馬晶晶，豆興茹 （蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇蘇州 215006）

·藥學(xué)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

靜脈藥物配置中心不合理處方分析與防范

馬晶晶，豆興茹 （蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇蘇州 215006）

目的：分析我院靜脈藥物配置中心不合理醫(yī)囑情況及防范措施．方法：針對我院靜脈配置中心 2013-10／2013-12臨床藥師在醫(yī)囑審核工作中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑進(jìn)行歸納分析．結(jié)果：審核不合理用藥醫(yī)囑 406例，主要為溶媒選擇不當(dāng)、載體量選擇不當(dāng)、配伍禁忌、用法用量不當(dāng)．結(jié)論：靜脈藥物配置中心從藥師培訓(xùn)、醫(yī)生交流、病區(qū)溝通三方面入手采取防范措施，規(guī)避不合理處方，提供良好的藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床合理用藥．

靜脈藥物配置中心；不合理處方；藥學(xué)服務(wù)

0 引言

靜脈藥物配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是在符合《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP）標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下，由受過培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作程序，進(jìn)行包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥物的配置，使其成為臨床直接使用的成品，為臨床藥物治療與合理用藥服務(wù)［1］．

我院PIVAS建立于 2003年，在不斷地探索、創(chuàng)新與改進(jìn)中，不斷走向完善．現(xiàn)在日平均配置靜脈輸液5 500袋．藥師在配置前對靜脈輸液醫(yī)囑進(jìn)行審核，有效地減少不合理用藥，減少藥物治療差錯，提高醫(yī)療質(zhì)量．現(xiàn)對我院2013-10／2013-12 PIVAS不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析，探討采用的防范措施，為提高臨床合理用藥水平提供支持．

1 靜脈輸液藥物不合理醫(yī)囑分析

我院藥師于2013-10／2013-12在 PIVAS醫(yī)囑審核中，共發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑 406例．參考藥品說明書、新編藥物學(xué)及相關(guān)文獻(xiàn)資料等，將不合理醫(yī)囑按照溶媒選擇不當(dāng)、載體量選擇不當(dāng)、配伍禁忌、用法用量不當(dāng)四個方面進(jìn)行總結(jié)分析（表1）．

表1 我院 PIVAS不合理醫(yī)囑類型統(tǒng)計

1．1 載體量選擇不當(dāng) 本次醫(yī)囑審核中不合理醫(yī)囑類型最高的是載體量選擇不當(dāng)，占所有不合理醫(yī)囑的45．8%．主要涉及替卡西林、腦蛋白水解物、頭孢尼西、甘油磷酸鈉注射液、天普洛安、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、長春西汀、克林霉素磷酸酯等．替卡西林屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，是時間依賴型抗生素，半衰期短，適宜選用少量溶媒短時間內(nèi)輸注完畢．溶媒量一般選擇 100 mL［2］．長春西汀最終配置濃度不宜超過0．6 g／L，否則有溶血傾向．克林霉素磷酸酯溶度應(yīng)不超過6 mg／mL，否則易發(fā)生靜脈炎［3］．根據(jù)藥品說明書，天普洛安溶媒要求為500 mL，頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉溶媒要求為150～250 mL，腦蛋白水解物溶媒要求為250 mL生理鹽水，甘油磷酸鈉注射液溶媒要求為500 mL，頭孢尼西溶媒要求為50～100 mL．

1．2 溶媒選擇不當(dāng) 藥物與溶媒的配伍不當(dāng)常常給輸液帶來微粒的累加．不同溶媒 pH不一樣，亦會引起藥物穩(wěn)定性變化．本研究所發(fā)現(xiàn)的溶媒選擇不當(dāng)主要涉及天晴甘美、氨茶堿、鴉膽子油、舒血寧、甘草酸二銨、消癌平、鹽酸氨溴索、生脈、紅花黃色素、足葉乙甙．甘草酸二胺需要使用糖水為溶媒［4］．鴉膽子油需要使用氯化鈉注射液稀釋后靜滴［5］．天晴甘美、氨茶堿、舒血寧、消癌平、生脈使用糖水為溶媒，鹽酸氨溴索、紅花黃色素、足葉乙甙使用鹽水為溶媒．

1．3 配伍禁忌 此類占不合理醫(yī)囑比例為5．2%，主要涉及維生素 C與維生素K1，維生素 B6與 ATP，氯化鉀與特蘇尼．維生素C與維生素K1配伍可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，導(dǎo)致二者藥效下降［5］．特蘇尼作用于腎小管髓袢升支粗段及遠(yuǎn)曲小管，抑制Na＋、K＋、Cl－的重吸收，降低氯化鉀的效應(yīng)．維生素 B6呈酸性，在酸性溶液中較穩(wěn)定，在堿性溶液中不穩(wěn)定，ATP呈堿性，故二者存在禁忌，不能配伍．

1．4 用法用量不當(dāng) 此類占不合理醫(yī)囑比例為26．3%，涉及藥物種類較多，比如0．9%生理鹽水100 mL＋頭孢曲松2支，Bid．頭孢曲松具有較長的半衰期，說明書中明確指出，給藥后可維持24 h對敏感菌達(dá)到治療程度，每日給藥一次．0．9%生理鹽水 100 mL＋蔗糖鐵2支，根據(jù)蔗糖鐵說明書所示，糖鐵每次最大劑量為10 mL（1支）．0．9%生理鹽水100 mL＋泮托拉唑3支，泮托拉唑一次只能用一支．存在類似狀況的還有磷酸肌酸鈉、阿莫西林鈉舒巴坦鈉、香菇多糖、甲鈷胺注射液、德巴金，一次均只能使用一支．5%葡萄糖注射液250 mL＋西咪替丁2支，西咪替丁在250 mL溶媒中單次用量最多為 0．3g（1．5支）．0．9%生理鹽水100 mL＋門冬氨酸鳥氨酸2支，門冬氨酸鳥氨酸在250 mL溶媒中可用2支，在500 mL溶媒可用4支．0．9%生理鹽水 100 mL＋烏司他丁注射液 10支，烏司他丁注射液用法為每次10萬單位溶于500 mL溶媒中靜脈滴注．

2 靜脈輸液藥物不合理醫(yī)囑防范措施

隨著藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展，藥師在醫(yī)院的角色由藥品調(diào)配向臨床藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，藥學(xué)服務(wù)由以藥品為中心轉(zhuǎn)向?yàn)橐圆∪藶橹行模以篜IVAS積極發(fā)揮藥師的藥學(xué)服務(wù)技能，針對存在的不合理醫(yī)囑問題，從藥師培訓(xùn)、醫(yī)生交流、病區(qū)溝通三方面入手采取防范措施．

2．1 加強(qiáng)藥師知識培訓(xùn)，提高藥師醫(yī)囑審核的能力

PIVAS建立配置藥師培訓(xùn)制度，藥師經(jīng)過理論與技能培訓(xùn)，考核合格后方能從事PIVAS相關(guān)工作．藥學(xué)部定期開展科室繼續(xù)教育，邀請資深醫(yī)師、資深藥師講課，結(jié)合具體疾病講解醫(yī)學(xué)知識，介紹臨床工作中的藥學(xué)需求．同時PIVAS每周開展小組學(xué)習(xí)，每位藥師根據(jù)工作需要，針對性介紹相關(guān)藥學(xué)知識．每月整理統(tǒng)計不合理醫(yī)囑，并從藥動學(xué)、藥效學(xué)方面進(jìn)行分析．

2．2 審核的不合理醫(yī)囑及時與病區(qū)醫(yī)生聯(lián)系 藥師在醫(yī)囑審核的過程中發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，立即退回醫(yī)囑，并電話聯(lián)系病區(qū)醫(yī)生，針對存在的問題進(jìn)行溝通交流，待醫(yī)生醫(yī)囑修改后重新發(fā)送，再予審核通過．

2．3 藥師定期走進(jìn)病區(qū)，加強(qiáng)與病區(qū)溝通PIVAS藥師每月定期走進(jìn)病區(qū)，與病區(qū)的醫(yī)生和護(hù)士溝通當(dāng)月不合理醫(yī)囑的情況，發(fā)放不合理醫(yī)囑統(tǒng)計分析表．同時針對PIVAS工作情況，進(jìn)行滿意度調(diào)查，根據(jù)病區(qū)反饋意見，積極探索有效的改善措施，以便更好地為病人提供服務(wù)．

PIVAS提供了良好的藥學(xué)服務(wù)平臺，藥師應(yīng)不斷完善自身知識體系，提高醫(yī)囑審核能力，加強(qiáng)合理用藥宣傳，以促進(jìn)臨床合理用藥，確保病人用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜．

［1］張述耀，朱志偉，方 翎，等．靜脈用藥調(diào)配中心在腫瘤化學(xué)治療中的影響與價值［J］．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（8）:670－671．

［2］區(qū)林華，李 斌．依據(jù)PK／PD參數(shù)優(yōu)化抗菌藥物給藥方案［J］．臨床合理用藥雜志，2010，3（8）:121－122．

［3］吳寒寅，孟德勝．靜脈藥物配置中心常見不合理醫(yī)囑分析［J］．醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，30（4）:527－530．

［4］張少華．甘草酸二銨（甘利欣）注射液在七種輸液中的穩(wěn)定性［J］．西北藥學(xué)雜志，2005，15（1）:26．

［5］鄭淑萍，付美霞，吳勝林，等．靜脈藥物配置中心常見不合理用藥分析及防范措施［J］．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29（12）:1047－1048．

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2095-6894（2015）03-138-02

2014-9-22；接受日期：2014-10-07

馬晶晶．博士，藥師．研究方向:臨床藥學(xué)．Tel:0512-67780997 E-mail:majingjing_1987@126．com