肖天保 梁宛伶 (貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸病醫(yī)師二病區(qū)，貴州 貴陽(yáng) 550002)

慢傳輸型便秘(STC)不僅與肛門(mén)直腸疾病關(guān)系密切，且在結(jié)直腸癌、肝性腦病、腦血管意外等疾病的發(fā)生中起重要作用，甚至導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。在治療方面，西醫(yī)多采用以促胃腸動(dòng)力藥和(或)對(duì)癥使用瀉劑為主的藥物治療，雖可一時(shí)緩解便秘癥狀，但也潛伏如惰性結(jié)腸、結(jié)腸黑病變等不良反應(yīng)。外科手術(shù)尚有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，有一定局限性，且存在復(fù)發(fā)、術(shù)后腹瀉等問(wèn)題，尚不是治療STC的首選手段。與西醫(yī)相比，中醫(yī)治療本病有一定優(yōu)勢(shì)，具備整體性強(qiáng)、多層次、多靶點(diǎn)等特點(diǎn)，故中醫(yī)藥治療STC具有廣闊的發(fā)展前景。筆者以《醫(yī)方考》中功可行氣調(diào)中的經(jīng)典方劑——“五磨飲子”為基礎(chǔ)方加味而成的中藥湯劑對(duì)STC患者進(jìn)行辨治，效果滿意。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2012年7月至2014年1月于我院臨床就診的18～75歲STC患者(氣秘型)60例，男21例，女39例。西醫(yī)診斷參照2006年功能性便秘羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)〔1〕及《中國(guó)慢性便秘的診治指南》(2013，武漢)〔2〕確診;中醫(yī)診斷參照2010年1月中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)公布的《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》〔3〕及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》〔4〕便秘(氣秘型)辨證標(biāo)準(zhǔn)確診。治療組30 例，男10 例，女20例，年齡(51.93 ±15.02)歲，病程(13.80±9.2)年。對(duì)照組 30例，男 11例，女 19例，年齡(50.67±18.31)歲，病程(14.13 ±9.44)年;兩組患者性別、年齡、病程等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組具有可比性。

1.2治療方法 治療組給予加味五磨飲子(方藥組成如下:制烏藥 6 g，沉香 6 g，木香 6 g，檳榔 10 g，枳殼 12 g，黨參 20 g，黃芪 30 g，火麻仁20 g，肉絲蓉20 g，女貞子12 g，甘草6 g，將上述藥物于本院制劑室用煎藥機(jī)密封沸騰混煎制成袋裝合劑，每袋100 ml，每劑 3 袋)100 ml，po，tid;對(duì)照組給予莫沙必利片(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031110)5 mg，po，tid。療程均為1個(gè)月。治療期間叮囑患者養(yǎng)成良好規(guī)律的排便習(xí)慣，注意飲食有節(jié)，以富含膳食纖維的蔬菜和水果為主，禁食辛辣、油膩、煎炸，多吃粗糧，多飲水，平素多運(yùn)動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后大便燥結(jié)程度、脘腹脹滿、排便費(fèi)力程度、排便間隔時(shí)間等的改善情況，根據(jù)患者臨床癥狀輕重分別給予0、1、2、3分的評(píng)分，評(píng)分越少，癥狀越輕。比較患者治療前后的臨床證候總積分及臨床治療的有效率。

1.4測(cè)定方法 全部患者需分別于治療前后各行一次結(jié)腸傳輸試驗(yàn)。所有結(jié)腸傳輸試驗(yàn)均于我院放射科進(jìn)行。受試者自檢查前3 d禁服瀉劑及其他影響腸功能的藥物和食物，于檢查當(dāng)日上午早餐后口服鋇劑，分別于24 h、48 h、72 h后返院攝腹部X線立位平片1張，記錄與觀察治療前后鋇劑排空率變化。

兩組患者均于治療前后抽取血清檢測(cè)其N(xiāo)O、NPY值，并隨機(jī)抽取30例健康人血清作為健康對(duì)照。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒均購(gòu)于云南杰美科技有限公司。抽取靜脈血5 ml，離心后置入凍藏管，－80℃凍藏。參照試劑盒方法，用酶標(biāo)儀在450 nm波長(zhǎng)下測(cè)定吸光管(A)值，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣品中NO、NPY濃度。

1.5評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)價(jià)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》之“中藥新藥治療便秘的臨床研究指導(dǎo)原則”〔5〕:臨床痊愈:指患者大便正常，或者恢復(fù)到病前水平，其他的癥狀均消失，療效指數(shù)≥90%;顯效:患者便秘癥狀明顯改善，間隔時(shí)間和糞便性質(zhì)接近正常，或大便稍干而排便頻率為2 d以內(nèi)，其他癥狀大部分消失，90%＞療效指數(shù)≥70%;有效:指排便間隔時(shí)間縮短1 d，或大便硬結(jié)程度改善，其他癥狀均有好轉(zhuǎn)，70% ＞療效指數(shù)≥30%;無(wú)效:指便秘及其他癥狀均未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至加重，療效指數(shù)＜30%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為93.3%(痊愈17例，顯效7例，有效4例，無(wú)效2例)，對(duì)照組總有效率為70.0%(痊愈8例，顯效5例，有效8例，無(wú)效9例)，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(Z=－2.944，P=0.003)。

2.2兩組患者治療前后證候積分比較 經(jīng)過(guò)治療后兩組患者的便質(zhì)燥結(jié)、腹脹等臨床癥狀均有所改善，排便費(fèi)力情況明顯減輕，排便間隔時(shí)間明顯縮短，以治療組的改善尤為明顯(P＜0.05)。治療組和對(duì)照組患者治療后的證候總積分〔(1.90±3.00)和(4.13±3.62)分〕均較治療前有所下降〔(8.77±2.03)和(8.73±1.87)分〕，以治療組的下降程度較為突出(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各項(xiàng)便秘癥狀積分比較(分，x ± s，n=30)

2.3兩組治療前后各時(shí)段結(jié)腸傳輸試驗(yàn)鋇劑排空率比較 治療組、對(duì)照組治療后鋇劑排空率均較治療前增加，以治療后治療組48 h、72 h鋇劑排空率增高幅度顯著大于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表 2。

表2 兩組結(jié)腸傳輸試驗(yàn)鋇劑排出率比較(%，x ± s，n=30)

2.4治療前后血清NO、NPY水平比較 治療前治療組、對(duì)照組患者血清NO、NPY水平均顯著高于健康對(duì)照組;治療后治療組、對(duì)照組患者的血清NO、NPY水平較治療前均明顯降低，但以治療組下降尤為明顯(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 各組血清NO、NPY水平比較(x ± s，n=30)

3討論

研究已證實(shí)，調(diào)節(jié)腸蠕動(dòng)的神經(jīng)遞質(zhì)可分為興奮性、抑制性、雙向性遞質(zhì)。NO是目前腸神經(jīng)系統(tǒng)中備受關(guān)注的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，其參與腸道動(dòng)力調(diào)節(jié)、腸黏膜血流調(diào)節(jié)、分泌功能調(diào)節(jié)等，其生成依賴一氧化氮合成酶(NOS)的催化作用才能完成。研究中發(fā)現(xiàn)NO可直接松弛腸道平滑肌，通過(guò)減弱腸道慢波起博使得結(jié)腸環(huán)肌自發(fā)性鐘擺式節(jié)律收縮減少而發(fā)揮其抑制作用〔6〕。NPY屬胰多肽家族，亦是腸神經(jīng)系統(tǒng)抑制性遞質(zhì)之一，是由36個(gè)氨基酸殘基組成且廣泛分布于哺乳動(dòng)物中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的一種較為重要的神經(jīng)遞質(zhì)及促攝食因子，其生理作用較復(fù)雜，可通過(guò)與相應(yīng)受體結(jié)合而影響心血管效應(yīng)、激素的分泌、體溫的調(diào)節(jié)、動(dòng)物的攝食、生物的節(jié)律性、情緒變化以及性行為等一系列功能。目前可知，NPY是腸道液體、電解質(zhì)分泌的強(qiáng)抑制劑，可通過(guò)抑制胃腸道平滑肌收縮、腸道液體電解質(zhì)的分泌而發(fā)揮其胃腸道抑制作用〔7〕。由上可知，如何降低抑制性腸神經(jīng)遞質(zhì)水平成為治療STC的關(guān)鍵之一。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并明確提出“慢傳輸型便秘”這一病名，但根據(jù)其主要臨床癥狀，結(jié)合自身臨床實(shí)踐得出:慢傳輸型便秘當(dāng)歸屬中醫(yī)學(xué)“便秘”之“氣秘”范疇，病位在大腸，與肺、脾、胃、肝、腎密切相關(guān)，病機(jī)為腑氣閉塞不通、大腸傳導(dǎo)失職，病性虛實(shí)夾雜。就其治療原則提出“以通為用治其標(biāo)、攻補(bǔ)兼施求其本”原則，予以“行氣調(diào)中、補(bǔ)中益氣、潤(rùn)腸通便”之法，方選經(jīng)典古方加味而成“加味五磨飲子”，且該方已在前期臨床實(shí)踐中得到滿意療效〔3〕。

五磨飲子源出《醫(yī)方考》〔8〕卷六:“怒則氣上，氣上則上焦氣實(shí)而不行，下焦氣逆而不吸，故令暴死。氣上宜降之，故用沉香、檳榔;氣逆宜順之，故用木香、烏藥;佐以枳實(shí)，破其滯也;磨以白酒，和其陰也”。原方主治氣厥，自明代一直沿用至今，現(xiàn)今同樣廣泛應(yīng)用于因肝、脾、胃氣機(jī)不暢而致的功能性消化不良、呃逆、胃痛、便秘、腹痛等證，為臨床常用方?，F(xiàn)代藥理研究已證實(shí)五磨飲子確有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、增強(qiáng)胃腸動(dòng)力之效〔9～12〕。原方的組成為木香、沉香、檳榔、枳實(shí)、烏藥，以上五藥等分，共奏“行氣除滿，順氣降逆，調(diào)暢氣機(jī)”之效，調(diào)理上、中、下三焦之氣。然綜觀五磨飲子原方藥物組成皆為行氣、破結(jié)、導(dǎo)滯之峻劑，藥專力猛，故更枳實(shí)為枳殼，另配黨參益氣扶正，使氣散而不傷正，黨參、黃芪健脾補(bǔ)肺益氣;火麻仁潤(rùn)腸通便;女貞子、肉蓯蓉補(bǔ)腎填精，潤(rùn)腸通便，甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥。

本研究結(jié)果顯示，加味五磨飲子能有效改善STC(氣秘型)患者臨床癥狀，如減輕排便困難及糞便干結(jié)程度、縮短排便間隔時(shí)間、緩解腹脹不適，其作用機(jī)制可能與其能改善結(jié)腸傳輸功能，降低腸神經(jīng)抑制性遞質(zhì)NO、NPY水平相關(guān)，是治療STC安全有效的中藥方劑。

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