程鑫葵++侯福山++潘耀峰++尹蕓生

[摘要]髖臼四邊體作為髖臼的內(nèi)側(cè)面支撐著髖臼，并聯(lián)通髖臼前后柱的重要結(jié)構(gòu)，其重要意義越來越被骨科醫(yī)生所認(rèn)識。四邊體緊鄰髖臼，手術(shù)中對于四邊體的修復(fù)其實質(zhì)是通過對四邊體的復(fù)位間接復(fù)位髖臼。該文從復(fù)位四邊體的常用手術(shù)人路、四邊體的修復(fù)、手術(shù)新技術(shù)等方面進行綜述，總結(jié)近幾年復(fù)雜型髖臼骨折中四邊體修復(fù)的現(xiàn)狀和進展。

[關(guān)鍵詞]髖臼骨折；骨盆四邊體；內(nèi)固定；計算機導(dǎo)航

[中圖分類號]R

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1674-0742（2015）08（a）-0009-03

復(fù)雜型髖臼骨折是依據(jù)judet-letournel分型定義的一類髖臼骨折的總稱，相較于簡單型髖臼骨折，復(fù)雜型髖臼骨折手術(shù)難度、手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)花費均較簡單型增加，患者往往同時伴有其他并發(fā)癥且有生命危險，使得大多數(shù)患者需要在ICU度過相當(dāng)長的一段時間待生命體征平穩(wěn)后方可行手術(shù)治療，致使骨折多已形成陳舊骨折，進一步增加了手術(shù)難度及風(fēng)險。該文從復(fù)位四邊體的常用手術(shù)人路、四邊體的修復(fù)、手術(shù)新技術(shù)等方面進行綜述，總結(jié)近幾年復(fù)雜型髖臼骨折中四邊體修復(fù)的現(xiàn)狀和進展。

1 復(fù)位四邊體的意義

近年來隨著醫(yī)療水平的提高，越來越多的生命垂危的復(fù)雜型髖臼骨折患者得以生存下來并通過手術(shù)治療重獲新生。骨盆骨折的治療首先在于搶救生命，控制損傷后的大出血是早期治療的重點，待生命體征平穩(wěn)后再擇期手術(shù)，并且術(shù)中并不苛求解剖復(fù)位。而髖臼骨折因骨折累及關(guān)節(jié)，在手術(shù)治療時對解剖復(fù)位的要求則更高些。

髖臼的前柱與后柱在髖臼的內(nèi)側(cè)如同“Y”字形交匯，形成內(nèi)側(cè)面，像搖簸一樣懷抱著髖臼，這個內(nèi)側(cè)面也被稱為四邊體，四邊體是前柱的結(jié)構(gòu)還是后柱的結(jié)構(gòu)目前尚存在爭議，現(xiàn)在多把四邊體看做附件結(jié)構(gòu)，其從屬上來說與后柱聯(lián)系史緊密一些，但四邊體作為髖臼的內(nèi)側(cè)面，有著支撐防止髖關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)移位的作用，也被稱為狹窄的第三柱。因為髖臼解剖位置深在，難以暴露，骨科醫(yī)生很難像對待其他骨折一樣，對髖臼骨折進行直接暴露。四邊體作為髖臼的內(nèi)側(cè)面，通過對四邊體的復(fù)位可以達到間接復(fù)位髖臼的目的。

2 手術(shù)入路的選擇及評價標(biāo)準(zhǔn)

髖臼骨折使用judet-leLournel分型。judet-letoumel分類法將髖臼骨折分為簡單骨折與復(fù)雜骨折兩大類，復(fù)雜骨折分5種，即T形、雙柱、前柱伴后半部橫行、橫行伴后壁、后柱伴后壁骨折。

目前治療髖臼骨折的手術(shù)切口主要有髂腹股溝人路（ⅡA），K-L切口，前后聯(lián)合入路，擴大髂股切口，Stoppa切口。觀點主要集中于前后聯(lián)合人路與stoppa切口，文章的觀念主要集中于兩個方面，部分學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合切口暴露充分、能前后協(xié)同復(fù)位，復(fù)位良好，是治療髖臼雙柱骨折的主要有效方法。另一部分學(xué)者認(rèn)為改良stoppa切口治療骨盆骨折、髖臼骨折，效果好，操作簡單、損傷小。有研究顯示采用stoppa，其可以顯露79%的真骨盆內(nèi)側(cè)面，包括真骨盆的上界、80%的四邊體內(nèi)側(cè)面，平均而言可視范圍是真骨盆上界2cm以上至5cm以下至四邊體區(qū)域，保證了器械及內(nèi)固定物的植入前的充分暴漏。

骨折復(fù)位質(zhì)量根據(jù)術(shù)后骨盆前后位X線片按照Matta標(biāo)準(zhǔn)評價。髖關(guān)節(jié)異位骨化按照Broker分級標(biāo)準(zhǔn)。髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)改良的Merled'Aubigne和Postel評分標(biāo)準(zhǔn)阱評定。

3 四邊體的修復(fù)

固定骨折時手術(shù)醫(yī)生最害怕的問題就是講螺釘誤置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，較輕者僅傷及關(guān)節(jié)面，重者遠期可以發(fā)生如軟骨溶解或骨軟骨炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥。為了避免這樣的結(jié)果發(fā)生，骨科醫(yī)生們在安置內(nèi)固定時總是將螺釘置于沒有髖臼投影的絕對安全區(qū)。髖臼的損傷應(yīng)當(dāng)把解剖復(fù)位作為首要目標(biāo)，即使增加很小的一點臺階，其所帶來的后果都將是災(zāi)難性的。

90年代有學(xué)者嘗試擴大顯露的范圍，切開關(guān)節(jié)囊在直視下觀察關(guān)節(jié)面。意大利都靈大學(xué)San Luigi醫(yī)院骨科的Masse A等介紹了一種經(jīng)K-L入路或Gihson入路主動脫位髖關(guān)節(jié)完全顯露髖臼結(jié)構(gòu)的技術(shù)，在不采用擴大人路或聯(lián)合人路的情況下也能獲得髖臼前后柱的解剖復(fù)位。通過隨訪，采用Matte評分標(biāo)準(zhǔn)所得的優(yōu)良率為81%，相關(guān)并發(fā)癥大發(fā)生率也未見較其他同類型研究有明顯差異。我國的王魯博等也發(fā)表過類似的文獻，并也同樣取得了較滿意的臨床療效，可是以至今也鮮少見有積極響應(yīng)者。

Guy等采用的CT平掃加三維重建的方法對髖臼的解剖進行影像學(xué)研究，通過測量坐骨大切跡、坐骨棘及閉膜管頂部至髖臼緣的距離來確定置釘?shù)陌踩珔^(qū)。但以上這些方法都不同程度的增加了手術(shù)的時間和手術(shù)的創(chuàng)傷。因此，深刻的理解骨盆及髖臼的空間立體結(jié)構(gòu)，對于指導(dǎo)手術(shù)治療和避免嚴(yán)重的副損傷及并發(fā)癥均具有十分重要的意義。

畢春等進行的對在弓狀線上方髖臼區(qū)域準(zhǔn)確置釘?shù)臏y量研究，通過mimics軟件對CT重建后的髖臼數(shù)學(xué)模型進行測量研究，較為準(zhǔn)確的測量出了在弓狀線上方的不同區(qū)域進行置釘?shù)纳疃鹊慕y(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)，為指導(dǎo)在弓狀線上方的置釘有著很大的幫助。

4 新技術(shù)、新理念

目前國外報導(dǎo)Mosheiff、Reddix利用導(dǎo)航技術(shù)為骨盆、髖臼骨折作了充分的手術(shù)前規(guī)劃。Kahler報道的一組髖臼骨折病例中，除髖臼后壁骨折外，約50%的髖臼骨折可以通過影像導(dǎo)航手術(shù)技術(shù)進行經(jīng)皮螺釘。罔內(nèi)報導(dǎo)周東生教授等在也類似的文章報道。計算機導(dǎo)航雖然可以較安全的進行經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定，但面對移位較嚴(yán)重的復(fù)雜髖臼骨折是，切開復(fù)位仍然是必須要做的。目前導(dǎo)航手術(shù)只能進行閉合穿針，螺釘固定，對粉碎性骨折效果不理想，仍需切開復(fù)位，鋼板內(nèi)固定。

臨床上治療髖臼骨折的輔助導(dǎo)向設(shè)備已經(jīng)在近幾年的COA骨科年會上出現(xiàn)，王剛教授組織研發(fā)的髖臼后柱順行、逆行拉力螺釘輔助瞄準(zhǔn)器問世，部分解決了安置后柱拉力螺釘?shù)膶?dǎo)向問題。當(dāng)前的輔助器械還僅限于對髖臼前柱、后柱安置拉力螺釘，目前尚未見到針對于四邊體區(qū)域安置拉力螺釘?shù)妮o助器械問世。

5 科研的現(xiàn)狀

目前臨床上公認(rèn)的對于髖臼骨折的手術(shù)目的是是盡可能恢復(fù)髖臼的骨性解剖結(jié)構(gòu)，盡量減少髖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，為二期進行髖關(guān)節(jié)修復(fù)提供骨性基礎(chǔ)。從科研方法的角度看，目前的生物力學(xué)研究雖然為我們認(rèn)識髖關(guān)節(jié)基礎(chǔ)生物力學(xué)特性、運動學(xué)特點以及初始評估手術(shù)效果提供了重要信息，但這些研究大多基于尸體標(biāo)本，還不能更加準(zhǔn)確地反映真實的髖臼的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)等方面的變化。其次，現(xiàn)有的髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評價指標(biāo)及臨床效果評估的主觀影響因素較多，準(zhǔn)確性和敏感性還有待進一步提高。

6 展望

綜上所述，復(fù)雜型髖臼骨折的手術(shù)治療在理論與臨床上均已獲得較大的發(fā)展，但仍存在一些尚未解決的問題，臨床效果仍存在較大差異。到目前為止也未見公認(rèn)的解剖學(xué)研究來避免將螺釘或?qū)п樦萌梭y關(guān)節(jié)內(nèi)，因此還需要進一步進行深入研究，得出更多簡便實用的指導(dǎo)方法和輔助技術(shù)，使髖臼骨折的手術(shù)治療獲得較穩(wěn)定的臨床療效，預(yù)防、降低髖關(guān)節(jié)炎及股骨頭壞死的發(fā)生率。