王麗娜，孫迎雪，滕繼軍

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 青島 266000)

缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，其發(fā)病年齡具有年輕化的趨勢，青年卒中的年齡范圍為18～45 歲。青年在社會、家庭中扮演了較為重要的角色，青年患者的發(fā)病對其個(gè)人、家庭生活造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，相比中老年動(dòng)脈粥樣硬化性卒中，青年缺血性卒中的病因更為復(fù)雜紛呈，本文旨在分析其發(fā)病的病因及危險(xiǎn)因素，以提供更有針對性的預(yù)防及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013 年3 月至2014 年11 月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性青年缺血性卒中患者94 例為青年組，其中男63 例，女31 例，平均年齡為(38.8 ±5.9) 歲。選取同時(shí)期住院治療的首次發(fā)病的老年(年齡≥60 歲) 缺血性卒中患者101 例為對照組，其中男67 例，女34 例，平均年齡為(70.4 ±7.3) 歲。所有病例均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 研究方法

1.2.1 采集內(nèi)容 對入組患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、體格檢查及輔助檢查。包括顱腦CT 和(或)MIR 平掃、CTA 和(或) MRA 和(或) 全腦血管造影(DSA)、經(jīng)顱多普勒超聲、頸部血管超聲、心電圖、心臟超聲等檢查，并行血常規(guī)、尿便常規(guī)、血凝常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、血沉、抗核抗體測定、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體測定、ENA抗體譜、抗心磷脂抗體測定、風(fēng)濕四項(xiàng)、甲功五項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物等檢查。

1.2.2 TOAST 病因分型 目前被廣泛應(yīng)用的缺血性腦卒中病因?qū)W分型為TOAST 分型［2］，其分為大動(dòng)脈粥樣硬化型 (large-artery atherosclerosis，LAA)、心源性栓塞型(cardioembolism，CE)、小動(dòng)脈閉塞型(small-artery occlusion，SAO)、其他明確病因型 (stroke of other determined etiology，SOE) 和不明病因型(stroke of undetermined etiology，SUE) 。其中SUE 又包括經(jīng)全面查找而病因不明確者、輔助檢查不完善者及有兩個(gè)及以上可能的病因而臨床不能確定者。

1.2.3 危險(xiǎn)因素判定標(biāo)準(zhǔn) 缺血性腦卒中的一級預(yù)防重在控制各種可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。相關(guān)危險(xiǎn)因素的判定標(biāo)準(zhǔn)為:(1) 高血壓:收縮壓≥140 mm-Hg 和(或) 舒張壓≥90 mmHg［3］;(2) 糖尿病:隨機(jī)血糖檢測≥11.1 mmol/L 或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L［4］;(3) 血脂異常:膽固醇(TC)≥5.18 mmol/L 和(或) 三酰甘油(TG) ≥1.70 mmol/L 和(或) 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L［5］;(4) 心臟病史:包括心房纖顫、心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)、擴(kuò)張型心肌病等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，調(diào)查資料用陽性例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TOAST 分型結(jié)果

94 例青年缺血性卒中患者中，LAA 41 例(43.6%)，SAO 19 例 (20.2%)，SUE 16 例(17.0%)，SOE 12 例 (12.8%)，CE 6 例(6.4%)，其中SOE 包括煙霧病3 例、動(dòng)脈夾層3例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3 例、白塞氏病1 例、血管畸形1 例及白血病M3 型1 例。與老年組的病因分型相比較，其結(jié)果顯示青年組中的SOE 比例較老年組明顯升高(P ＜0.05)，說明青年缺血性卒中的病因更為復(fù)雜;而老年組LAA 型較青年組更為明顯(P ＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 青年組與老年組TOAST 分型的比較(n，%)

2.2 危險(xiǎn)因素分析

94 例青年缺血性卒中患者中危險(xiǎn)因素依次為高血壓46 例 (48.9%)，長期吸煙 38 例(40.4%)，血脂異常33 例(35.1%)，長期飲酒27 例(28.7%)，糖尿病25 例(26.6%)，心臟病史12 例(12.8%) 。

2.3 大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中的危險(xiǎn)因素及血管病變分布分析

從以上結(jié)果看出，在病因分型中以大動(dòng)脈粥樣硬化型缺血性卒中所占的比例最多，故分析2 組此類型卒中的危險(xiǎn)因素具有臨床指導(dǎo)意義。通過分析發(fā)現(xiàn)老年組LAA 型卒中高血壓患者的比例較高，而青年組LAA 型患者長期吸煙的比例明顯高于老年組。對兩組患者的病變血管分布進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，41 例LAA 型青年組中有單發(fā)血管狹窄的為21 例，多發(fā)血管病變的為20 例，62 例LAA 型老年卒中患者單發(fā)血管狹窄為7 例，多發(fā)血管病變有55 例，見表2。

表2 青年組與老年組LAA 型卒中的危險(xiǎn)因素及病變血管分布的比較(n，%)

3 討 論

關(guān)于青年缺血性卒中的病因分型，各個(gè)國家地區(qū)的報(bào)道不盡相同，Chatzikonstantinou 等［6］通過研究報(bào)道了104 例青年急性缺血性卒中TOAST 分型比 例 依 次 為 SUE 39.45%、CE 21.2%、SOE 19.2%、LAA 10.6%、SAO 9.6%。本研究中從TOAST 病因分型中來看，青年組以大動(dòng)脈粥樣硬化型為主，其比例由高到低分別為LAA、SAO、SUE、SOE、CE，這與國內(nèi)的報(bào)道［7］較為一致。由此看來青年缺血性卒中的病因復(fù)雜多樣，可能與種族、生活習(xí)慣及所暴露的危險(xiǎn)因素不同有關(guān)。Lee等［8］通過研究264 例青年缺血性卒中發(fā)現(xiàn)其心源性栓塞所占的比例為17.8%，而本研究中CE 的比例僅為6.4%，與之相差較大，可能與未普及經(jīng)食道心臟超聲等檢查方法而造成心源性栓塞的漏診有關(guān)。有研究報(bào)道［9］對初步歸因于不明原因型的青年患者進(jìn)一步采用經(jīng)食道心臟超聲檢查，可使近1/3 的患者發(fā)現(xiàn)可能的心源性栓子來源，故對于此類患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，完善動(dòng)態(tài)心電圖、經(jīng)食道心臟超聲等檢查，以期能夠準(zhǔn)確地判斷病因從而進(jìn)行更有針對性的治療和預(yù)防。本研究SOE 中有一例急性早幼粒細(xì)胞白血病M3 型所致缺血性卒中較為少見，此患者以急性缺血性卒中起病，卒中發(fā)病前有感染的病史，顱腦MIR 檢查未發(fā)現(xiàn)白血病直接浸潤、腦白質(zhì)病變等征象，多次腦脊液化驗(yàn)未檢出白血病細(xì)胞，其發(fā)病機(jī)制可能為白血病細(xì)胞尤其是顆粒增多的早幼粒細(xì)胞數(shù)量多，體積大，可塑性差，在血管管腔內(nèi)流動(dòng)緩慢，并釋放出大量的抗凝物質(zhì)，從而造成白血病細(xì)胞瘀滯引起栓塞。當(dāng)然，發(fā)病前的感染對卒中的影響亦需要得到重視。

從兩組TOAST 分型比較來看，LAA、SOE 有顯著差異性。在對青年和老年患者的血管病變分布對比后發(fā)現(xiàn)，在老年患者中血管病變更為嚴(yán)重。年齡的增長可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，當(dāng)然，隨著年齡的增長，卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素對機(jī)體的影響也在隨之增加。有研究表明［10］年齡是影響大動(dòng)脈彈性的主要因素，隨年齡增長動(dòng)脈壁的組成成分及機(jī)械特性會發(fā)生變化，動(dòng)脈硬化與年齡呈正相關(guān)，這也從一定程度上可解釋LAA 在老年組更為常見。而青年組的病因更為復(fù)雜，可有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、動(dòng)脈夾層、煙霧病等，故對于青年缺血性卒中應(yīng)積極尋找病因并進(jìn)行相應(yīng)治療，以降低疾病的復(fù)發(fā)率。

缺血性卒中往往是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，目前已有大量研究探討了青年與老年缺血性卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素的差異性。在本研究中，青年缺血性卒中患者的危險(xiǎn)因素依次為高血壓、長期吸煙、血脂異常、長期飲酒、糖尿病、心臟病史。高血壓是缺血性腦卒中的最重要、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，長期血壓控制不佳可對動(dòng)脈血管壁造成沖擊，引起動(dòng)脈內(nèi)膜的機(jī)械損傷及變性壞死，導(dǎo)致脂質(zhì)的沉積和血小板的黏附、聚集，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊并造成管腔狹窄。有報(bào)道指出脈壓與動(dòng)脈硬化的關(guān)系更為密切［11］，本文通過對比兩組LAA 患者的危險(xiǎn)因素表明高血壓有顯著差異性，對于缺血性卒中尤其是老年患者，控制血壓保持在穩(wěn)定的范圍內(nèi)更為重要。

本研究結(jié)果表明長期吸煙是缺血性卒中的第二位危險(xiǎn)因素，吸煙可影響全身的血管和血液系統(tǒng)，可加速血管硬化、促進(jìn)血小板聚集及降低高密度脂蛋白水平等，此外，尼古丁還可刺激交感神經(jīng)促使血管收縮、血壓升高。隨著研究深入，被動(dòng)吸煙越來越受到關(guān)注。劉愛玲等［12］提出被動(dòng)吸煙可使健康青年的血管內(nèi)皮舒張功能受損，同時(shí)造成血漿一氧化氮(NO) 水平下降、血管緊張素Ⅱ(AⅡ)水平上升，被動(dòng)吸煙可以破壞人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。青年人由于生活壓力大、不良生活習(xí)慣等造成吸煙者的比例較高，在青年組與老年組LAA 患者的危險(xiǎn)因素比較中，長期吸煙亦有顯著差異性，這說明吸煙在青年組LAA 患者中扮演著更為重要的角色。針對青年缺血性卒中的高危人群應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，糾正不良生活習(xí)慣，并積極進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素的預(yù)防以延緩發(fā)病年齡及降低其發(fā)病率。

血脂異常在動(dòng)脈粥樣硬化的形成中起著重要作用，是缺血性卒中的另一個(gè)危險(xiǎn)因素。國內(nèi)外有較多關(guān)于血脂異常對青年缺血性卒中影響的研究，如Jukka 等［13］研究指出血脂異常在青年缺血性卒中危險(xiǎn)因素中所占的比例最高，為60%。LDL-C 水平的升高被認(rèn)為與缺血性卒中有關(guān)，其可抑制內(nèi)皮舒張因子，損害內(nèi)皮抗凝和纖溶功能，趨化單核細(xì)胞，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成，與老年人的血脂異常相比，青年患者的脂代謝紊亂從某種程度上來說更為嚴(yán)重［14］。日常生活中注意飲食習(xí)慣，加強(qiáng)鍛煉，對缺血性卒中尤其是青年患者來說尤為重要。有研究提示飲酒為青年缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素［15］，飲酒量與缺血性卒中的關(guān)系目前還未有一致的認(rèn)識，大多數(shù)研究傾向于兩者呈J 型關(guān)系，即適量飲酒有保護(hù)作用，而大量飲酒可使缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加［16］，其可能的機(jī)制是大量飲酒可誘發(fā)心律不齊、高血壓等，而飲酒的種類及方式不同對缺血性卒中的影響也不同。對于以上諸多問題，應(yīng)進(jìn)行更深一步的研究探討。近年來，糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢，作為缺血性卒中的危險(xiǎn)因素之一，糖尿病可造成微血管病變，包括內(nèi)皮細(xì)胞受損、基底膜增厚而引起微血管硬化、血管舒張反應(yīng)降低等，從而導(dǎo)致微循環(huán)障礙發(fā)生［17］。

隨著研究的不斷深入，除傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素外，近年來新發(fā)現(xiàn)了較多的青年缺血性卒中的危險(xiǎn)因素，如高同型半胱氨酸血癥 (hyperhomocysteinemia，hHcy)、抗磷脂抗體 (anti phospholipid antibody，APLA)、偏頭痛及相關(guān)遺傳因素等。青年缺血性卒中的發(fā)病率越來越高，而其病因及危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，有其年齡段自身的特點(diǎn)。本組資料顯示TOAST 病因分型中，兩組對照分析LAA 在老年組占優(yōu)勢，而SOE 在青年組占優(yōu)勢;相關(guān)危險(xiǎn)因素分析中，青年組的危險(xiǎn)因素前3 位依次是高血壓、長期吸煙及血脂異常，而兩組LAA 患者的危險(xiǎn)因素分析中，高血壓在老年組占優(yōu)勢，吸煙在青年組中占優(yōu)勢，及早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素并進(jìn)行針對性的干預(yù)是降低缺血性卒中發(fā)病的重要措施，但目前所面臨的問題是許多青年患者在發(fā)病前對一些危險(xiǎn)因素的知曉率較低，重視不夠，故普及健康教育、定期查體等措施對控制可干預(yù)危險(xiǎn)因素顯得尤為重要。青年患者應(yīng)樹立信心，改變不良生活方式，提倡戒煙、限酒及適量運(yùn)動(dòng)，改變飲食結(jié)構(gòu)，定期查體，保持良好的心境。本研究例數(shù)具有一定的局限性，對于青年缺血性卒中的病因及危險(xiǎn)因素分析，還需要進(jìn)行大樣本的臨床研究，并繼續(xù)深化在生物醫(yī)學(xué)、遺傳學(xué)等方面的研究［15］9-11，從而為青年缺血性腦卒中的治療和預(yù)防提供更有針對性的依據(jù)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43 (4) :146-153.

［2］Adams HP，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al.Classification of Subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of org 10172 in Acute Stroke Treatment ［J］.Stroke，1993，24 (1) :35-41.

［3］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010 ［J］.中華高血壓雜志，2011，19 (8) :701-743.

［4］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2 型糖尿病防治指南(2010 年版) ［J］.中國糖尿病雜志，2012，20 (1) :1-37.

［5］許海燕，頊志敏，陸宗良.中國成人血脂異常防治指南(2007) 概要與解讀［J］.中華老年心腦血管病雜志，2008，10 (3) :238-240.

［6］Chatzikonstantinou A，Wolf ME，Hennerici MG.Ischemic stroke in young adults:classification and risk factors ［J］.J Neurol，2012，259 (4) :653-659.

［7］陳璇，高小平，梁輝，等.青年缺血性腦卒中患者病因及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［J］.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2013，40 (4) :304-307.

［8］Lee TH，HSU WC，Chen CJ，et al.Etiologic study of young ischemic stroke in Taiwan ［J］.Stroke，2002，33 (8) :1950-1955.

［9］安荷娣，黃東雅，余飛，等.經(jīng)食道心臟超聲在心源性栓塞性腦梗死診斷中的應(yīng)用［J］.中華腦血管病雜志，2010，4 (6) :440-445.

［10］Asmar R，Topouchian J，Pannier B，et al.Pulse wave velocity as endpoint in large-scale intervention trial.The Complior study ［J］.J Hypertens，2001，19 (4) :813-818.

［11］任杰，殷瑛，趙興勝.高血壓和糖代謝調(diào)節(jié)異常對動(dòng)脈硬化的影響［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2009，15 (9) :1358-1360.

［12］劉愛玲，馬紅，王文麗，等.被動(dòng)吸煙者血管內(nèi)皮舒張功能及血漿NO 和AⅡ的水平變化［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2006，23 (11) :1281-1283.

［13］Putaala J，Metso AJ，Metso TM，et al.Analysis of 1008 consecutive patients aged 15 to 49 with first-ever ischemic stroke:the Helsinki young stroke registry ［J］.Stroke，2009，40(4) :1195-1203.

［14］鄭重，劉玉芳.青年缺血性腦卒中患者病因及危險(xiǎn)因素的分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7 (1) :7-8.

［15］潘廣芹.青年缺血性腦卒中212 例臨床分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16 (8) :9-11.

［16］Mukamal KJ，Chung H，Jenny NS，et al.Alcohol use and risk of ischemic stroke among older adults:the Cardiovascular Health Study ［J］.Stroke，2005，36 (9) :1830-1834.

［17］唐躍東，董強(qiáng).青年腦卒中病因及危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展［J］.中華腦血管病雜志，2010，4 (3) :182-190.