武巧月 李莉

(1.鄭州市第三人民醫(yī)院 急診科 河南 鄭州 450000;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科 河南 鄭州 450052)

在美國心臟病協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)發(fā)布的2010版心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)指南中，強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作［1］。為探討規(guī)范化團(tuán)隊(duì)合作的心肺復(fù)蘇是否有利于提高院外心臟驟停(out－of－h(huán)ospital cardiac arrest，OHCA)患者的復(fù)蘇成功率，設(shè)定此研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2011年12月鄭州市緊急醫(yī)療救援中心3號(hào)急救站接診的院外心臟驟停(OHCA)患者126例，作為對(duì)照組。其中男114例，女12例。患者年齡17～60歲，平均(43.0±2.16)歲。既往無基礎(chǔ)疾病史患者52例，心臟病病史者56例，高血壓病病史者32例，糖尿病病史者27例，其中高血壓病合并心臟病者19例，高血壓病合并糖尿病患者11例，高血壓病伴有心臟病和糖尿病者7例。同時(shí)選取2012年1月至2013年12月鄭州市緊急醫(yī)療救援中心3號(hào)急救站接診的院外心臟驟停(OHCA)患者125例，作為觀察組，其中男112例，女13例?；颊吣挲g17～60歲，平均(45.0±2.46)歲。既往無基礎(chǔ)疾病者54例，心臟病病史者53例，高血壓病病史者36例，糖尿病病史者29例，其中高血壓病合并心臟病者21例，高血壓病合并糖尿病患者13例，高血壓病伴有心臟病和糖尿病者8例。兩組患者均為發(fā)病后通過撥打“120”急救電話派診，距離鄭州市緊急醫(yī)療救援中心3號(hào)急救站10 km以內(nèi)，救護(hù)車可在10 min以內(nèi)到達(dá)。兩組患者中均排除晚期腫瘤、疾病終末期、多臟器功能衰竭以及高齡發(fā)生的心臟停搏患者。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，兩組在年齡、性別組成、基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者撥打“120”急救電話后，均由鄭州市緊急醫(yī)療救援中心3號(hào)急救站出車接診，派出的均為監(jiān)護(hù)型救護(hù)車，隨車人員為經(jīng)過急救技能培訓(xùn)的醫(yī)師、護(hù)士、急救員各1名。差別在于對(duì)照組醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)過團(tuán)隊(duì)合作的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，觀察組醫(yī)務(wù)人員在此之前經(jīng)過規(guī)范化團(tuán)隊(duì)合作的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，出診的隊(duì)員定崗定責(zé)，從到達(dá)現(xiàn)場開始，每個(gè)隊(duì)員下車攜帶的急救設(shè)備有明確的分工;到達(dá)患者身邊后，患者病情的判斷、胸外心臟按壓和人工輔助通氣的實(shí)施以及按壓與通氣比例的計(jì)數(shù)、按壓質(zhì)量的監(jiān)控等都指定專人進(jìn)行負(fù)責(zé)，包括在患者身邊的站立位置，都有詳細(xì)進(jìn)行規(guī)定，并在CPR過程中相互提醒，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)糾正。通過回顧性分析兩組院外心臟驟?；颊咴呵凹本确磻?yīng)時(shí)間(接到急救中心指令派車的時(shí)間、急救人員接指令后上車的時(shí)間、救護(hù)車啟動(dòng)到達(dá)現(xiàn)場的時(shí)間)以及比較兩組患者開始胸外心臟按壓的時(shí)間、開始電除顫的時(shí)間、開始人工輔助通氣的時(shí)間、開始應(yīng)用復(fù)蘇藥物的時(shí)間以及兩組患者自主循環(huán)恢復(fù)(recovery of spontaneous circulation，ROSC)的情況，對(duì)團(tuán)隊(duì)合作的CPR的有效性進(jìn)行論證。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，定量資料采用(±s)表示;定性資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 院前急救反應(yīng)時(shí)間比較 兩組院前急救反應(yīng)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組院前急救反應(yīng)時(shí)間的比較(±s，min)

表1 兩組院前急救反應(yīng)時(shí)間的比較(±s，min)

組別 n 接到指令派出救護(hù)車急救隊(duì)員接指令上車車輛啟動(dòng)到達(dá)現(xiàn)場對(duì)照組126 0.4±0.2 1.8±1.2 7.9±4.3觀察組125 0.3±0.2 1.5±1.1 7.6±4.5

2.2 現(xiàn)場開始各項(xiàng)急救操作的時(shí)間 觀察組到達(dá)患者身邊開始胸外心臟按壓的時(shí)間、開始電除顫的時(shí)間、開始人工輔助通氣的時(shí)間、開始應(yīng)用復(fù)蘇藥物的時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組現(xiàn)場開始各項(xiàng)急救操作的時(shí)間，min)

表2 兩組現(xiàn)場開始各項(xiàng)急救操作的時(shí)間，min)

注:與對(duì)照組比較，a P＜0.05。

組別 n 開始人工通氣的時(shí)間開始胸外心臟按壓的時(shí)間開始電除顫時(shí)間開始應(yīng)用復(fù)蘇藥物的時(shí)間對(duì)照組126 14.6±4.8 12.7±4.7 14.8±5.3 18.5±4.7觀察組 125 11.0±4.6a 10.2±4.2a 11.8±4.8a 13.4±4.3 a

2.3 ROSC 兩組患者中CPR有效，ROSC的判斷指標(biāo)為:①皮膚黏膜轉(zhuǎn)紅潤;②可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng);③動(dòng)脈收縮壓≥60 mm Hg。見表3。

3 討論

CPR是指采用徒手和(或)輔助設(shè)備來維持呼吸、心臟驟?；颊呷斯ぱh(huán)和呼吸最基本的搶救方法，包括開放氣道、人工通氣、胸外心臟按壓、電除顫以及藥物治療等，目的是盡快使ROSC，最終達(dá)到腦神經(jīng)功能良好的存活［1］。

表3 兩組ROSC的比較(n，%)

對(duì)于發(fā)生心臟驟停的患者，最有效的救治措施就是及時(shí)有效的CPR，但CPR的效果，在不同的地區(qū)、不同的救治環(huán)境、以及醫(yī)院內(nèi)與醫(yī)院外都存在巨大的差距。我國國內(nèi)報(bào)道院內(nèi)復(fù)蘇成功率在10%～20%，院外猝死生存率＜5%［2］;在歐美國家，院外復(fù)蘇成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國，如拉斯維加斯急救中心的資料統(tǒng)計(jì)，院外心臟驟停復(fù)蘇成功率達(dá)54.6%。為了提高OHCA患者的復(fù)蘇成功率，自1966年開始AHA制定了全球性的心肺復(fù)蘇指南，并遵循循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，每5～6 a進(jìn)行一次更新，2010年的指南中，引入了團(tuán)隊(duì)合作在CPR中應(yīng)用，2013年的修訂中，再次強(qiáng)調(diào)CPR中要加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作。但對(duì)院外復(fù)蘇環(huán)境中團(tuán)隊(duì)合作的模式卻少見報(bào)道，沒有確定的有效合作模式。我們的研究結(jié)果表明，在規(guī)范化團(tuán)隊(duì)合作之前，院外心臟驟停的復(fù)蘇成功率與報(bào)道的相一致，但經(jīng)過規(guī)范化團(tuán)隊(duì)合作的心肺復(fù)蘇提高了院外心臟驟?；颊叩膹?fù)蘇成功率。

眾所周知，對(duì)于發(fā)生心臟驟停的患者，決定其心肺復(fù)蘇是否有效的因素主要是患者發(fā)病時(shí)是否被目擊、開始CPR的時(shí)間、開始電除顫的時(shí)間、開始高級(jí)心血管生命支持的時(shí)間、發(fā)病時(shí)的心電圖表現(xiàn)［3］。所以，要提高復(fù)蘇成功率，關(guān)鍵是要縮短開始CPR各項(xiàng)操作的時(shí)間，而我們的院外團(tuán)隊(duì)合作模式，從表2可以看到，縮短了開始CPR的時(shí)間，開始電除顫的時(shí)間以及開始高級(jí)心血管生命支持的時(shí)間，從而影響心肺復(fù)蘇的質(zhì)量。在本研究中，對(duì)照組雖然也由經(jīng)過急救培訓(xùn)的醫(yī)師、護(hù)士、急救員組成，但沒有進(jìn)行過院外CPR時(shí)相互配合的操作演練，只是簡單的醫(yī)、護(hù)、急救員的組合，各個(gè)隊(duì)員雖有分工，但不夠精確，醫(yī)護(hù)配合不夠協(xié)調(diào)，大多數(shù)時(shí)候是醫(yī)師一個(gè)人在唱獨(dú)角戲，人為地延誤了早期開始搶救的時(shí)間。規(guī)范化團(tuán)隊(duì)合作的心肺復(fù)蘇時(shí)，急救團(tuán)隊(duì)的每個(gè)成員從下車攜帶急救設(shè)備開始就有明確的分工，可以避免重復(fù)提取同一急救設(shè)備的時(shí)間延誤以及遺忘需要攜帶至現(xiàn)場的急救設(shè)備。到達(dá)現(xiàn)場后，每個(gè)小組成員有固定的站立位置、急救操作項(xiàng)目明確，可以迅速進(jìn)行胸外心臟按壓、電除顫、人工輔助通氣等針對(duì)性的操作，有效縮短了開始CPR的時(shí)間，開始電除顫的時(shí)間，以及第一次應(yīng)用腎上腺素的時(shí)間，從而提高了心肺復(fù)蘇的成功率，從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的對(duì)照上，也可以說明這一點(diǎn)。

此外，高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇成功的基石［4］。在院內(nèi)環(huán)境中，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量多，可交替按壓，完全可以保證心肺復(fù)蘇的質(zhì)量;在院外環(huán)境中進(jìn)行CPR，急救人員數(shù)量有限，醫(yī)師要在縱觀全局及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑的同時(shí)，還要進(jìn)行胸外心臟按壓、按壓的計(jì)數(shù)以及與家屬進(jìn)行適時(shí)的溝通，一人多責(zé)，造成按壓不到位、計(jì)數(shù)錯(cuò)誤，計(jì)數(shù)中斷，無法保證CPR的質(zhì)量，從而影響搶救的成功率;實(shí)施規(guī)范化團(tuán)隊(duì)合作的心肺復(fù)蘇之后，由急救員對(duì)按壓進(jìn)行計(jì)數(shù)，并在輔助通氣時(shí)監(jiān)督醫(yī)師按壓的質(zhì)量，在醫(yī)師的按壓深度和幅度降低時(shí)，給予及時(shí)提醒，充分保證了醫(yī)師胸外心臟按壓的質(zhì)量，并在按壓與通氣進(jìn)行5個(gè)循環(huán)的時(shí)候，提醒醫(yī)師進(jìn)行位置更換，避免了未感知狀態(tài)下的疲勞按壓，充分保證了胸外心臟按壓的質(zhì)量，為心肺復(fù)蘇的成功奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。實(shí)施規(guī)范化團(tuán)隊(duì)合作的CPR之前，團(tuán)隊(duì)成員只在接到醫(yī)師指令后才開始現(xiàn)場的急救操作;實(shí)施規(guī)范化團(tuán)隊(duì)合作的CPR之后，到達(dá)現(xiàn)場，團(tuán)隊(duì)成員各司其職，積極準(zhǔn)備，在接到醫(yī)師的復(fù)蘇指令后，可以迅速執(zhí)行相應(yīng)的操作。有效縮短了現(xiàn)場開始CPR的時(shí)間、開始電除顫的時(shí)間以及開始高級(jí)心血管生命支持的時(shí)間，最終提高了院外心臟驟?；颊叩膹?fù)蘇成功率［5］。

所以，院外環(huán)境中，在急救人員數(shù)量有限的情況下，規(guī)范化的團(tuán)隊(duì)合作可以調(diào)動(dòng)團(tuán)隊(duì)中所有隊(duì)員的潛力，充分發(fā)揮每個(gè)隊(duì)員的積極性，通過有效的團(tuán)隊(duì)合作，實(shí)施高質(zhì)量的胸外心臟按壓，最終實(shí)現(xiàn)提高院外心臟驟?；颊邚?fù)蘇成功率的目標(biāo)［6］。

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