胡晨波 金宏慧 李仲平 陳曉蓉

·臨床與基礎(chǔ)研究·

5例HBV前C區(qū)1896位點(diǎn)和/或BCP1762、1764位點(diǎn)變異對(duì)聚乙二醇干擾素α2a早期應(yīng)答的影響

胡晨波 金宏慧 李仲平 陳曉蓉

目的 探討HBV前C區(qū)1896位點(diǎn)和/或BCP1762、1764位點(diǎn)變異對(duì)聚乙二醇干擾素α2a早期應(yīng)答的影響。方法 選擇5例HBV PC1896和/或BCP1762、1764位點(diǎn)發(fā)生變異的慢性乙型肝炎患者，使用聚乙二醇干擾素α2a和/或核苷酸類似物抗病毒治療，觀察患者治療12周、24周、48周時(shí)HBs Ag、HBe Ag、HBV DNA、ALT的變化。結(jié)果 5例患者使用聚乙二醇干擾素α2a和/或核苷酸類似物抗病毒治療后12周、24周均發(fā)生了應(yīng)答。結(jié)論 HBV PC1896和/或BCP1762、1764位點(diǎn)發(fā)生變異作為亞洲人群聚乙二醇干擾素α2a治療取得早期應(yīng)答的預(yù)測(cè)因素。

乙型肝炎病毒；前C區(qū)；基本核心啟動(dòng)子；變異；聚乙二醇干擾素

當(dāng)HBV DNA復(fù)制通過(guò)核糖核酸（RNA）中間體逆轉(zhuǎn)錄時(shí)，由于其逆轉(zhuǎn)錄缺乏校對(duì)功能，因此HBV DNA復(fù)制出現(xiàn)錯(cuò)誤的頻率較其他DNA病毒高得多。HBV發(fā)生自然變異最常見(jiàn)的是前C區(qū)（PC）及基本核心啟動(dòng)子區(qū)（BCP），它們高頻率地發(fā)生及穩(wěn)定的表型提示這些變異可能會(huì)提高HBV復(fù)制或逃避宿主免疫反應(yīng)。目前發(fā)現(xiàn)G1896A，A1762T/G1764A雙變異是PC區(qū)及BCP區(qū)最常見(jiàn)的，也是最重要的變異。

荷蘭Sonneveld MJ等學(xué)者認(rèn)為基線時(shí)野生株是聚乙二醇干擾素（PEG-IFN）應(yīng)答的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子，而PC和/或BCP變異株對(duì)PEG-IFN應(yīng)答的可能性較低，這樣的患者并不適合PEG-IFN治療［1］。眾所周知，亞洲人群在宿主的遺傳背景和流行的HBV基因型以及傳播方式與歐洲人群不同，那么歐洲人群的研究結(jié)論能適合亞洲人群么？為此，我們觀察了存在PC和/或BCP變異株的漢族人群中5例慢性乙型肝炎患者對(duì)PEG-IFNα2a的應(yīng)答情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

資料和方法

一、研究對(duì)象

2012年10月至2013年5月上海市浦東新區(qū)南華醫(yī)院肝病科住院的慢性乙型肝炎患者5例，男4例，女1例。慢性乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化的診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。所有患者同時(shí)排除其他病毒感染及重疊其他病毒引起的肝炎，藥物性、自身免疫性和代謝性肝病，伴有其他臟器損害，糖尿病患者以及飲酒史（乙醇攝入量男＞20 g/d，女＞10 g/d）。

二、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

抽血前1天禁食8小時(shí)后，次日晨空腹抽血。采用東芝120全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測(cè)肝生化指標(biāo)。PCR法檢測(cè)血清HBV DNA，采用美國(guó)Bio Rad公司的CF-X96型熒光定量PCR儀及中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司的HBV DNA熒光定量檢測(cè)試劑盒，檢測(cè)范圍為1×102～1×108拷貝/m L。HBV PC1896、BCP1762/1764變異檢測(cè)采用PCR加膜雜交法檢測(cè)，S1000基因擴(kuò)增儀，深圳亞能生物試劑。以上檢測(cè)操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)錄入EXCLE表格。

結(jié) 果

一、病例1

顧××，男，41歲，漢族，職員，乙肝史10年余，否認(rèn)乙肝家族史，無(wú)煙酒嗜好；無(wú)陽(yáng)性體征；BMI：23.03；HBV PC1896：無(wú)變異；BCP1762、1764完全變異；基因C型。病毒血清學(xué)標(biāo)志物變化詳見(jiàn)表1。

二、病例2

鞠××，男，32歲，漢族，職員，乙肝史15年，否認(rèn)乙肝家族史，否認(rèn)飲酒史；吸煙7支/天*10年；無(wú)陽(yáng)性體征；BMI：21.34；HBV PC1896：完全變異；BCP1762、1764完全變異；基因B型。病毒血清學(xué)標(biāo)志物變化詳見(jiàn)表2。

表1 治療期間病毒血清學(xué)標(biāo)志物、ALT動(dòng)態(tài)變化

表2 治療期間病毒血清學(xué)標(biāo)志物、ALT動(dòng)態(tài)變化

三、病例3

顧××，男，38歲，漢族，農(nóng)民，乙肝史6月余，有乙肝家族史，無(wú)煙酒嗜好；無(wú)陽(yáng)性體征；BMI：22.06；HBV PC1896：完全變異；BCP1762、1764部分變異；基因C型。病毒血清學(xué)標(biāo)志物變化詳見(jiàn)表3。

表3 治療期間病毒血清學(xué)標(biāo)志物、ALT動(dòng)態(tài)變化

四、病例4

董××，男，36歲，漢族，農(nóng)民，乙肝史1年余，否認(rèn)乙肝家族史，無(wú)煙酒嗜好；無(wú)陽(yáng)性體征；BMI：25.37；HBV PC1896：完全變異；BCP1762、1764無(wú)變異；基因B型。病毒血清學(xué)標(biāo)志物變化詳見(jiàn)表4。

五、病例5

徐××，女，39歲，漢族，農(nóng)民，乙肝史1年余，有乙肝家族史，無(wú)煙酒嗜好；無(wú)陽(yáng)性體征；BMI：25.37；HBV PC1896：部分變異；BCP1762、1764完全變異；基因C型。病毒血清學(xué)標(biāo)志物變化詳見(jiàn)表5。

表4 治療期間病毒血清學(xué)標(biāo)志物、ALT動(dòng)態(tài)變化

表5 治療期間病毒血清學(xué)標(biāo)志物、ALT動(dòng)態(tài)變化

討 論

我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》中指出干擾素抗病毒得較好療效的預(yù)測(cè)因素有：（1）治療前ALT水平較高；（2）HBV DNA＜2×108拷貝/m L；（3）女性；（4）病程短；（5）非母嬰傳播；（6）肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；（7）對(duì)治療的依從性好；（8）無(wú)HCV、HDV或HIV合并感染；（9）HBV基因A型；（10）治療12或24周時(shí)，血清HBV DNA不能檢出。其中治療前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是預(yù)測(cè)療效的重要因素。有研究表明，在PEG IFN-a2a治療過(guò)程中，定量檢測(cè)HBs Ag水平或HBeAg水平對(duì)治療應(yīng)答有較好預(yù)測(cè)作用。本組病例的患者12周時(shí)都取得了干擾素抗病毒治療的較好療效，但這些病例并不同時(shí)具有以上預(yù)測(cè)因素，病例1、病例5基線HBsAg、HBV DNA病毒載量高，病例2、病例3基線ALT水平較低，而它們共同點(diǎn)是在HBV PC1896位點(diǎn)和/或BCP1762、1764位點(diǎn)發(fā)生變異。近期臺(tái)灣學(xué)者Tseng TC等［3］認(rèn)為對(duì)于HBeAg陽(yáng)性的亞洲患者PC、BCP區(qū)變異可能有助于PEG-IFN應(yīng)答，而對(duì)于高加索人群野生株有助于PEG-IFN應(yīng)答，這和我們的觀察一致。

干擾素的抗病毒治療效果取決于病毒因素、宿主因素、治療依從性等三方面主要因素。HBV PC區(qū)G1896A變異可使HBV PC區(qū)第28位密碼子由色氨酸變?yōu)榻K止密碼子，從而阻斷了HBe Ag的產(chǎn)生；但HBV復(fù)制和HBc Ag表達(dá)并不受此影響［4］。BCP區(qū)A1762T/G1764A變異可干擾核心mRNA轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致HBeAg合成抑制和病毒的高復(fù)制表型［5］。與野生型病毒相比，PC區(qū)變異的細(xì)胞內(nèi)有更高的復(fù)制中間體［6］。

HBV感染的自然史一般可人為地劃分為4個(gè)期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期和再活動(dòng)期。在HBV感染的中后期，患者針對(duì)HBV感染的免疫一定程度上增強(qiáng)，伴隨著HBV E抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBV PC和BCP變異株替代野生株成為優(yōu)勢(shì)株［7］。HBV PC區(qū)G1896A變異還可以對(duì)宿主的免疫產(chǎn)生影響。Mohamadkhani A等發(fā)現(xiàn)HBV PC區(qū)G1896A突變可能通過(guò)降低有效的HLAⅡ類分子，從而直接干擾抗原呈遞，這可能導(dǎo)致了HBe Ag陰性慢性乙型肝炎疾病進(jìn)展較緩慢［8］。而Moradzadeh M等的研究結(jié)果顯示：HBV PC區(qū)G1896A發(fā)生突變的患者其TLR2水平較野生株患者增高，由于TLR2是介導(dǎo)炎癥的重要因子，所以PC區(qū)G1896A發(fā)生突變的慢性乙型肝炎患者的ALT水平較野生株患者高［9］。另外，Tong MJ等研究發(fā)現(xiàn)HBV PC、BCP變異可以顯著增加慢性乙型肝炎患者原發(fā)性肝癌的風(fēng)險(xiǎn)［10］。

綜上所述，我們認(rèn)為高加索人群的遺傳背景以及HBV的基因型與我們亞洲人群有著很大的差異，歐洲學(xué)者發(fā)現(xiàn)HBV PC、BCP變異是干擾素治療應(yīng)答不佳的預(yù)測(cè)因子的結(jié)果可能并不適合亞洲人群。與此相反，亞洲人群HBV PC、BCP變異可能是干擾素應(yīng)答良好的預(yù)測(cè)指標(biāo)，由于HBV PC、BCP變異株的出現(xiàn)處于乙肝感染自然史的中后期，并且發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)較大，故需積極抗病毒治療，降低肝硬化、肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。由于我們醫(yī)療條件的限制，本文所能觀察的病例數(shù)較少，沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的病例對(duì)照，以至循證學(xué)依據(jù)不足，所以我們的結(jié)論尚需更多的大樣本、前瞻、對(duì)照的研究加以進(jìn)一步證實(shí)。

1 Sonneveld MJ，Rijckborst V，Zeuzem S，et al.Presence of precore and core promoter mutants limits the probability of response to peginterferon in hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. Hepatology，2012，56：67-75.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.中國(guó)病毒病雜志，2011，9-23.

3 Tseng TC，Kao JH，Chen DS.et al.Peginterferon alfa in the treatment of chronic Hepatitis B.Expert Opin Biol Ther，2014，14：995-1006

4 Choi JW，Ahn SH，Park JY，et al.Hepatitis B e antigen-negative mutations in the prefore and core premoter regions in Korean patients.J Med Virol，2009，81：594-601.

5 Scaglioni PP，Melegari M，Wands JP.Biologic properties of hepatitis B viral genomes with mutations in the precore promoter and precore open reading frame.Virology，1997，233，374-381.

6 Heipertz RA Jr，Miller TG，Kelley CM，et al.In vitro study of the effects of precore and lamivudine-resistant mutations on hepatitis B virus replication.J Virol.2007，81，3068-3076.

7 Tong S，Kim KH，Chante C，et al.Hepatitis B Virus e Antigen Variants.Int J Med Sci，2005，2：2-7.

8 Mohamadkhani A，Sotoudeh M，Bowden S，et al.Downregulation of HLA class II molecules by G1896A pre-core mutation in chronic hepatitis Bvirus infection.Viral Immunol，2009，22：295-300.

9 Moradzadeh M，Tayebi S，Poustchi H，et al.The Possible Role of TLR2 in Chronic Hepatitis B Patients with Precore Mutation.Adv Virol，2013，Article ID 780319，5 pages，2013.doi：10.1155/ 2013/780319.

10 Tong MJ，Blatt LM，Kao JH，et al.Basal core promoter T1762/ A1764 and precore A1896 gene mutations in hepatitis B surface antigen-positive hepatocellular carcinoma：a comparison with chronic carriers.Liver Int，2007，27：1356-1363.

2014-09-22）

（本文編輯：賴榮陶）

浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)（PWRq2012-05）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科技發(fā)展專項(xiàng)基金資助（PW2014A-60）

201399 上海市浦東新區(qū)南華醫(yī)院肝病科（胡晨波、金宏慧、李仲平）；201508上海市公共衛(wèi)生臨床中心（陳曉蓉）

陳曉蓉，Email：xiaorong3chen@yahoo.com.cn