邱南海，王力，苗瑞瑞，薛海濱

椎間隙入路行病灶清除、植骨及內固定治療腰骶椎結核的療效探討

邱南海1，王力1，苗瑞瑞1，薛海濱2

目的探討后路經椎間隙入路行病灶清除、植骨及椎弓根釘系統(tǒng)內固定治療單節(jié)段及多節(jié)段腰骶椎結核的療效。方法37例以單節(jié)段及多節(jié)段椎體破壞的腰骶椎結核患者均行后路經椎間隙病灶清除，椎弓根釘系統(tǒng)內固定，椎間隙內植骨治療腰骶椎結核。術后行X線片、CT、MRI觀察病灶愈合進程，下腰椎曲度，植骨融合情況和內固定穩(wěn)定性情況。結果34例患者均一期愈合，其中4例術中神經根牽拉傷，術后3個月恢復尚好，癥狀消失。另3例患者傷口出現竇道，其中有2例經過調整抗結核藥物治療及換藥后均愈合，1例出現竇道后調整抗結核藥清創(chuàng)后二期愈合，術后X線、CT及MRI示植骨處骨性融合尚好，椎體高度恢復，無后凸畸形，無內固定松動、斷釘等。結論后路椎間隙入路行病灶清除、植骨及內固定治療單節(jié)段及多節(jié)段椎體破壞較輕，手術創(chuàng)傷小，植骨融合尚好，內固定牢固，治療效果滿意。

手術后并發(fā)癥；椎間隙入路；腰骶椎結核；預后

脊柱結核是骨結核的好發(fā)部位，而腰骶椎結核更多見，由于腰骶部位解剖結構及生物力學的特殊性，前后路手術一直存在著爭議［1-2］。有學者主張前入路，認為前入路視野好，病灶容易清除干凈［3］；有的學者主張前路和后路聯合，先后路內固定達到有效穩(wěn)定脊柱的效果后再行前路病灶清除［4］。本研究采取從后路椎間隙入路行病灶清除術治療腰骶椎結核37例，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年10月—2013年12月于本院和中國人民解放軍309醫(yī)院骨科就診的腰骶椎結核患者37

例，男28例，女9例，年齡22～68歲，平均（35±5）歲，病程4～12個月，平均（5±1）個月。臨床表現為下腰痛，不同程度下肢疼痛，間歇性跛行，部分患者脛前肌力及趾背伸肌減弱，部分患者髖關節(jié)屈曲畸形。37例均行X線、CT及MRI檢查示患者每個椎體間均少于1/2程度的破壞，下腰椎曲度變直，30例單椎體受累，7例為2個及多個椎體受累。所有患者腰大肌均無明顯膿腫。

1.2 方法患者術前均給予三聯或四聯抗結核治療2周左右，結核中毒癥狀減輕后，紅細胞沉降率（血沉）明顯好轉，在患者能耐受手術情況下行手術準備。手術：患者在全身麻醉下取俯臥位，常規(guī)后側入路顯露病體及相鄰椎體，正常椎體內植入椎弓根螺釘，如骶椎受累時，可植入髂骨釘加強固定，咬除病灶椎體椎板，將咬下的正常椎板的骨質咬碎以備植骨用，暴露硬脊膜，從破壞嚴重一側入路暴露神經根，將神經根牽拉到一側后，從椎體間隙進入清理壞死組織、死骨和破壞的椎間盤，盡可能刮到正常的骨組織滲血為止，最后用鹽水反復沖洗椎間隙，并把備用碎骨塊從間隙中植入，用凝膠海綿放置于間隙傷口，防止碎骨塊突入椎管內，根據腰骶部曲度預彎連接棒，利用內固定器的加壓作用恢復下腰椎曲度。多個椎體破壞用同樣的方法，從兩椎體間隙清除壞死組織，并植骨融合，置引流管接負壓引流。

1.3 術后處理及療效判斷患者術后2～3d拔引流管，1周左右在支具保護下活動，帶支具時間持續(xù)3～6個月，術后繼續(xù)抗結核治療9～18個月。術后1周行X線腰椎正側位片，術后6個月CT、MRI觀察病灶愈合進程，下腰椎曲度，植骨融合情況和內固定穩(wěn)定性情況。

2 結果

2.1 術中及術后隨訪情況37例術后隨訪18～32個月，平均（24±3）個月。34例患者術后腰部疼痛消失，2～3個月植骨處骨性融合，椎體高度恢復，后凸畸形矯正良好，無內固定松動、斷釘，椎體穩(wěn)定性好；34例中有4例患者因手術操作時牽拉神經根造成術后下肢局部麻木，經過術后營養(yǎng)神經對癥治療，1～2個月癥狀逐漸消失。另外3例術后2個月左右切口處出現竇道形成，其中2例調整抗癆藥物，原來口服利福平0.45g/次，1次/d，異煙肼0.3 g/次，1次/d，鹽酸乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d，口服利福平改為利福噴丁0.6 g/次，2次/周，其余2種口服藥不變，1個月左右傷口全部愈合；1例術后2個月后傷口出現竇道，傷口內固定外露，并有少量分泌物，用藥方式更改同前2例，并將傷口竇道進行清創(chuàng)并縫合，2周后拆線，傷口二期完全愈合。

Fig.1Preoperative and postoperative X-ray，CT and MRI imaging of classic patient圖1 典型患者術前與術后的X線片、CT及MRI影像

2.2 典型病例患者男，43歲，腰部疼痛6個月。見圖1。入院查體：體溫37.8℃，腰部有壓痛叩擊痛，腰部活動受限，直腿抬高試驗和加強實驗均呈陰性，感覺正常，無其他既往病史，診斷為腰4、5椎體結核，術前X線片示腰4/5間隙變窄，椎體塌陷；

CT示腰4/5椎體破壞，部分死骨形成；MRI示腰4/5椎體密度減低，椎體、間盤破壞。術后1周正側位X線片示L4/5椎弓根釘固定穩(wěn)定。術后6個月CT及MRI示腰4/5椎弓根釘固定穩(wěn)定及骨融合尚好。

3 討論

3.1 腰骶椎結核的術式選擇腰骶椎結核手術治療的目的為徹底清除病灶，解除神經壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性，盡早恢復脊柱功能［5-6］。目前，脊柱內固定的應用使脊柱結核的治療有了很大進步，但具體手術方式仍存爭議。前路手術優(yōu)勢在于直視下操作有利于病灶清除，同時進行植骨內固定，但該術式增加了血管、神經的損傷風險，技術操作難度大。前后聯合入路術式采取從前路進行清除病灶、植骨，后路行內固定的術式增加了手術時間和患者的創(chuàng)傷風險［4，7］。本研究采用后路椎弓根單間隙內固定，經椎間隙入路病灶清除植骨術。相關研究認為，此術式對患者創(chuàng)傷小，可單節(jié)段及多節(jié)段固定脊柱，同時達到病灶清除、植骨的目的［3，8］。

3.2 本術式的優(yōu)缺點本術式的優(yōu)點為：（1）通過一個切口完成病灶清除植骨內固定，不需要再增加傷口，減少了患者再次創(chuàng)傷。（2）植骨塊為小碎骨塊，病椎間容易被小骨塊填塞結實、無間隙，骨塊小容易融合，可形成牢固病椎間的骨性融合，從而達到長期椎體穩(wěn)定，并且骨塊小融合時間短，新的毛細血管易生成，也易與椎體融合一體。術后筆者通常在植骨間隙處塞入一塊泰陵包裹的明膠海綿以促其整合。有研究認為，此術式可以防止小骨塊脫入椎管，也可以局部起到壓迫止血效果［9］。本術式的缺點：（1）病變椎間隙視野顯露較差，對技術要求高。（2）病灶清除時需牽拉神經，存在神經損傷風險。本組4例患者因牽拉神經根造成術后下肢局部麻木，經神經營養(yǎng)治療后恢復。（3）病椎前方及腰大肌有大量膿性分泌物的患者不適合這種方法，病灶內不易徹底清干凈，并且也容易造成傷口，形成竇道。

3.3 影像學評估綜合本組經驗，筆者認為：（1）術前需對患者進行影像學評估以判斷是否適合采取本術式，本術式適用于以椎間盤和對應終板破壞為主、椎體破壞少的單節(jié)段及多節(jié)段腰骶椎結核者，若椎體前方缺損較大，并且有大量膿液的患者不適合本術式。（2）后路椎弓根植入病椎椎體時，若病椎破壞不超過50%，可以選擇固定病椎［10］。（3）宜選擇破壞較重一側進入，有利于病灶清除干凈，部分骶骨有破壞者可植入合適的髂骨釘以重建腰骶椎的穩(wěn)定性。（4）少數患者因對抗結核藥不敏感或產生耐藥而使傷口形成竇道，經過調整抗結核治療及對癥處理等均能痊愈，考慮原因主要是患者內固定后及術中創(chuàng)傷小，有利于患者較快進行下地功能鍛煉和康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，單純后路經椎間隙入路病灶清除植骨內固定對患者創(chuàng)傷較小，手術操作相對簡單，如果適應證選擇得當，可獲得良好的治療效果。

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（2015-03-02收稿 2015-06-07修回）

（本文編輯 陸榮展）

Clinical pedicle internal fixation combined with debridement and bone graft through intervertebral approach as treatment of segmental lumbosacral vertebral tuberculosis

QIU Nanhai1，WANG Li1，MIAO Ruirui1，XUE Haibin2
1 Department of Orthopaedics，Tianjin Haihe Hospital，Tianjin 300350，China；2 Department of Orthopaedics，PLA NO.309 Hospital

ObjectiveTo discuss and observe the clinical effect of intervertebral pedicle internal fixation and debridement combined with bone graft through posterior approach/trans-intervertebral space approach on the treatment of uni/multisegmental lumbosacral vertebral tuberculosis（TB）.MethodsA cohort of 37 patients，with single or multiple segmental vertebral destruction due to TB，were treated by trans-intervertebral debridement，posterior pedicle screw system internal fixation and intervertebral bone graft.All patients underwent X-ray，CT and MRI examination to observe the combination treatment effect.ResultsMost patients（n=34）enjoyed primary healing，in which include only 4 cases that presented symptom of nerve root stretch injury during operation but all recovered after 3 months.Other 3 patients underwent secondary healing due to sinus but two were rectifying with anti-TB therapy and wound dressing.The other 1 case suffered from sinus tract was healed through second debridement and rectifying therapy.X-ray，CT and MR at 6 months after operation indicated that all patients present great graft osseous fusion，good recovering of height of vertebral body without kyphosis deformity nor internal fixation loosening nor screw breakage.ConclusionIntervertebral pedicle internal fixation and debridement combined with bone graft through posterior approach/trans-intervertebral space approach is with minimum invasion but good graft fusion effects，harderfixationandsatisfactoryclinicaleffectsinthetreatmentofuni/multi-segmentallumbosacralvertebraltuberculosis.

postoperative complications；intervertebral space approach；lumbosacral tuberculosis；prognosis

R529.2；R681.53

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.12.025

天津市衛(wèi)生局局級課題（2014KZ037）

1天津市海河醫(yī)院骨科（郵編300350）；2中國人民解放軍第309醫(yī)院骨科

邱南海（1970），男，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事骨科創(chuàng)傷及骨結核研究