌性梗阻24例的臨床資料，包括姓名、性別、年齡、病變部位、癥狀緩解時間及預(yù)后。

1.2 設(shè)備

Create公司生產(chǎn)經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管（型號：22S B R 1200T O G W.05"3000）及配件（包括造影管、彈簧導(dǎo)絲及擴張管）；O lympus公司生產(chǎn)鈦夾（L ong clip）；B oston公司生產(chǎn)親水黃斑馬導(dǎo)絲；Penta x公司標準腸鏡等。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)中所見具體見附圖。所有患者均采用腸鏡進鏡至病變部分并拉直鏡身，于病變邊緣標記鈦夾1～2枚（見附圖A）；生理鹽水沖洗病變部位以便準確判斷狹窄部位的管腔開口處，沿開口處采用親水性黃斑馬導(dǎo)絲順時針旋轉(zhuǎn)或抖動通過梗阻部，并根據(jù)有無阻力感初步判斷導(dǎo)絲是否順利通過，若無阻力感以通過狹窄部20～25 cm為宜；胃腸透視觀察導(dǎo)絲走行及結(jié)合鈦夾判斷導(dǎo)絲通過病變后的長度（見附圖B），必要時拉直導(dǎo)絲，若沿腸管走行則在黃斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入腸梗阻導(dǎo)管套件中造影導(dǎo)管，胃腸透視觀察造影管通過梗阻部位約20 cm；通過造影管注入10.0%泛影葡胺進一步證實造影管位置，結(jié)合鈦夾確定病變長度（見附圖C）；通過造影管置換腸梗阻導(dǎo)管套件硬彈簧絲，導(dǎo)絲長度與造影導(dǎo)管等長；導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴張梗阻部后置入腸梗阻導(dǎo)管，胃腸透視觀察導(dǎo)管遠端通過病變約5～10 cm即可充盈水囊，置管成功（見附圖D）。

附圖術(shù)中所見

2 結(jié)果

21例（成功率87.5%）腸梗阻患者采用鈦夾聯(lián)合黃斑馬導(dǎo)絲成功置入腸梗阻導(dǎo)管，3例因病變位于脾曲導(dǎo)絲無法通過梗阻部而置管失敗。21例患者以男性居多，男17例（81.0%），女4例（19.0%），年齡32～85歲（平均61.6歲），9例（42.9%）患者年齡≥70歲。其梗阻部位分別為：直腸癌8例、乙狀結(jié)腸癌10例、降結(jié)腸癌3例，病變距肛側(cè)緣距離約9～60 cm，病變梗阻部位以直腸（38.1%）及乙狀結(jié)腸（47.6%）為主。成功置管患者中14例（66.7%）在置管成功后即刻有糞便自引流管引出，負壓吸引患者腹脹癥狀緩解，5例（23.8%）患者在24 h內(nèi)腹脹癥狀緩解，2例（9.5%）患者24 h內(nèi)引流效果不佳，經(jīng)導(dǎo)管注入聚乙二醇電解質(zhì)散溶解液200ml后引流充分，腹脹緩解。18例（85.7%）患者在帶管3～15 d（中位數(shù)6 d）后行I期吻合，術(shù)后無吻合口瘺及術(shù)后感染發(fā)生，3例（14.3%）患者因無手術(shù)指征留置導(dǎo)管姑息治療。

3 討論

結(jié)直腸癌所致的梗阻或不完全梗阻，臨床上需要緊急處理以期達到I期吻合，減少術(shù)后感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生已經(jīng)趨于臨床共識。傳統(tǒng)的治療方法包括結(jié)腸或小腸造瘺及腸道支架，兩者各有利弊。前者雖能有效解除梗阻癥狀，但患者往往需要二次手術(shù)，增加患者創(chuàng)傷及醫(yī)藥成本，而且增加圍手術(shù)期的死亡風(fēng)險及復(fù)發(fā)率，特別是高齡結(jié)直腸癌患者，有研究顯示急診手術(shù)者死亡率高達7.0%～30.6%［7-8］；后者臨床也較常用，特別是新輔助治療的開展，強化了臨床對腸道支架的認識，但是支架置入過程中亦增加了腸穿孔、移位及出血的風(fēng)險，有報道顯示腸道支架相關(guān)并發(fā)癥約25.0%，其中穿孔（4.5%）、支架梗阻（9.0%）、移位（5.6%）和出血（3.4%），支架相關(guān)病死率為1.1%［9］。

經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管是一種結(jié)直腸癌性梗阻的新型治療方法，日本N O Z O E教授改良并應(yīng)用于臨床［10］，現(xiàn)在日本及中國廣為應(yīng)用。腸梗阻導(dǎo)管通過梗阻部位可以直接減壓減張，清潔腸道，減輕腸壁水腫，改善腸壁血運及營養(yǎng)狀態(tài)，擇期手術(shù)I期吻合，降低住院費用及術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。經(jīng)內(nèi)鏡置入腸梗阻導(dǎo)管同支架置入一樣需要將導(dǎo)絲通過梗阻部位，而導(dǎo)管配件的導(dǎo)絲屬硬彈簧導(dǎo)絲，直接用其通過病變穿孔風(fēng)險很大。因此，采用親水性黃斑馬導(dǎo)絲置換彈簧導(dǎo)絲可以降低穿孔風(fēng)險。黃斑馬導(dǎo)絲常用于經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)，因其前端極其柔軟且具有親水性，而有效地降低穿孔發(fā)生率。本研究資料24例患者均采用黃斑馬導(dǎo)絲嘗試通過病變，除3例患者導(dǎo)絲無法通過梗阻部，其余患者導(dǎo)絲順利通過且無穿孔發(fā)生。

本研究的創(chuàng)新方法是在病變近端標記鈦夾1～2枚，由于鈦夾在放射線下的良好顯影，結(jié)合泛影葡胺造影有助于判定病變長度，從而實現(xiàn)預(yù)防置入腸梗阻導(dǎo)管后充盈水囊時導(dǎo)致病變處穿孔的目的；此外采用黃斑馬導(dǎo)絲置換硬彈簧絲，可有效減少穿孔的可能性。本組資料21例患者置管成功，14例（66.7%）患者臨床癥狀均在置管后即刻經(jīng)負壓吸引后癥狀緩解，5例（23.8%）患者亦在24 h左右癥狀緩解，2例（9.5%）24 h內(nèi)引流效果不佳。18例（85.7%）患者解除梗阻后行I期吻合手術(shù)，且無穿孔、吻合口瘺及術(shù)后感染發(fā)生；另外3例患者因腫瘤終末期廣泛轉(zhuǎn)移，臨床癥狀稍有緩解，姑息治療，患者短期內(nèi)可經(jīng)口進流質(zhì)無渣飲食。

綜上所述，經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管是結(jié)直腸癌性梗阻，特別是左半結(jié)腸癌擬行手術(shù)治療者的橋梁。鈦夾聯(lián)合黃斑馬導(dǎo)絲在腸梗阻導(dǎo)管置入過程中具有較高的操作性和安全性，值得推廣，特別是高齡結(jié)直腸癌性梗阻患者的首選方法。

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（吳靜編輯）

R 574.2

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1007-1989（2015）12-1340-03

2015-05-27