顧 紅 李美星 (首鋼水鋼總醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 六盤水 553028)

長期服用低劑量非甾體類抗炎藥(NSAIDs)可減少一系列心血管事件的發(fā)生，是心血管事件二級預(yù)防的主要手段并推薦在高?；颊咧凶鳛橐患夘A(yù)防措施，但發(fā)生胃腸道出血的危險顯著增加，有報道稱低劑量阿司匹林使用者中發(fā)生消化性潰瘍的危險性是對照組的2倍，且腸溶或緩沖配方并不會減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生〔1〕。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)在防治NSAIDs相關(guān)性胃腸道黏膜損傷中的作用得到廣泛的承認(rèn)，但新型制劑如埃索美拉唑和雷貝拉唑在防治NSAIDs相關(guān)性胃黏膜損傷中的作用及藥物選擇仍值得研究。本文比較觀察埃索美拉唑、雷貝拉唑在預(yù)防NSAIDs相關(guān)性消化性潰瘍和消化道出血中的作用。

1 資料和方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①心血管專業(yè)醫(yī)師建議長期口服低劑量阿司匹林(50～150 mg);②經(jīng)14C呼氣試驗檢測證實幽門螺桿菌(Hp)感染為陰性;③胃鏡檢查無消化性潰瘍、糜爛等。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①3個月內(nèi)有急性冠脈綜合征發(fā)作、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈搭橋術(shù);②嚴(yán)重心力衰竭;③反流性食管炎(洛杉磯標(biāo)準(zhǔn)C級和D級);1年以內(nèi)有消化道潰瘍病史;④近2月多次服用NSAIDs藥物史;⑤正在進(jìn)行抗凝治療;⑥納入研究前的2 w內(nèi)使用H2受體拮抗劑、PPI或前列腺素類似物治療者;⑦嚴(yán)重肝腎功能不全者;⑧不能配合治療者。

1.3Hp檢測 所有患者在納入研究前均采用14C尿素呼吸試驗檢測Hp感染情況。要求檢查前1個月內(nèi)未服用PPI、H2受體拮抗劑、鉍劑、抗生素等對檢測結(jié)果有影響的藥物。

1.4患者分組 自2010年3月至2012年12月我院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機按三組1∶1∶1的比例分配至埃索美拉唑40 mg組(A組;n=33)，埃索美拉唑20 mg組(B組;n=32)和對照組(C組;n=28)。各組基礎(chǔ)特征相似(P＞0.05)，見表1。

1.5干預(yù)和隨訪措施 除了低劑量阿司匹林治療方案由心血管專業(yè)醫(yī)師確定外，A組口服埃索美拉唑40 mg，qd;B組口服雷貝拉唑20 mg，qd。C組不服用PPI或H2受體拮抗劑。觀察期設(shè)定為16 w，所有患者每周電話隨訪一次，每4 w消化內(nèi)科和心血管內(nèi)科門診隨訪一次。觀察期間如患者出現(xiàn)新發(fā)消化道癥狀、嘔血、黑便、腹痛均行胃鏡檢查。觀察期起點和終點，所有患者均行胃鏡檢查，了解基線情況和干預(yù)結(jié)果。

表1 各組患者基線資料特征(n)

1.6結(jié)果判定 觀察期終點均行胃鏡檢查，了解有無消化性潰瘍的發(fā)生。16 w觀察期間需觀察和記錄安全性和耐受性以及不良事件的發(fā)生。觀察期終點在需進(jìn)行生命體征(包括血壓和脈搏率)和實驗室檢查(肝腎功能、血常規(guī)、大便常規(guī)和隱血、尿常規(guī))。消化性潰瘍?yōu)閮?nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)最大直徑≥3 mm的底部光滑或規(guī)則的圓形黏膜缺損，邊緣清晰、銳利，周圍黏膜隆起，并缺乏惡性潰瘍的特征(需病理組織學(xué)證實)。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0行t檢驗或方差分析。

2結(jié)果

2.1消化性潰瘍 觀察期間A組中發(fā)生消化性潰瘍者2例(6.1%)，B組3例(9.3%)，C組9例(32.1%)。在發(fā)生消化性潰瘍的患者中胃潰瘍(10例)的發(fā)生率高于十二指腸潰瘍(4例)，A組中發(fā)生胃潰瘍的患者0例，B組3例，C組7例。

2.2其他消化道并發(fā)癥 在研究期間，無嚴(yán)重消化道并發(fā)癥(穿孔、活動性消化道大出血等)發(fā)生。A組和B組中無大便隱血陽性及血紅蛋白降低病例，C組中分別有5例和2例發(fā)生。

2.3其他不良反應(yīng) A組和B組病例對埃索美拉唑和雷貝拉唑耐受良好。A組中無腹瀉、頭痛和支氣管炎發(fā)生，B有1例發(fā)生腹瀉。所有病例均未發(fā)生致死性并發(fā)癥，如心肌梗死、腦血管意外、急性冠脈綜合征、小腸梗阻和急性腎衰竭等。

3討論

有報道15%～20%服用NSAIDs的患者發(fā)生胃腸黏膜糜爛、潰瘍、出血、穿孔等胃腸道并發(fā)癥〔2〕。PPI可以有效預(yù)防NSAID相關(guān)性胃腸損害，是目前是防治NSAID相關(guān)性胃腸損害的首選藥物〔3〕。埃索美拉唑、雷貝拉唑等新一代藥物有以下優(yōu)點:①起效更快，抑酸效果更好。②能24 h持續(xù)抑酸，控制胃酸，緩解癥狀。已有試驗證實40 mg埃索美拉唑其抑酸作用強于泮托拉唑和奧美拉唑〔4，5〕。多項研究證實與標(biāo)準(zhǔn)劑量的雷貝拉唑、蘭索拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑相比，埃索美拉唑維持胃內(nèi) pH＞ 4 的時間顯著長于其他 PPI〔6～8〕。

雷貝拉唑及埃索美拉唑均為良好的治療十二指腸潰瘍、消化性潰瘍的藥物〔9，10〕，施貴靜等〔10〕認(rèn)為雷貝拉唑與埃索美拉唑比較起效更快、緩解率更高、安全性更好，但二者無顯著差異。計春燕等〔11〕的研究也認(rèn)為早期應(yīng)用埃索美拉唑可顯著降低NSAIDs所致老年人上消化道出血的發(fā)生率，有效率為97.5%。袁德新等〔12〕的預(yù)防性使用埃索美拉唑預(yù)防NAIDs相關(guān)性胃黏膜損傷的臨床研究指出埃索美拉唑組的上消化道癥狀及胃黏膜損傷的發(fā)生率明顯降低，認(rèn)為埃索美拉唑?qū)︻A(yù)防NAIDs相關(guān)性胃黏膜損傷有顯著療效。研究證實，聯(lián)合應(yīng)用PPI可以明顯減低因服用阿司匹林或NSAIDs藥物所致嚴(yán)重消化道出血患者的住院時間〔13〕。有研究顯示預(yù)防性使用PPI明顯降低接受雙向血小板治療患者的上消化道出血的發(fā)生率，且不顯著增加心血管事件的發(fā)生〔14〕。袁芳等〔15〕證實了埃索美拉唑治療NSAID相關(guān)性潰瘍療效確切，且其研究的58例患者中2例出現(xiàn)頭暈、頭痛，肝腎功能均無明顯變化，說明埃索美拉唑的安全性很高，但其研究非預(yù)防性使用PPI，故與我們的研究是有差別的。

有胃腸道出血可能的消化性潰瘍是心血管疾病的獨立危險因子，尤其是心肌梗死和急性冠脈綜合征的獨立危險因素〔16〕。我們的研究支持低劑量阿司匹林或NSAIDs患者會從聯(lián)合應(yīng)用PPI中獲益。有研究也認(rèn)為聯(lián)合低劑量阿司匹林和埃索美拉唑可以顯著降低反復(fù)消化道出血的風(fēng)險〔17〕。

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