張艷紅 吳秀玲 徐靜紅 盧寶全 (唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000)

急性腦梗死(ACI)目前尚無特殊的治療及預(yù)防方法，主要為改善腦循環(huán)、控制腦水腫、防止腦損害、盡早使用腦保護(hù)劑，促進(jìn)受損神經(jīng)功能盡快恢復(fù)〔1〕。瘦素是一種新近發(fā)現(xiàn)由肥胖基因編碼，主要由白色脂肪組織合成和分泌的多效能激素樣蛋白質(zhì)〔2〕。現(xiàn)代研究提出瘦素與諸多腦血管疾病危險因素密切，但是關(guān)于瘦素在老年急性腦梗死患者的調(diào)控作用及具體機(jī)制尚不完全清楚。本研究擬通過測定老年急性腦卒中患者的血漿瘦素水平，評價其與老年ACI患者神經(jīng)功能缺損程度及臨床預(yù)后的關(guān)系，為老年ACI的防治提供新思路。

1.1一般資料 2013年1～12月在本院急診科收治的ACI患者165例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60周歲;(2)均符合中華醫(yī)學(xué)會ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕;(3)經(jīng)過頭部CT或磁共振成像(MRI)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)出血性腦血管疾病及短暫性腦缺血的患者;(2)有ACI病史的患者;(3)出血性體質(zhì)者;(4)嚴(yán)重心、腎、肺疾病者。本研究通過醫(yī)院倫理委托會批準(zhǔn)，并且簽署知情同意書。其中男 88例，女 77例;年齡 60～78歲，平均(66.95±6.24)歲;發(fā)病時間4～24 h，平均(11.75±6.25)h;體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.53～29.34)kg/m2，平均(26.84±3.54)kg/m2;梗死部位基底節(jié)結(jié)125例，小腦21例，其他部位19例;并發(fā)高血壓 83例，高血脂 60例，糖尿病 17例(10.30%);吸煙51例(30.90%)。

1.2方法 治療前采用常規(guī)方法測定血壓、血脂、血糖。血清瘦素采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測定，試劑盒南美國R＆D公司提供，采用美國Awareness公司的Stat Fax-2100自動酶標(biāo)儀進(jìn)行比色分析。根據(jù)165例患者血清瘦素水平三分位分組分為低、中、高水平組，每組55例。均接受常規(guī)治療，包括吸氧、降顱壓、甘露醇控制腦水腫、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)、抗生素預(yù)防感染、抗血小板治療及維持水、電解質(zhì)平衡等治療，對于合并高血壓、高血脂、糖尿病等并發(fā)癥患者分別給予控制血壓、血糖和血脂等對癥治療。

1.3觀察指標(biāo) 評價所有患者治療前和治療14 d時的神經(jīng)功能，并且比較結(jié)束治療時兩組患者的綜合臨床療效。神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損程度評分(NIHSS)進(jìn)行評價〔4〕。綜合臨床療效采用全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，將療效分為基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無惡化和惡化?？傆行?(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總數(shù) ×100%〔4〕。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行t檢驗、F檢驗對t檢驗、χ2檢驗和Pearson相關(guān)性檢驗及多元線性回歸。

2結(jié)果

2.1血清瘦素與老年ACI危險因素的關(guān)系 低水平組患者血清瘦素水平為 2.479～4.562 ng/L、中水平組為 4.623～8.328 ng/L、高水平組為8.468～51.376 ng/L。ACI患者血清瘦素水平與性別、BMI、腦梗死部位、并發(fā)疾病以及血脂水平無關(guān)(P＞0.05)，但是與年齡、發(fā)病時間以及吸煙有關(guān)(P＜0.05或P＜0.01)。見表1。

2.2血清瘦素水平與老年ACI NIHSS評分的關(guān)系 低、中、高水平組的NIHSS評分分別為(11.53±2.75)分、(12.12±2.62)分和(14.78±2.87)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=21.824，P=0.000)。相關(guān)分析顯示，NIHSS評分與血漿瘦素水平呈顯著正相關(guān)(r=0.46，P ＜0.01)。

2.3血清瘦素水平與老年ACI臨床預(yù)后的關(guān)系 本組患者治療2 w時的臨床總有效率為81.21%。低、中、高水平組患者吸氧、降顱壓、甘露醇控制腦水腫、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)、抗生素預(yù)防感染、抗血小板治療及維持水、電解質(zhì)平衡等治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);其臨床有效率比較差異顯著(χ2=10.089，P=0.006)(P ＜0.01)。見表2。

表1 不同血清瘦素水平組急性腦梗死危險因素的分析(n=55，s)

表1 不同血清瘦素水平組急性腦梗死危險因素的分析(n=55，s)

TG:甘油三酯;TC:總膽固醇;HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇:LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇

組別 年齡(歲)性別〔n(%)〕男女 發(fā)病時間(h)BMI(kg/m2)梗死部位〔n(%)〕基底節(jié)區(qū) 小腦 其他低水平組 64.74±5.79 28(50.91)27(49.09)9.25±5.98 26.53±3.75 42(76.36)6(10.91)7(12.73)中水平組 66.38±6.58 31(56.36)24(43.64)11.24±6.53 27.12±3.62 43(78.18)7(12.73)5(9.09)高水平組 69.74±6.36 29(52.73)26(47.27)14.73±6.79 26.84±3.87 40(72.73)8(14.55)7(12.73)F或χ2值 9.141 0.213 10.198 0.341 0.819 P值 0.000 0.899 0.000 0.712 0.933 6組別 并發(fā)疾病〔n(%)〕1.84±1.43 4.72±0.86 1.34±0.45 3.12±0.73中水平組 26(47.27)21(38.18)5(9.09)16(29.09)1.89±1.38 4.76±0.92 1.37±0.52 3.05±0.68高水平組 28(50.91)20(36.36)6(10.91)24(43.64)2.04±1.44 4.82±0.89 1.42±0.49 2.89±0.75 F或χ2值 0.339 4 0.157 0.374 7.322 0.297 0.176 0.378 1.472 P值 0.844 0.924 0.829 0.026 0.744 0.839 0.686 0.232 TG TC HDL-C LDL-C低水平組 29(52.73)19(34.55)6(10.91)11(20.00)高血壓 高血脂 糖尿病 吸煙〔n(%)〕 血脂(mmol/L)

表2 血清瘦素水平與老年急性腦梗死預(yù)后的關(guān)系〔n(%)，n=55〕

3討論

腦梗死指因腦部血流循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成分和血流動力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死所造成腦功能障礙的主要因素是血管梗死后，半暗帶區(qū)內(nèi)產(chǎn)生再灌注性損傷導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷。因此，ACI超早期治療的關(guān)鍵是搶救缺血半暗帶，采取腦保護(hù)措施，減輕再灌注損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，防治并發(fā)癥，減少后遺癥。ACI大多發(fā)生在中老年人，其發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率均比較高，目前早期溶栓是治療的最主要方法之一〔5〕。但溶栓治療受到發(fā)病時間窗限制，能夠在臨床中溶栓治療的患者非常有限。因此，抗凝抗血栓治療在ACI的治療中占重要地位〔6〕。

近來研究表明，ACI的發(fā)病機(jī)制與血小板黏附、聚集率增強(qiáng)等常密切相關(guān)，在ACI的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用〔7〕?；罨难“逋ㄟ^各種效應(yīng)參與腦缺血損傷的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸過程?；罨“甯弑磉_(dá)GP，并且與神經(jīng)功能缺損，病情的進(jìn)展密切相關(guān)〔8〕?！吨袊毙匀毖宰渲性\治指南2010》指出卒中發(fā)生48 h內(nèi)應(yīng)用抗血小板聚集藥物，能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率并減少復(fù)發(fā)〔9〕。早期的抗血小板聚集治療可以明顯地減少缺血性腦血管事件的復(fù)發(fā)，是首選和基本的藥物〔10〕。

瘦素是由肥胖基因編碼、脂肪細(xì)胞分泌的非糖基肽激素，主要功效是通過調(diào)節(jié)食欲來控制機(jī)體脂肪沉積〔11〕。瘦素是脂肪組織分泌的一種肽類激素，具有調(diào)節(jié)糖、脂肪及能量代謝，減少機(jī)體攝食，抑制脂肪合成從而減輕體重〔12〕。

高瘦素血癥可能是瘦素抵抗的結(jié)果，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂和誘發(fā)炎癥反應(yīng)〔13〕。其次，瘦素通過ADP的協(xié)同作用促進(jìn)血小板聚集，并能在一定程度上降低血栓調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)，促進(jìn)血栓形成。瘦素有許多重要的生物作用和生理功能，與多種疾病有關(guān)〔14〕。不僅脂肪細(xì)胞可以分泌瘦素，軟骨細(xì)胞也可合成產(chǎn)生瘦素〔15〕。瘦素具有交感活性 、升壓作用 、胰島素抵抗 、促血小板聚集和黏附 、致動脈粥樣硬化 、促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放等，與高血壓、冠心病、心力衰竭等心血管相關(guān)疾病的發(fā)生及發(fā)展相關(guān)〔16～22〕。瘦素與其受體結(jié)合發(fā)揮廣泛的生理作用:控制食欲和增加機(jī)體能量消耗;影響一系列機(jī)體代謝過程，如胰島素的釋放，葡萄糖的產(chǎn)生、轉(zhuǎn)運、代謝，脂肪的分解合成及部分性激素的分泌等〔23〕。

現(xiàn)代研究提出瘦素與諸多腦血管疾病危險因素密切，但是關(guān)于瘦素在腦血管病中的調(diào)控作用及具體機(jī)制尚不完全清楚。Sehulze等〔24〕發(fā)現(xiàn)，瘦素能夠通過誘導(dǎo)氧化應(yīng)激促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，從而導(dǎo)致腦血管疾病的發(fā)生。Jalil等〔25〕發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者的血清瘦素水平明顯升高，并且血清瘦素水平與腦梗死體積呈正相關(guān)。

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