游海霞，岳金桂，陸明遠

(1河海大學(xué)商學(xué)院，江蘇 南京 210000，candy100018@163.com;2福州大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院，福建 福州 350116)

我國醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險問題及應(yīng)對策略
——基于南京市民的問卷調(diào)查

游海霞1，岳金桂1，陸明遠2

(1河海大學(xué)商學(xué)院，江蘇 南京 210000，candy100018@163.com;2福州大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院，福建 福州 350116)

首先從信息不對稱和供求均衡角度闡釋了醫(yī)療保險的道德風(fēng)險問題，并結(jié)合通過問卷方式對南京市民進行抽樣調(diào)查的結(jié)果，分析后發(fā)現(xiàn)醫(yī)保人群和非醫(yī)保人群在用藥方式、藥物剩余、藥物來源、對醫(yī)療費用的認知和醫(yī)療費用支出等方面均存在顯著差異，醫(yī)保人群與醫(yī)療服務(wù)提供方更易形成合謀，揭示了醫(yī)療保險的道德風(fēng)險的表現(xiàn)形式。提出了降低醫(yī)療保險道德風(fēng)險的對策建議，針對需方的建議是:設(shè)置合理的費用分攤制度，建立個人信用系統(tǒng)，完善分級診療;針對供方的建議是:改革付費方式，建立審查激勵機制，加快醫(yī)藥體制改革。

道德風(fēng)險;醫(yī)療保險;誘導(dǎo)需求;過度消費

隨著我國社會醫(yī)療保險制度改革的深入與商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，參加醫(yī)保的人員在醫(yī)療方面的負擔(dān)逐漸減輕，但是，醫(yī)療保險制度本身的缺陷和商業(yè)醫(yī)療保險市場的信息不對稱滋生了醫(yī)療保險的道德風(fēng)險問題，成為社會各界關(guān)注的熱點問題。

經(jīng)濟學(xué)意義上的道德風(fēng)險是指個人在從事經(jīng)濟活動過程中，從自身利益最大化出發(fā)，做出的不利于他人或社會的一系列行為。［1］醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險是指由醫(yī)療保險機構(gòu)提供保險，醫(yī)療服務(wù)的需求方(患者)即醫(yī)療保險的被保險人和醫(yī)療服務(wù)的提供方利用自身掌握的信息優(yōu)勢，在自身利益最大化的驅(qū)動下，所產(chǎn)生的導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長的機會主義行為。

國外學(xué)者Arrow首次從福利經(jīng)濟學(xué)的角度對美國的醫(yī)療保險市場進行了分析，建立了在風(fēng)險規(guī)避前提下的最優(yōu)保險理論模型，Manning從微觀角度提出了提供分擔(dān)比例降低道德風(fēng)險的理論，Acemoglu D從宏觀角度闡述了醫(yī)療保險的事后道德風(fēng)險，Rebitzer提出當(dāng)存在醫(yī)療保險時，個人消費的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量將受到影響。國內(nèi)學(xué)者趙曼從微觀方面分析了個體行為，闡述了道德風(fēng)險的特點，提出了解決道德風(fēng)險的方法，［2－4］蔣涌利用計量分析方法說明了醫(yī)療服務(wù)需方道德風(fēng)險的主要影響因素，［5］王曉華從醫(yī)療保險供方角度對道德風(fēng)險進行了探討。［6］

本文在對道德風(fēng)險進行經(jīng)濟學(xué)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合對南京市民的問卷調(diào)查結(jié)果，對比醫(yī)保人群和非醫(yī)保人群(醫(yī)保人群指參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、公費、勞保醫(yī)療及購買商業(yè)醫(yī)療保險的人群，對應(yīng)的沒有參加各種醫(yī)療保險的人群稱為非醫(yī)保人群)在醫(yī)療行為上的差異，認為醫(yī)患雙方在“誘導(dǎo)需求”和“過度消費”的共同作用下，會產(chǎn)生道德風(fēng)險，帶動醫(yī)療費用大幅增長的問題。為解決這一問題，針對供需雙方分別提出降低醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的策略。

1 醫(yī)療保險道德風(fēng)險的經(jīng)濟學(xué)解釋

醫(yī)療保險道德風(fēng)險分為事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險。事前道德風(fēng)險是指被保險人有目的地改變生活習(xí)慣，作出不利于健康的行為，從而增加患病的幾率。事后道德風(fēng)險是指在疾病發(fā)生之后，醫(yī)療服務(wù)的供需雙方以尋求自身利益最大化為目的，醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求，患者產(chǎn)生過度消費，共同損害醫(yī)療保險機構(gòu)的利益。在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，健康作為一種特殊的商品，沒有一般等價物。有學(xué)者研究表明，醫(yī)療保險的存在，只是改變?nèi)藢︶t(yī)療服務(wù)的利用程度，并不能影響其與疾病相關(guān)的生活習(xí)慣。［7］然而，被保險人一旦患病，被保險人會因價格下降有意識的增加醫(yī)療服務(wù)需求，而現(xiàn)實情況表明，醫(yī)療保險市場存在著嚴重的信息不對稱，［8］保險機構(gòu)對于被保險人的疾病狀況及醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)都處于信息劣勢，正是這種信息不對稱導(dǎo)致了事后道德風(fēng)險的產(chǎn)生，具體表現(xiàn)形式為被保險人的過度消費和醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)需求。因此，事前道德風(fēng)險對醫(yī)療費用增長的影響微弱，事后道德風(fēng)險的發(fā)生是造成醫(yī)療費用增長的重要因素。

1.1 醫(yī)療服務(wù)需方道德風(fēng)險分析

醫(yī)療保險的加入，使得大部分費用由“第三方”醫(yī)療保險機構(gòu)支付，而醫(yī)保人群實際需要承擔(dān)的醫(yī)療費用大大降低。因此，當(dāng)需方所支付的成本小于其接受醫(yī)療服務(wù)過程的收益，就會促使其繼續(xù)購買醫(yī)療服務(wù)，直到邊際成本等于邊際收益為止。

如圖1所示，當(dāng)需求方未參加醫(yī)療保險時，需求曲線是D，此時的均衡點為A，均衡價格為p，醫(yī)療服務(wù)量為q，為資源有效配置的狀態(tài)。當(dāng)有了醫(yī)療保險之后，需求方實際需要支付的價格僅為p'，對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)需求量上升到q'，需求曲線向右旋轉(zhuǎn)至D'，(q'－q)即為需方的過度消費。若不存在過度消費，則醫(yī)療保險機構(gòu)需要承擔(dān)的費用為(p－p')×q，而當(dāng)過度消費存在時，醫(yī)療保險機構(gòu)需要承擔(dān)費用增加至(p－p')×q，從而圖中陰影部分ABEC的面積，成為醫(yī)療保險機構(gòu)的損失，同時也是醫(yī)療資源的浪費。

圖1 需方道德風(fēng)險分析

1.2 醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險分析

醫(yī)療服務(wù)本身具有高度專業(yè)性和非同質(zhì)性，［9］這就決定了供方信息壟斷的特點。醫(yī)療機構(gòu)在利益最大化的動力驅(qū)使下，供方利用其信息優(yōu)勢，誘導(dǎo)需方過度消費，即產(chǎn)生誘導(dǎo)需求。

如圖2，在未產(chǎn)生誘導(dǎo)需求時，需求曲線為D，供給曲線為S，均衡點為A，此時醫(yī)療價格為p，服務(wù)量為q，社會資源達到最有效的配置，當(dāng)醫(yī)生提供不必要的服務(wù)，如用藥、住院等時，供給曲線將右移至S'，此時，需求曲線不會靜止不動，隨著供給量的增加逐漸右移，只要需求增加得足夠大，足以將需求曲線移至D'，達到一個新的均衡點B，使價格p'＞p，服務(wù)量q'＞q，給保險機構(gòu)帶來巨大的負擔(dān)，造成醫(yī)療費用不合理增長，社會資源的浪費。

圖2 供方道德風(fēng)險分析

1.3 醫(yī)患合謀道德風(fēng)險分析

在醫(yī)療行為中，當(dāng)需求方的過度消費和供給方誘導(dǎo)需求同時存在時，就構(gòu)成了醫(yī)患合謀。如圖3，在需方未參加醫(yī)療保險時，需求曲線為D，供給曲線為S，均衡點為A，此時價格為p，需求量為q，當(dāng)需方參加醫(yī)療保險后，需求曲線向外旋轉(zhuǎn)至D'，供給曲線向右移動至S'，假設(shè)價格p不變，則均衡服務(wù)量為q'。對于需求方來說，同一價格下，能夠多享受醫(yī)療服務(wù)，效用增加了，且由于醫(yī)療保險支付了部分醫(yī)療費用，使得需方實際承受的費用小于p，即需方用少量成本獲得了(q'－q)所帶來的效用。對于供給者而言，同一價格下，醫(yī)療機構(gòu)提供了更多的服務(wù)，獲得了(q'－q)×p的收益，且成本大多由保險機構(gòu)承擔(dān)。

圖3 醫(yī)患合謀道德風(fēng)險分析

綜上所述，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的需求方和供給方出于自身利益最大化的考慮，使得醫(yī)患合謀成為可能，最終的結(jié)果就會導(dǎo)致保險機構(gòu)成為最大的劣勢方?；谝陨辖?jīng)濟學(xué)分析，本文通過對南京市民的調(diào)研，從實際角度分析論證了這種可能性，并為道德風(fēng)險尋求解決之道。

2 醫(yī)療保險道德風(fēng)險的表現(xiàn)——基于對南京市民問卷調(diào)查的分析

2.1 數(shù)據(jù)來源與方法

2.1.1 樣本數(shù)據(jù)。

2013年5月～6月，筆者針對此問題進行問卷設(shè)計，開展有針對性的調(diào)查。選擇南京市鼓樓區(qū)常住人口為調(diào)查對象，采用方便抽樣方法，共發(fā)放調(diào)查問卷1000份，調(diào)查內(nèi)容包括居民的基本情況、一般醫(yī)療情況及醫(yī)療行為等。問卷有效率為87.6%，調(diào)查對象年齡分布在18～80歲，男性411名(46.91%)，女性465名(53.08%);醫(yī)保人群667名(76.14%)，非醫(yī)保人群209名(22.86%)。

2.1.2 研究方法。

運用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS進行統(tǒng)計推斷，選擇顯著水平α=0.05，采用χ2檢驗對樣本數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計檢驗，對醫(yī)保人群和非醫(yī)保人群的醫(yī)療用藥行為進行比較研究，通過對兩類人群醫(yī)療用藥行為的差異分析以揭示醫(yī)療保險道德風(fēng)險的表現(xiàn)形式。

2.2 調(diào)查結(jié)果與分析

2.2.1 需方道德風(fēng)險的表現(xiàn)。

根據(jù)抽樣調(diào)查，在醫(yī)保人群和非醫(yī)保人群中，分別有84.86%和55.98%的人會主動向醫(yī)生提出用藥 。經(jīng)檢驗，醫(yī)保人群和非醫(yī)保人群在是否向醫(yī)生提出主動用藥上的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。即可認為，醫(yī)保人群比非醫(yī)保人群向醫(yī)生主動提出用藥的可能性更大。

同時，在醫(yī)保人群和非醫(yī)保人群中，分別有70.91%和48.80%的人出現(xiàn)藥物剩余的現(xiàn)象。經(jīng)檢驗，醫(yī)保人群和非醫(yī)保人群在出現(xiàn)藥物剩余現(xiàn)象上存在差異(P＜0.05)，可認為，醫(yī)保人群比非醫(yī)保人群更容易出現(xiàn)藥物剩余的現(xiàn)象，造成醫(yī)療資源的浪費。

上述醫(yī)保人群和非醫(yī)保人群醫(yī)療用藥行為的差異表明，醫(yī)保人群更容易發(fā)生過度醫(yī)療行為，導(dǎo)致實際醫(yī)療資源如藥物的浪費。

2.2.2 供方道德風(fēng)險的表現(xiàn)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有667人(76.14%)反映醫(yī)生在診療過程中，會主動提問患者是否有醫(yī)療保險。在醫(yī)保人群和非醫(yī)保人群中，分別有73.76%和44.98%的人反映醫(yī)生一般用藥類型為進口藥、高價藥。從藥理角度看，進口藥與國產(chǎn)藥的成分及療效幾乎相同，但價格卻相差很大。經(jīng)檢驗，醫(yī)保人群和非醫(yī)保人群在一般用藥類型上存在差異。即可認為，醫(yī)生會對醫(yī)保人群開進口高價藥。

由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制，一些醫(yī)生以獲取自身經(jīng)濟利益為動力，對醫(yī)保人群多開進口高價藥，導(dǎo)致供給曲線向右移動，需方對于供方提供的用藥方案無法給出正確的判斷，只能聽從醫(yī)生的建議，認為進口藥更有助于治療疾病，從而導(dǎo)致誘導(dǎo)需求，造成藥品資源的浪費，嚴重時還會導(dǎo)致藥品價格虛高。

2.2.3 醫(yī)患合謀的表現(xiàn)。

在醫(yī)保人群中，有397人不擔(dān)心醫(yī)療費用過高且有543人(81.41%)承認家庭中有共用醫(yī)療保險的情況。經(jīng)檢驗，醫(yī)保人群和非醫(yī)保人群在是否擔(dān)心醫(yī)療費用過高問題上存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。即醫(yī)保人群和非醫(yī)保人群在對醫(yī)療費用的認知上存在差異。

從家庭醫(yī)療總支出來看，醫(yī)保人群主要集中在2000～5000元之間，非醫(yī)保人群主要在＜2000元的區(qū)間;而在10000元以上的區(qū)間，醫(yī)保人群比例高于非醫(yī)保人群。經(jīng)檢驗，醫(yī)保人群與非醫(yī)保人群家庭醫(yī)療總支出之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

當(dāng)主動提出用藥后，在醫(yī)保人群中和非醫(yī)保人群中，分別有15.37%和52.99%的人遭到醫(yī)生拒絕。經(jīng)檢驗，醫(yī)保人群和非醫(yī)保人群在主動提出用藥后，是否遭到醫(yī)生拒絕存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。即可認為，醫(yī)生更易與醫(yī)保人群合謀，導(dǎo)致醫(yī)療費用的不合理上漲。

醫(yī)療服務(wù)中存在著嚴重的信息不對稱，醫(yī)療機構(gòu)對患者的病情、用藥等信息最為了解，容易誘導(dǎo)被保險人接受超出由實際情況確認的醫(yī)療服務(wù)，與此同時，消費者出于對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的心理追求，接受了醫(yī)療機構(gòu)的建議，即“誘導(dǎo)需求”和“過度消費”交叉出現(xiàn)，從而出現(xiàn)了“小病大治”“一卡多用”的違規(guī)現(xiàn)象，損害了保險機構(gòu)的利益，最終導(dǎo)致了醫(yī)療費用的不合理上漲。本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險造成了藥品價格的過度增長，而醫(yī)療保險機構(gòu)卻需要獨自承擔(dān)藥品價格過度增長所帶來的風(fēng)險。

3 降低醫(yī)療保險道德風(fēng)險的對策建議

目前，我國社保采取的是“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式，即個人賬戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合的模式，其中自負比例大概為平均工資的10%左右，最高支付額不超過當(dāng)?shù)芈毠て骄べY水平的4倍，正是由于比例較低，造成醫(yī)療費用的過度上漲，加重了政府的財政負擔(dān)，而商業(yè)醫(yī)療保險由于道德風(fēng)險的問題，發(fā)展受挫，舉步維艱。

美國的管理式醫(yī)療保險實施多年，有一些做法值得我們借鑒，結(jié)合我國實際情況，對我國醫(yī)療保險改革提出如下建議:

3.1 需方道德風(fēng)險控制策略

3.1.1 設(shè)置合理的費用分攤制度。

1974－1982年，美國Rand公司進行了一項為期5年的健康調(diào)查研究，即著名的RHIE(蘭德實驗)，該實驗選取了2756個家庭(7706人)，分配至5個不同的方案組，每個方案組的醫(yī)療保險的共保率不同。實驗結(jié)果表明，隨著共保率的提高，被保險人的醫(yī)療需求會逐漸降低。當(dāng)共保率達到25%，需求會明顯降低，因此20%～30%是最佳共保率。

具體而言，合理的費用分攤制度包括免賠額、共保率和最高限額的設(shè)定。保險機構(gòu)可以通過對免賠額、共保率和最高限額的調(diào)整來控制費用。免賠額即為被保險人在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，需要完全自費的部分;共保率是指當(dāng)醫(yī)療費用超過免賠額時，醫(yī)療保險機構(gòu)需要承擔(dān)的費用占總費用的比例;最高限額則是當(dāng)醫(yī)療費用超過該數(shù)目時，醫(yī)療保險機構(gòu)不再承擔(dān)任何費用。將三種方法有效結(jié)合能夠有效抑制醫(yī)療服務(wù)需方道德風(fēng)險。

3.1.2 建立個人信用系統(tǒng)。

個人的信用系統(tǒng)可以有效地對被保險人的行為進行約束，處罰違規(guī)行為，在醫(yī)療服務(wù)過程中，提高其節(jié)約意識。同時，若對于信用一直良好的被保險人，如連續(xù)5年內(nèi)未發(fā)生違規(guī)行為，可以通過降低免賠額或提高共保率進行鼓勵，而對于出現(xiàn)違規(guī)行為的被保險人，提高免賠額或降低共保率，對于情節(jié)嚴重者，應(yīng)追究其法律責(zé)任。

3.1.3 完善分級診療。

我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的不完善導(dǎo)致患者不管大病小病，都依賴于大醫(yī)院，造成大醫(yī)院人滿為患，而社區(qū)醫(yī)院等由于患者少，陷入資源利用率下降、醫(yī)療人才流失等困境。

因此相關(guān)部門應(yīng)加大培養(yǎng)全科醫(yī)生的力度，提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平，為群眾提供便利，緩解大醫(yī)院的人滿為患問題。同時，同級的大醫(yī)院公平競爭，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，降低醫(yī)療成本。

3.2 供方道德風(fēng)險控制策略

3.2.1 改革付費方式。

目前我國的付費方式采用的是后付制，即保險機構(gòu)根據(jù)被保險人的醫(yī)療費用發(fā)票對醫(yī)療機構(gòu)進行支付。同時，由于醫(yī)療機構(gòu)的收入與服務(wù)費掛鉤，就滋生了誘導(dǎo)需求和虛報費用的動機，產(chǎn)生了道德風(fēng)險。而用預(yù)付制代替后付制可以有效地控制道德風(fēng)險。預(yù)付制包括按總額預(yù)付、按人頭預(yù)付、按病種預(yù)付?？傤~預(yù)付有效控制了醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)需求，但會引起醫(yī)療機構(gòu)選擇患者、消極怠工等現(xiàn)象，降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量;按人頭付費可以有效控制道德風(fēng)險，但只適用于醫(yī)療機構(gòu)與被保險人建立了穩(wěn)定關(guān)系的情況;按病種付費需要對病種進行詳盡的分類，否則會導(dǎo)致診斷升級的發(fā)生。因此，我國保險機構(gòu)可以利用每種付費方式的特點，探索建立混合的醫(yī)保付費方式以降低道德風(fēng)險。

3.2.2 建立審查激勵機制。

由于醫(yī)療機構(gòu)的信息壟斷性，保險機構(gòu)一直處于被動的付費狀態(tài)。因此，保險機構(gòu)可以采用一定的標準，如儀器或設(shè)備顯陽率等，建立一套嚴格的審查制度，對醫(yī)療機構(gòu)的行為進行監(jiān)督。同時根據(jù)對定點醫(yī)療機構(gòu)的審查結(jié)果，建立信譽評價體系，加強定點醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭。對于信譽良好、行為規(guī)范的定點醫(yī)療機構(gòu)，提高其信譽級別;對于出現(xiàn)掛名住院、冒用醫(yī)?？ǖ冗`規(guī)行為的醫(yī)療機構(gòu)，對其進行相應(yīng)的懲罰，并降低其信譽等級。

3.2.3 加快醫(yī)藥體制改革。

加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，加強政府監(jiān)管，完善收入分配制度，破除以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，能夠有效消除醫(yī)療機構(gòu)收入與藥品收入的相關(guān)關(guān)系。將患者對醫(yī)生診療的滿意程度、醫(yī)生醫(yī)德、專業(yè)診療能力等作為主要績效考核準則，建立醫(yī)務(wù)人員的績效檔案，根據(jù)績效成績，合理確定醫(yī)務(wù)人員薪資水平，對醫(yī)務(wù)人員起到激勵作用的同時，也能有效防范道德風(fēng)險的發(fā)生。

［1］ 于微微，李華業(yè)，胡西厚.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度醫(yī)療供方道德風(fēng)險防范研究［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(2):218－220.

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［6］ 王曉華，陳琳.社會醫(yī)療保險中醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險的防范［J］.經(jīng)濟研究導(dǎo)刊，2014，(1):82－83.

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〔修回日期 2015－01－26〕

〔編 輯 李恩昌〕

Moral Risk in Medical Insurance in China——Based on a Questionnaire Survey of Nanjing Citizens

YOU Haixia1，YUE Jingui1，LU Mingyuan2
(1 School of Business，Hehai University，Nanjing 210000，China，E－mail:candy100018@163.com;2 School of Economic and Management，F(xiàn)uzhou University，F(xiàn)uzhou 350116，China)

This paper explained moral risk in medical insurance in China from the perspective of information asymmetry and equilibrium of supply and demand，and according to the questionnaire sample survey in Nanjing citizens，they found that populations had significant difference in drug use method，the remaining drugs，drug sources，cognition on medical expenses and medical expenses disbursement，etc.In addition，health care provider groups are easier to form conspiracy with medical groups and the manifestation of moral risk in medical insurance was also discussed.Finally，this paper put forward the countermeasures to reduce the moral risk in medical treatment insurance，advices for demander:setting up a reasonable cost－sharing system，establishing personal credit system，improving the classification diagnosis;advices for supplier:reforming the paying mode，establishing review incentive mechanism and accelerating the reform of medical system.

Moral Risk;Medical Insurance;Induced Demand;Excessive Consumption

R195

A

1001－8565(2015)02－0256－04

2014－10－21〕