白玉 張文艷 聶偉 石磊 譚毅 馬春彥 施學(xué)忠

(1.鄭州市骨科醫(yī)院 河南 鄭州 450000;2.鄭州市衛(wèi)生局 河南 鄭州 450006;3.鄭州大學(xué) 醫(yī)院管理研究所 河南 鄭州 450001;4.鄭州大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院 河南 鄭州 450001)

公立醫(yī)院是政府實行衛(wèi)生福利政策的主體機(jī)構(gòu)，是滿足居民基本醫(yī)療服務(wù)需求的保障。政府是公立醫(yī)院的財產(chǎn)所有者，干涉管理，執(zhí)行監(jiān)督，是長期以來我國公立醫(yī)院的運(yùn)營狀態(tài)。在這種政治背景和管理模式下，公立醫(yī)院管理缺位、發(fā)展無序、忽略社會效益，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，社會信任缺失等一系列敏感問題。2013年《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中指出，“加快公立性醫(yī)院改革，建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度”。因此，建立一套系統(tǒng)全面、可操作性強(qiáng)的基于第三方的績效評價體系是目前亟待解決的問題，借助于信息化平臺運(yùn)行，動態(tài)、準(zhǔn)確地對醫(yī)院運(yùn)行進(jìn)行匯總、分析，對各級決策者的工作提供決策依據(jù)，客觀引導(dǎo)公立醫(yī)院發(fā)展方向，提高運(yùn)營管理績效。

1 公立醫(yī)院運(yùn)營管理績效評價存在的問題

1.1 績效考核管理工作起步較晚 當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)院績效管理處在百花開放、百家爭鳴時期，均屬于各自探索階段，雖不乏亮點(diǎn)，但整體上不足之處尚多，結(jié)構(gòu)不盡合理，實施效果差異較大。醫(yī)院績效管理基本上是圍繞臨床科室的考核工作來進(jìn)行，停留在科室層面，少數(shù)單位的工作涉及到了醫(yī)技科室的考核，但是，目前為止沒有一家醫(yī)院做到了全院崗位的績效考核，也沒有一家醫(yī)院做到了全部的三級考核。績效管理的基礎(chǔ)工作，如人力資源管理、成本管理也處在原始化階段。

1.2 政府主導(dǎo)的醫(yī)院績效評價 政府與公立醫(yī)院是上下級的隸屬關(guān)系，政府主要通過法律和行政職能組織評審，具有很高的權(quán)威性，強(qiáng)制要求各級各類公立醫(yī)院參加。如不按照規(guī)定參加評審或評審不合格，衛(wèi)生行政部門可在執(zhí)業(yè)許可證校驗時依法給予停業(yè)整頓乃至吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的處罰［1］。但是政府不僅是評審制度的制定者，也是執(zhí)行者，評審缺乏科學(xué)基礎(chǔ)和長效機(jī)制。這種評審模式公平、公正性較差，弱化了政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束力，造成公立醫(yī)院參與評審時流于形式、弄虛作假、管理滑坡。

1.3 經(jīng)濟(jì)指標(biāo)多于質(zhì)量指標(biāo) 通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，從1989年我國啟動醫(yī)院評價體系以來，評價指標(biāo)的發(fā)展變化從注重投入產(chǎn)出、強(qiáng)調(diào)醫(yī)院綜合競爭力到注重經(jīng)營效果，強(qiáng)調(diào)經(jīng)營效率。雖然現(xiàn)階段運(yùn)營管理的績效評價指標(biāo)設(shè)計和構(gòu)建開始逐步加入社會效益指標(biāo)，如患者反饋、醫(yī)療服務(wù)輻射情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行的社會責(zé)任和醫(yī)務(wù)等，但在實際操作過程中，沒有形成統(tǒng)一、客觀、具有可比性的指標(biāo)。為了提高競爭力，參評醫(yī)院往往把重點(diǎn)放在經(jīng)濟(jì)指標(biāo)上，盲目擴(kuò)張發(fā)展和創(chuàng)收。造成這種現(xiàn)象的主要原因有兩個:一是我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行的是雙重補(bǔ)償，即服務(wù)補(bǔ)償為主，政府補(bǔ)償為輔［2］，政府補(bǔ)償不能滿足醫(yī)院財政的收支平衡，只能增加患者費(fèi)用;二是經(jīng)濟(jì)指標(biāo)是政府部門考核公立醫(yī)院的主要原因之一，導(dǎo)致公立醫(yī)院往往曲解效率指標(biāo)，忽略社會效益指標(biāo)［3］。

1.4 偏重結(jié)果考核，忽略考核意義 績效考核的目的是為了反應(yīng)醫(yī)院運(yùn)營管理現(xiàn)狀，以完善醫(yī)院管理，合理配置醫(yī)療資源，滿足居民基本健康服務(wù)需求。公立醫(yī)院績效考核作為政府部門管理的一種行政手段，其考核結(jié)果和醫(yī)院的發(fā)展前景、院領(lǐng)導(dǎo)班子的晉升提拔和醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的獎金福利等直接掛鉤。公立醫(yī)院一直被視為事業(yè)單位，是政府機(jī)構(gòu)的一種補(bǔ)充，管理程度與企業(yè)人事和成本管理相比，滯后10 a 以上?？己巳鄙儆行У倪^程管理評價指標(biāo)，且周期較長，導(dǎo)致公立醫(yī)院過于偏重考核結(jié)果，使考核結(jié)果不能全面反映醫(yī)院的管理運(yùn)營，不利于醫(yī)院管理的持續(xù)改進(jìn)。

1.5 網(wǎng)絡(luò)化績效評價方式處于初級階段 目前我國醫(yī)院評審還處于單機(jī)輔助方式，即通過現(xiàn)場調(diào)查，獲取醫(yī)院績效數(shù)據(jù)，利用計算機(jī)辦公軟件或?qū)I(yè)統(tǒng)計軟件，錄入、計算、分析［4］。這種評審方式運(yùn)行效率較低，浪費(fèi)人力、物力、財力，并且院方提供的是結(jié)果型數(shù)據(jù)，難以避免造假情況，信息采集容易受主觀因素影響，評審過程的公平性和透明性較低。同時，反饋調(diào)節(jié)機(jī)制不健全，不利于政府對醫(yī)療資源的整體把握。

2 公立醫(yī)院運(yùn)營管理績效評價體系指標(biāo)體系構(gòu)建

依據(jù)上述分析，本研究中基于第三方評價的公立醫(yī)院運(yùn)營管理績效評價體系是一種系統(tǒng)管理工具，借助于信息化平臺運(yùn)行，動態(tài)、準(zhǔn)確地對醫(yī)院運(yùn)行進(jìn)行匯總、分析，對各級決策者的工作提供決策依據(jù)。

2.1 研究方法 通過國內(nèi)外醫(yī)院績效評價與績效管理現(xiàn)狀研究，綜合運(yùn)用文獻(xiàn)分析法、關(guān)鍵績效指標(biāo)法、專家咨詢法、層次分析法等研究方法，采用分區(qū)域、多指標(biāo)綜合評價，定量評價與定性評價相結(jié)合的原則，進(jìn)行指標(biāo)初選、關(guān)鍵評價指標(biāo)確定、指標(biāo)權(quán)重計算、指標(biāo)評分與評分標(biāo)準(zhǔn)制定。

專家咨詢:擬進(jìn)行兩輪專家咨詢。每輪邀請專家15 人以上，包括從事醫(yī)院管理研究的衛(wèi)生行政部門專家、醫(yī)院主管績效管理的專家、醫(yī)院院長以及醫(yī)院從事信息化研究的專家，具有中級以上職稱，有5 a 以上工作經(jīng)驗。第一輪專家咨詢采用頭腦風(fēng)暴法，商討評價指標(biāo)體系的級別、指標(biāo)設(shè)置、指標(biāo)計算，對各級指標(biāo)的重要性、敏感性性和可操作性進(jìn)行定量評價，對評價指標(biāo)體系進(jìn)行現(xiàn)場打分。第二輪專家咨詢對各評價指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較和重要性評價，從而為各級指標(biāo)權(quán)重的計算提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

2.2 評價指標(biāo)初設(shè)

2.2.1 公立醫(yī)院運(yùn)營管理績效評價體系框架 本研究建立公立醫(yī)院運(yùn)營管理綜合考評體系，指標(biāo)體系覆蓋全院崗位，包括醫(yī)院、科室、崗位三級考核體系，實現(xiàn)醫(yī)院的全方位、立體化、動態(tài)化和信息化整體考核。見表1。

表1 公立醫(yī)院運(yùn)營管理績效評價體系框架和內(nèi)容

2.2.2 專家咨詢的可靠性 主要由專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)兩個指標(biāo)來考量。專家積極系數(shù):即專家對該調(diào)查研究的關(guān)心、合作程度，用專家咨詢表的回收率來表示。專家權(quán)威程度:依據(jù)專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)和熟悉程度計算專家的權(quán)威程度。Cr =(Ca +Cs)/2(Cr 表示指標(biāo)的權(quán)威程度，Ca 為指標(biāo)的判斷系數(shù)，Cs代表熟悉程度系數(shù))。見表2。

表2 判斷依據(jù)(Ca)和熟練程度(Cs)量化表

2.2.3 公立醫(yī)院運(yùn)營管理績效評價體系指標(biāo)初設(shè) 采用優(yōu)化后的平衡積分卡，從服務(wù)總量、服務(wù)質(zhì)量、客戶評價、管理效率和技術(shù)資源五個維度進(jìn)行構(gòu)建。初步考慮二級指標(biāo)體系控制在20 個左右，在公立醫(yī)院運(yùn)營管理績效評價體系(初稿)(見表3)中列舉了總共65 個比較常用的指標(biāo)體系，作為咨詢專家增加、減少或者修改指標(biāo)的參考。咨詢專家根據(jù)自己的見解，對一級指標(biāo)體系的構(gòu)成、二級指標(biāo)體系的構(gòu)成提出自己的見解，并對其進(jìn)行增加、減少或者修改。

表3 公立醫(yī)院運(yùn)營管理績效評價體系(初稿)

續(xù)表3

2.3 評價體系特點(diǎn)

2.3.1 建立健全三級考核體系 三級考核體系包括醫(yī)院、科室、崗位。醫(yī)院績效考核有利于改變目前廣泛存在的醫(yī)院拼規(guī)模、拼設(shè)備弊端，改變醫(yī)院過度醫(yī)療的導(dǎo)向;科室績效考核可以建立科室間統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，有利于解放科室主任的管理壓力，讓科主任有更多的精力投入到臨床一線中去。崗位績效考核建立起真正的多勞多得、按勞分配體系，激發(fā)一線員工的積極性和工作熱情，有效減少浪費(fèi)，提高醫(yī)院工作效率。

2.3.2 強(qiáng)調(diào)服務(wù)質(zhì)量，尊重客戶評價 績效考核的目的就是為了正確引導(dǎo)公立醫(yī)院的辦醫(yī)行為，真實反映院長的管理業(yè)績，為構(gòu)建醫(yī)院明確有效的激勵約束機(jī)制打基礎(chǔ)［5］。在市場化背景下，公立醫(yī)院必須保持基本屬性，回歸公益性。平衡經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，突出醫(yī)療質(zhì)量維度和客戶評價維度指標(biāo)和權(quán)重，從醫(yī)療服務(wù)供需雙方角度進(jìn)行評價，強(qiáng)化公立醫(yī)院的社會效益?？蛻粼u價不僅指患者評價，還包括醫(yī)院員工的評價，醫(yī)生滿意度、員工滿意度都可以反映醫(yī)院工作條件和管理情況。

2.3.3 基于第三方的評價模式 由政府委托的第三方醫(yī)療評價機(jī)構(gòu)根據(jù)國家政策并結(jié)合實際情況建設(shè)與設(shè)計完整的“醫(yī)院運(yùn)營管理綜合評價信息系統(tǒng)”，組織具體的評價工作，與政府建立良好的互動反饋機(jī)制，變結(jié)果考核為過程考核，為醫(yī)院提供咨詢和培訓(xùn)服務(wù)，為政府提供決策依據(jù)。

2.3.4 信息化平臺運(yùn)行，提高工作效率 公立醫(yī)院運(yùn)營管理績效評價體系在計算機(jī)績效運(yùn)行軟件中運(yùn)行，與公立醫(yī)院眾多管理系統(tǒng)的功能統(tǒng)一化，使醫(yī)院和醫(yī)院之間、科室和科室之間、崗位和崗位之間有統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)。減少醫(yī)院的投資，提高醫(yī)院效率。與衛(wèi)生主管部門聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，成為涵蓋整個公立醫(yī)院的整體運(yùn)行體系，形成地區(qū)級，甚至是省級行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的動態(tài)運(yùn)行績效考核，改變公立醫(yī)院績效考核評價重結(jié)果輕過程的現(xiàn)象，真實表現(xiàn)公立醫(yī)院運(yùn)營管理情況，有利于政府的宏觀決策。

3 小結(jié)

本研究通過提出現(xiàn)階段我國績效評價體系中存在的共性問題，借鑒績效評價的現(xiàn)有研究成果，結(jié)合公立醫(yī)院特點(diǎn)，提出基于第三方評價的公立醫(yī)院運(yùn)營管理績效評價體系的構(gòu)建方法和思路，為指標(biāo)的進(jìn)一步完善打下基礎(chǔ)。下一步將收集公立醫(yī)院有關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)醫(yī)院、科室及崗位進(jìn)行定量評價并排序，獲得同一年度各醫(yī)院、科室及崗位排序及同一醫(yī)院、科室及崗位在相鄰年度位次的變化，為政府部門優(yōu)化醫(yī)院績效管理和醫(yī)院發(fā)展政策提供科學(xué)依據(jù)。

［1］ 孫紐云.基于卓越績效準(zhǔn)則的醫(yī)院綜合績效評價指標(biāo)體系初步研究［D］.武漢:華中科技大學(xué)，2008.

［2］ 李曉森，魏力，付旻，等.以公益性為導(dǎo)向的我國公立醫(yī)院政府監(jiān)管機(jī)制形成研究［J］.醫(yī)院管理，2014，7(6):16－21.

［3］ 別清華.公立醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系研究［D］.青島:青島大學(xué)，2009.

［4］ 鄭見立.公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系及評價系統(tǒng)設(shè)計［D］.武漢:華中科技大學(xué)，2012.

［5］ 聶偉，梅強(qiáng)，田偉，等.縣級以上公立醫(yī)院院長績效考核指標(biāo)體系初步研究［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2012，21(3):368－373.