李治偉

遼寧省大連市莊河市中醫(yī)醫(yī)院骨外科，遼寧莊河 116400

退變性腰椎管狹窄癥(DLSS)是因?yàn)榛颊叩难抵醒胱倒堋?cè)隱窩、神經(jīng)根管或者椎間孔的退行性改變，而導(dǎo)致患者的骨性結(jié)構(gòu)或者纖維結(jié)構(gòu)形態(tài)同容積出現(xiàn)異常，單一或者多平面當(dāng)中的一處或者多處管腔的內(nèi)徑出現(xiàn)狹窄，從而引發(fā)神經(jīng)以及血管等組織的活動(dòng)空間減少，患者出現(xiàn)腰骶部或者下肢疼痛的綜合征，或伴有腰腿疼痛[1]，嚴(yán)重出現(xiàn)間歇性跛行等功能障礙。DLSS常見(jiàn)于60～70歲的老年人，并且女性多于男性，是老年人疼痛以及影響其生活質(zhì)量的重要因素[2]。該院于2010年1月—2013年12月對(duì)DLSS患者予以開(kāi)放減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療，效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的退變性腰椎管狹窄癥患者120例，男57例，女63例，年齡48～74歲，平均年齡53歲。病程6個(gè)月～13年。其中腰痛75例，單側(cè)下肢癥狀患者31例，雙側(cè)下肢癥狀患者40例，無(wú)下肢癥狀患者9例，馬尾神經(jīng)綜合征患者5例。在影像學(xué)表現(xiàn)方面，所有病例攝腰椎正側(cè)位以及側(cè)位過(guò)伸過(guò)屈位的X線平片，表現(xiàn)出退行性變，其中腰椎不穩(wěn)34例，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松18例；CT檢查75例，MRI檢查30例，經(jīng)過(guò)上述檢查之后確診。所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組同研究組各60例，對(duì)照組患者平均年齡52歲，研究組平均年齡54歲，性別方面，對(duì)照組男27女33，研究組男33女27，病程方面對(duì)照組平均6年，研究組平均6年。其中對(duì)照組患者予以保守治療，研究組患者予以開(kāi)放減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)比兩組患者的治病周期、癥狀消失時(shí)間、功能恢復(fù)程度及術(shù)后并發(fā)癥和功能障礙指數(shù)。兩組患者在年齡、性別以及病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組治療方法 對(duì)照組患者予以保守治療。物理治療：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、超短波療法，中藥離子導(dǎo)入療法，1次/d。該研究入選的患者在2～8周內(nèi)接受l0～40次治療，大部分治療20次[3]。通過(guò)消除受壓迫神經(jīng)根及周圍組織的炎癥、水腫，松解粘連、改善局部血液循環(huán)，達(dá)到減輕或消除癥狀的目的。合并急性腰椎間盤(pán)突出、神經(jīng)根壓迫癥狀明顯者可行腰椎牽引治療。佩帶腰圍：2～3周，最多不超過(guò)1個(gè)月。臥床休息：疼痛嚴(yán)重、步行耐力明顯下降者臥床休息2～4周[4]。腰腹肌鍛煉：腰椎前屈可使疼痛癥狀緩解者，進(jìn)行以腹肌為主、腰背肌為輔的腰椎穩(wěn)定性鍛煉，以加強(qiáng)對(duì)腰椎的支撐，改善相應(yīng)神經(jīng)根壓迫。根據(jù)患者的具體情況，練習(xí)直腿抬高、小范圍仰臥起坐、五點(diǎn)支撐、燕飛等；每個(gè)動(dòng)作以5～15次為 1組，組間間隔1 min，每次練習(xí)2～3組，每日進(jìn)行2～3次[5]。宜循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持。姿勢(shì)及行為指導(dǎo)：保持良好坐姿，避免久坐及加重椎退行性變的不當(dāng)行為方式[6]。

1.2.2 研究組手術(shù)方法 手術(shù)步驟和經(jīng)過(guò)：患者俯臥位，于腰部取后正中縱行切口，以病變節(jié)段為中心，分別沿病椎向上、下延伸至病變間隙的上下各一節(jié)鄰近椎體，顯露椎體后側(cè)結(jié)構(gòu)，并在需植入椎弓根螺釘椎體上選好雙側(cè)椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，依次透視定位，植入合適長(zhǎng)度椎弓根螺釘，然后行椎板減壓，將病變間隙上位椎體棘突、椎板下1/2及下位椎體棘突，椎板的上1/3切除，行全椎板減壓，清除增生肥厚的黃韌帶，切除下關(guān)節(jié)突內(nèi)1/3，盡量保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，擴(kuò)大側(cè)隱窩，將側(cè)隱窩及椎間孔段對(duì)應(yīng)神經(jīng)根充分游離松解，完成椎間孔及側(cè)隱窩的擴(kuò)大，保護(hù)好硬膜及神經(jīng)根，摘除病變間隙突出的間盤(pán)組織，并用利刀刮除椎體軟骨終板，用椎體間融合器試模進(jìn)行測(cè)試后，選取合適大小椎體間融合器（peek材料），先將椎體間隙前側(cè)植入部分椎板減壓切除并修剪好的骨粒并壓實(shí)，然后將填滿骨粒的椎體間融合器植入間盤(pán)切除后的病變椎間隙內(nèi)，將病變間隙略加壓，使椎體間融合穩(wěn)定，安裝兩側(cè)釘棒并用橫連固定，透視見(jiàn)復(fù)位良好，內(nèi)置物位置滿意，固定可靠，腰椎生理曲度基本正常，慶大鹽水，甲硝唑反復(fù)沖洗，稀碘沖洗。放置負(fù)壓引流，逐層縫合。術(shù)后應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥，脫水消腫藥及抗生素預(yù)防感染。對(duì)合并骨質(zhì)疏松癥加用密蓋息鼻噴，持續(xù)3個(gè)月[8]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

隨訪時(shí)間1年。療效評(píng)定使用美國(guó)脊柱外科學(xué)會(huì)腰椎功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)，從患者的腰腿痛、行走、生活自理以及舉重物等10個(gè)方面來(lái)評(píng)估患者ODI的分?jǐn)?shù)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)[9]。

2 結(jié)果

研究組患者術(shù)中硬脊膜撕破3例，使用明膠海綿予以填塞，術(shù)后患者臥床1周未見(jiàn)腦脊液漏，且術(shù)中無(wú)定位錯(cuò)誤，其余患者未出現(xiàn)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)腰椎不穩(wěn)以及感染等手術(shù)并發(fā)癥(t=0.56,P＜0.05)組對(duì)照發(fā)現(xiàn)，研究組所有患者治病周期短，疼痛消失快，功能障礙改善明顯，復(fù)發(fā)率低，明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者ODI比較()

表1 兩組患者ODI比較()

組別 治療前ODI 治療后ODI對(duì)照組(n=60)研究組(n=60 t P 37.8±1.237.6±1.30.57＞0.0568.5±2.156.2±1.90.69＜0.05

3 討論

3.1 DLSS病理學(xué)特征

DLSS是導(dǎo)致腰腿痛的多發(fā)疾病，是因?yàn)檠甸g盤(pán)突出、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚以及節(jié)段性不穩(wěn)或者退變性滑脫等方面的椎管結(jié)構(gòu)異常而引發(fā)的神經(jīng)根或者馬尾神經(jīng)受損而引發(fā)的系列癥狀以及體征[10]。尤其是椎間盤(pán)突出是DLSS發(fā)病始動(dòng)因素，也是癥狀加重的關(guān)鍵因素。根據(jù)狹窄部位能夠分為神經(jīng)根管狹窄以及中央管狹窄，從而壓迫馬尾神經(jīng)以及相應(yīng)神經(jīng)根[11]。病理學(xué)解剖角度而言，腰椎管狹窄往往呈現(xiàn)出節(jié)段性，尤其是兩個(gè)相鄰椎骨連接不穩(wěn)，有著運(yùn)動(dòng)以及穩(wěn)定的功能，臨床上最容易出現(xiàn)退變。

3.2 DLSS 手術(shù)適應(yīng)癥

DLSS不會(huì)快速發(fā)展或者威脅生命，所以在嚴(yán)重癥狀出現(xiàn)前可以考慮保守治療。對(duì)于頑固性的腰腿疼痛或者保守治療無(wú)效的情況下，可以通過(guò)檢查來(lái)確定腰椎管狹窄病因，同時(shí)采取手術(shù)治療[12]。目前廣泛認(rèn)同的DLSS手術(shù)指征如下；重度神經(jīng)壓迫癥狀，伴有輕度的腰背痛；影響運(yùn)動(dòng)功能的下肢痛；進(jìn)行性行走的距離受限；進(jìn)行性的神經(jīng)功能缺失；馬尾神經(jīng)出現(xiàn)癥狀；保守治療無(wú)效[13]。影像學(xué)顯示患者椎管結(jié)構(gòu)的狹小或者較輕神經(jīng)根壓迫沒(méi)有明顯癥狀的都不屬于手術(shù)指征。手術(shù)目的并非是治愈，同時(shí)也不是治療腰背痛，而其目的是減輕腿痛、改善神經(jīng)功能缺失以及間歇性跛行等壓迫癥狀，從而恢復(fù)患者原有生活方式。

3.3 DLSS手術(shù)方式的選擇

傳統(tǒng)上全椎板切除術(shù)或者半椎板切除術(shù)是治療DLSS主流的手術(shù)方法。不過(guò)因?yàn)榧怪蟛拷Y(jié)構(gòu)對(duì)維持脊柱穩(wěn)定性有著關(guān)鍵作用，全椎板切除術(shù)對(duì)患者脊柱后部結(jié)構(gòu)破壞容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)源性的腰椎不穩(wěn)[14]。在不使用內(nèi)固定條件下，DLSS患者行全椎板切除術(shù)之后的腰椎出現(xiàn)滑脫發(fā)生率約為20%，更有研究發(fā)現(xiàn)全椎板切除術(shù)會(huì)引發(fā)患者的腰椎不穩(wěn)，且椎板切除瘢痕以及形成異常骨痂可能會(huì)壓迫硬膜囊而導(dǎo)致術(shù)后的癥狀惡化。埋想的DLSS手術(shù)需要具備以下條件；神經(jīng)根的減壓徹底并且損傷小，保持或者重建腰椎穩(wěn)定性。通過(guò)該研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)中硬脊膜撕破3例，使用明膠海綿予以填塞，術(shù)后患者臥床1周未見(jiàn)腦脊液漏，且術(shù)中無(wú)定位錯(cuò)誤，其余患者未出現(xiàn)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)腰椎不穩(wěn)以及感染等手術(shù)并發(fā)癥，開(kāi)放減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療能兼顧減壓以及穩(wěn)定程度，減壓的過(guò)程中兼顧到患者腰椎的穩(wěn)定性，同時(shí)在維持穩(wěn)定性并保留患者后部結(jié)構(gòu)的條件下減壓徹底，而不是通過(guò)犧牲減壓徹底性來(lái)實(shí)現(xiàn)減輕癥狀的目的，所以當(dāng)減壓破壞患者腰椎穩(wěn)定性的時(shí)候需要考慮使用融合內(nèi)固定。通過(guò)該研究能夠證實(shí)，同傳統(tǒng)手術(shù)研究相比較，DLSS行內(nèi)固定的主要優(yōu)點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：增強(qiáng)患者的脊柱穩(wěn)定性并提高融合率；糾正患者腰椎退變后畸形，并維持患者椎管的容量以及形態(tài)，同時(shí)保護(hù)其神經(jīng)組織，縮短患者術(shù)后的康復(fù)時(shí)間。手術(shù)麻醉消退后即可指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)及膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)；術(shù)后3 d開(kāi)始指導(dǎo)進(jìn)行下肢直腿抬高活動(dòng)，注意循序漸進(jìn)，不可活動(dòng)過(guò)度引起疲勞和切口疼痛。

總之，目前在臨床上對(duì)退變性腰椎管狹窄的癥狀、疾病發(fā)展以及解剖結(jié)構(gòu)均有一定程度認(rèn)識(shí)，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，退變性腰椎管狹窄癥患者在保守治療無(wú)效的情況下，完全可以考慮接受外科手術(shù)治療。只要術(shù)前慎重考慮手術(shù)指征以及手術(shù)方法，周密制定術(shù)前計(jì)劃，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，調(diào)理好各種基礎(chǔ)疾病，選擇最適合患者的手術(shù)方式，降低手術(shù)并發(fā)癥并提高療效，其臨床效果是相當(dāng)滿意的。

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