劉雯 李麗軍 李衛(wèi) 陳萍等

·病例報(bào)道·

先天性肝纖維化1例

劉雯 李麗軍 李衛(wèi) 陳萍等

患者，女，21歲，安徽省臨泉縣人。因“體檢發(fā)現(xiàn)貧血、脾大十天”入院?；颊哂?014年7月14日因上呼吸道感染到河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院就診，查血常規(guī)：WBC 3.64×109/L、N 0.745、RBC 3.56×1012/L、HGB 96 g/L、PLT 47×109/L。進(jìn)一步查肝功能：TP 60.5 g/L，A/G 36.5/24 g/L，TBil/DBil 5.7/2.9μmol/L，ALT 13 U/L、AST 16 U/L、ALP 33 U/L、GGT 11 U/L，GLU 4.86 mmol/L，血脂：CHOL 3.14 mmol/L，TG 0.72 mmol/L；腎功能：Cre 48.8μmol/L、Bun 2.3 mmol/ L，電解質(zhì)：Na+139 mmol/L、K+4.18 mmol/L、Cl-102.2 mmol/L、CO2-CP 24.722 mmol/L、Ca 2.06 mmol/L、P 1.39 mmol/L；腹部彩超提示：1、肝內(nèi)回升增粗，2、膽囊壁彌漫性增厚，回升增強(qiáng)（水腫可能），3、脾大，脾門靜脈增寬，4、腹水，5、胰腺及雙腎未見明顯病變；骨髓穿刺提示：1、骨髓增生活躍，粒紅比例減低，2、粒系各階段細(xì)胞均可見，可見早期細(xì)胞，3、紅系以中晚期細(xì)胞為主，可見早幼紅細(xì)胞、大小幼紅細(xì)胞、巨幼紅細(xì)胞，4、巨核細(xì)胞數(shù)量形態(tài)正常，5、未見含鐵血黃素沉著，鐵染色陰性；腹部CT平掃+增強(qiáng)提示：1、肝臟形態(tài)異常，考慮肝硬化、脾大，可疑食管下端-胃小彎側(cè)靜脈曲張，2、腹水；電子胃鏡提示：1、食管、賁門：距門齒25 cm可見一條曲張靜脈，呈團(tuán)簇狀，紅色征陽性，2、胃底：食管曲張靜脈延伸至賁門下小彎側(cè)，呈串珠樣改變，紅色征陰性；提示：1、食管胃底靜脈曲張（中度），2、慢性萎縮性胃炎；HBV DNA＜1 000拷貝/mL?；颊哂?014年7月23日返回原籍并來我院住院治療，入院時(shí)患者無明顯不適主訴；體格檢查：營養(yǎng)中等，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作。神志清楚，精神佳，應(yīng)答切題，定向力、記憶力、計(jì)算力正常。輕度貧血貌，皮膚、鞏膜無黃染，肝掌陰性，未見蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺未見異常。腹部平，未見腹壁靜脈曲張，全腹軟，無壓痛、反跳痛，肝右肋下未及，劍突下未及，墨菲氏征陰性，脾左肋下約8 cm、質(zhì)硬，肝上界位于右鎖骨中線第Ⅴ肋間，肝、脾、雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理征未引出。撲翼樣震顫陰性。入院后查：血常規(guī)：WBC 1.54×109/L、N 0.689、RBC 3.4×1012/ L、Hb 90 g/L、PLT 30×109/L，肝功：TP 76.4 g/L，A/G 48.5/ 27.9 g/L，TBil/DBil 9.2/3.0μmol/L，ALT21 U/L、AST31 U/L、ALP 47 U/L、GGT 20 U/L；腎功：Cr 48μmol/L、Bun 5.6 mmol/L，電解質(zhì)：Na+141 mmol/L、K+3.5 mmol/L、Cl-103 mmol/L、Ca 2.37 mmol/L、P 1.08 mmol/L；PT/PA 11.6/92.9%，HBV M：HBs Ag（-）、抗-HBs（+）、HBe Ag（-）、抗-HBe（-）、抗-HBc（-）；尿常規(guī)、大便常規(guī)：正常；AFP 30ng/ mL，CA-125 38U/L，CA-199 4.29U/L；FT3、FT4、TSH正常；自身免疫性肝病抗體：陰性；眼科檢查：K-F環(huán)陰性；血銅藍(lán)蛋白0.16 g/L。為明確病因，于2014年7月30日在彩超引導(dǎo)線進(jìn)行肝穿刺活檢，標(biāo)本送解放軍三○二醫(yī)院病理科。

病理描述如下：肝組織內(nèi)匯管區(qū)明顯擴(kuò)大，纖維組織增生，纖維間隔形成，纖維間隔寬大，膠原致密，炎細(xì)胞浸潤不明顯，未見明顯界面炎；局部小葉結(jié)構(gòu)紊亂。肝細(xì)胞輕度水樣變性，少量肝細(xì)胞內(nèi)色素顆粒沉著，偶見點(diǎn)灶狀壞死，肝竇內(nèi)少數(shù)分葉核白細(xì)胞浸潤。結(jié)論：考慮先天性肝纖維化；免疫組化：HBs Ag（-），HBc Ag（-），mum-1（-），CK7/CK19示：小膽管增生。

討論：先天性肝纖維化（CHF）是一種少見的常染色體隱性遺傳病，其特點(diǎn)是肝纖維化、門脈高壓，常伴有腎臟囊性疾病［1］。1961年Kerr等［2］報(bào)道13例類似病例及總結(jié)文獻(xiàn)，將其定名為先天性肝纖維化。CHF的確切發(fā)病率和流行率仍不明確。HHF的發(fā)病年齡差異很大，從幼童時(shí)期至50歲或60歲均可發(fā)病，但以兒童及青少年為主。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，CHF分為4型：門脈高壓型、膽管炎型、混合型（門脈高壓合并膽管炎型）和無癥狀型。門脈高壓型是CHF中最常見的類型。CHF臨床癥狀無特異性，主要表現(xiàn)為門靜脈高壓引起的脾腫大、脾功能亢進(jìn)和食管胃底靜脈曲張等。肝組織活檢的病理示肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞正常，不存在肝內(nèi)膽汁淤積或肝細(xì)胞破壞，這也是肝功基本正常的原因［3］。肝組織活檢證實(shí)肝組織中存在大量肝纖維化，這會(huì)導(dǎo)致肝臟內(nèi)血液阻力增加，從而導(dǎo)致門靜脈高壓，脾臟可出現(xiàn)增大，出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，形成門-體血管分流，包括食管胃底靜脈曲張。當(dāng)胃靜脈曲張加重，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。國外研究已報(bào)道CHF不是一個(gè)單純的肝病，往往涉及多個(gè)器官［4］。李楠等［5］也認(rèn)為CHF不是獨(dú)立的疾病，而是一個(gè)多器官疾病，涉及門靜脈、腎臟和膽管等器官病變。

CHF引起的門靜脈高壓與肝硬化性門靜脈高壓是明顯不同的。肝硬化性門靜脈高壓常見于肝功能障礙、血細(xì)胞減少，而CHF引起的門靜脈高壓，不管影像學(xué)是否提示肝硬化，其肝臟功能通常是基本正常的。

CHF是一個(gè)組織病理學(xué)診斷，肝活檢是確診CHF的金指標(biāo)。其特征是匯管區(qū)擴(kuò)大、纖維化，其內(nèi)有小膽管增生，形態(tài)各異，膽管發(fā)育畸形［6］。從病理上證實(shí)CHF患者肝功能基本正常的原因是肝小葉結(jié)構(gòu)完整，無肝細(xì)胞損傷，門靜脈高壓主要是由于門靜脈纖維化導(dǎo)致的［7］。

1 Arnon R，Rosenberg HK，Sucky FJ.Caroli disease，Caroli syndrome，and congenital hepatic fibrosis.In：Murray KF.fibrocystic diseases of the liver.New York：USA，Humana Press，2010：331-358.

2 Kerr DN，Harrison CV，Sherlock S，et al.Congential hepatic fibrsis.Q J MED，1961，30：91-117.

3 趙新顏，王寶恩，賈繼東.36例先天性肝纖維化的臨床特點(diǎn).中華消化雜志，2005，25：748-749.

4 Yonem O，Bay raktarr Y.Clinnical characteristics of Caroli’s Syndrome.World Journal of Gastroenterology，2007，13：1934-1937.

5 李楠，王湛博，王娟，等.先天性肝纖維化的臨床分析.胃腸病學(xué)和肝臟病雜志，2013，22：980-982.

6 Desmet VJ.Ludwig symposium on biliary disorders-part I. Pathogenesis of ductal plate abnormalities.Mayo Clin proc，1988，73：80-89.

7 陳婧，何衛(wèi)平，胡瑾華，等.先天性肝纖維化—附12例臨床分析.肝臟，2009，14：14-16.

2014-10-15）

（本文編輯：賴榮陶）

236000 安徽阜陽 阜陽市第二人民醫(yī)院肝病一科

劉雯，Email：13855882102@163.com