董明 楊華清 孫鳳龍 李強(qiáng) 劉祖耀 辛耀華

【摘要】目的比較研究的方法觀察同期與分期進(jìn)行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效和安全性。方法選擇110例雙側(cè)TKA患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式分為同期置換組和分期置換組各55例。比較兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、早期并發(fā)癥及住院費(fèi)用。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月，同期置換組和分期置換組患者左右側(cè)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；同期置換組平均住院費(fèi)用顯著低于分期置換組（P

【關(guān)鍵詞】骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；同期；分期；膝關(guān)節(jié)功能

【中圖分類號(hào)】R4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-0742（2015）06（b）-0086-02

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病早期多采用藥物保守治療，對(duì)保守治療無效、具有手術(shù)指征的患者應(yīng)考慮行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total KneeArchroplasty，TKA）。原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常累及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，雙側(cè)發(fā)病率約占患者總數(shù)的30%左右。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療雙膝骨關(guān)節(jié)炎的有效手段之一，但關(guān)于同期與分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療一直是臨床骨科爭論的焦點(diǎn)。該研究隨機(jī)選取2011年1月-2014年8月間該院收治的110例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)對(duì)照研究的方法，對(duì)比研究同期與分期進(jìn)行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效和安全性，旨在為臨床合理選擇雙側(cè)TKA手術(shù)方式提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析201 1年1月-2 014年8月，在該院接受雙側(cè)TKA治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的1 10例患者的臨床數(shù)據(jù)資料。依據(jù)手術(shù)方式不同，將患者分為同期置換組和分期置換組，每組55例。同期置換組：男18例，女37例；年齡3 3～60歲，平均（53.52+5.26）歲；其中合并心血管、呼吸系統(tǒng)慢性疾病23例。分期置換組：男16例，女39例；年齡51～69歲，平均（54.42+4.18）歲；其中合并心血管、呼吸系統(tǒng)慢性疾病25例。所有患者均白愿參與該次研究，兩組患者性別、年齡、合并心血管、呼吸系統(tǒng)合并癥等資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>O.Ol）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》2007年版診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)保守治療無效、具有手術(shù)指證。排除膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、骨惡性腫瘤患者及不愿接受手術(shù)治療者。

1.3 研究方法

①同期置換組患者行一期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA），患者人院后經(jīng)體格檢查和相關(guān)輔助檢查后，評(píng)估能耐受同期手術(shù)打擊，在同一住院周期內(nèi)、一次麻醉下行雙膝關(guān)節(jié)置換。分期置換組在不同住院周期內(nèi)分期內(nèi)（手術(shù)間隔3～10個(gè)月）、在兩次麻醉下行雙膝關(guān)節(jié)置換。兩組患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管下全身麻醉，取前正中切口人路，逐層切開后，取出病變膝關(guān)節(jié)，置入骨水泥型人工膝關(guān)節(jié)，完成膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)復(fù)位后、清除周圍積血，放置負(fù)壓引流條，逐層關(guān)閉切口。

②術(shù)后常規(guī)采用抗生素預(yù)防感染，使用低分子肝素抗凝，預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。為保證對(duì)比研究的有效性，該研究兩組TKA手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。均采用后穩(wěn)定型假體（posteriorstahilized prosthesis， PS）.

1.4 研究指標(biāo)

①術(shù)后并發(fā)癥及住院費(fèi)用：觀察兩組患者術(shù)后14d內(nèi)發(fā)熱、假體周圍感染、深靜脈血栓（Peep Vein Thromhosis，DVT）形成等并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組兩組平均住院費(fèi)用。

②膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）：術(shù)后通過門診和電話隨訪6個(gè)月，根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)百分評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

全部數(shù)據(jù)資料用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用X?檢驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及住院費(fèi)用等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況比較

術(shù)后隨訪6個(gè)月，同期置換組和分期置換組患者左右側(cè)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 平均住院費(fèi)用及術(shù)后早期并發(fā)癥比較

同期置換組平均住院費(fèi)用為（20287.60+500.1）元，分期置換組平均住院費(fèi)用為（28588.50+550.57）元，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見表2。

3 討論

目前骨科醫(yī)生大多憑借臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的年齡、體質(zhì)、合并癥等一般情況來選擇雙側(cè)TKA的手術(shù)方式。同期雙側(cè)TKA沒有統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，部分重度雙膝骨性關(guān)節(jié)病患者也會(huì)自愿選擇分期置換治療，無法進(jìn)行準(zhǔn)確的比較，因此關(guān)于同期、分期TKA手術(shù)方式選擇一直是骨科討論的焦點(diǎn)。

該研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪6個(gè)月，同期置換組和分期置換組患者左右側(cè)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較無差異性（87.68±4.18vs88.17±4.57，88.32±4.15vs87.06±4.46），且雙側(cè)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均大于87分。國內(nèi)外文獻(xiàn)資料也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道，提示兩種雙側(cè)TKA置換手術(shù)方式均能有效改善雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能。

該研究還發(fā)現(xiàn)，同期置換組患者年齡和心血管、呼吸系統(tǒng)合并癥均低于分期置換組，從一個(gè)側(cè)面提示合并癥多、對(duì)手術(shù)耐受程度低的患者更適宜進(jìn)行分期TKA手術(shù)。同期置換術(shù)在同一住院期內(nèi)、同一麻醉下進(jìn)行，而分期手術(shù)住兩次院、行兩次輔助檢杏、麻醉及抗生素治療，因此同期置換組患者平均住院費(fèi)用顯著降低。但由于同組置換組同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，切口出血多，對(duì)患者的打擊大，術(shù)后早期極易發(fā)生發(fā)熱、切口感染、關(guān)節(jié)假體感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，因而同期置換術(shù)安全性低于分期置換術(shù)。但戴金良等旨出，分期手術(shù)在間隔3～10月后進(jìn)行，未置換側(cè)膝關(guān)節(jié)可能發(fā)生屈曲攣縮等畸形，影響置換側(cè)術(shù)后的功能鍛煉。

綜上，同期雙側(cè)TKA置換術(shù)和分期雙側(cè)TKA置換術(shù)療效和危險(xiǎn)性并存，臨床骨科醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的評(píng)估，為雙側(cè)TKA患者提供合適的手術(shù)方式指導(dǎo)。