武曉敏

(濮陽市人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科 河南 濮陽 457000)

隨著臨床用藥技術(shù)水平的不斷進(jìn)步發(fā)展，以及人們對(duì)健康重視程度的不斷提高，臨床治療中，為了滿足患者的健康需求，抗菌藥物的使用越來越多，這也導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性不斷增加，其中最具代表的是腸桿菌科細(xì)菌ESBLs 和AmpC 酶菌耐藥性情況明顯增加，增加臨床控制以及治療難度［1－2］。本次研究重點(diǎn)對(duì)腸桿菌進(jìn)行檢測(cè)并分析耐藥性，指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 統(tǒng)計(jì)濮陽市人民醫(yī)院2012年4月至2014年6月收治的40 例患者標(biāo)本培養(yǎng)的120 株腸桿菌，菌種類型:克雷伯菌32 株，耶爾森菌7 株，沙雷菌12 株，變形菌6 株，大腸埃希菌58 株，其他5 株。所有菌種均經(jīng)微生物鑒定儀器以及相應(yīng)配套身鑒定卡確認(rèn)。

1.2 檢測(cè)方法 所抽取菌株的ESBLs 菌表型由雙紙片確診試驗(yàn)檢測(cè)，AmpC 酶菌則由雙紙片氯唑西林增效試驗(yàn)檢測(cè)，統(tǒng)計(jì)檢出率，并實(shí)施藥敏試驗(yàn)，對(duì)比分析產(chǎn)酶菌以及非產(chǎn)酶菌的試驗(yàn)結(jié)果。

ESBLs 菌檢測(cè)方法:雙紙片確診試驗(yàn)檢測(cè)，首先根據(jù)紙片擴(kuò)散法表型篩選，之后經(jīng)確證試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)，篩選時(shí)若發(fā)現(xiàn)頭孢他啶抑菌環(huán)直徑小于22 mm，頭孢噻肟抑菌環(huán)直徑小于27 mm，則表明菌株中有可能產(chǎn)ESBLs。確證試驗(yàn)即在上述藥物基礎(chǔ)上增加克拉維酸，與未放入克拉維酸的抑菌環(huán)進(jìn)行對(duì)比，若增加值大于5 mm，則表明產(chǎn)ESBLs。

AmpC 酶菌檢測(cè):由雙紙片氯唑西林增效試驗(yàn)檢測(cè)抽取菌株，先根據(jù)紙片擴(kuò)散法表型篩選，并采用改良后的Hodge 試驗(yàn)確證。初次進(jìn)行篩選時(shí)，統(tǒng)計(jì)頭孢西丁抑菌環(huán)直徑小于18 mm，則表明菌株中有可能產(chǎn)AmpC 酶菌，再次經(jīng)確證試驗(yàn)后，頭孢西丁抑菌環(huán)變化值大于2 mm，則可明確產(chǎn)AmpC 酶菌。

氯唑西林增效試驗(yàn)檢測(cè)AmpC 酶，采用滅菌蒸餾水分別將氯唑西林制成4、6、8、12 μg/μl 的溶液，采用微量加樣器，從中取出20 μl 的氯唑西林溶液，分別將其加在標(biāo)準(zhǔn)ATM、CRO、CTX、CAZ 藥敏紙片中心，分別制成240、200、160、120、80 μg 氯唑西林的復(fù)合紙片中，放于超凈臺(tái)中晾干后，－20°C 冰箱中留作保存。盡量將標(biāo)準(zhǔn)藥敏紙片放在接種好的同一M2H 平皿上，盡量保證復(fù)合紙與相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)藥敏紙片對(duì)同一受試菌株抑菌環(huán)等具有可比性。若含有氯唑西林復(fù)合紙片的抑菌環(huán)直徑大于相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)紙片抑菌環(huán)直徑5 mm，判定為陽性，相反則判定為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AmpC 酶與ESBLs 酶的檢出率 120 株腸桿菌中，ESBLs 菌60 株，檢出率為50.0%，AmpC 酶菌54株，檢出率為45.0%。單產(chǎn)ESBLs 菌38 株，所占比例為31.7%，單產(chǎn)AmpC 酶菌32 株，所占比例為26.7%;產(chǎn)ESBLs 菌與AmpC 酶菌23 株，所占比例為19.2%;不產(chǎn)ESBLs 菌與AmpC 酶菌28 株，所占比例為23.3%。見表1。

表1 120 株腸桿菌科細(xì)菌AmpC 酶與ESBLs酶的檢出率(%)

2.2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 單產(chǎn)ESBLs 菌、單產(chǎn)AmpC 酶菌，產(chǎn)ESBLs +AmpC 酶菌對(duì)阿米卡星、氨曲南、頭孢噻肟、氨芐西林耐藥率與非產(chǎn)酶菌的耐藥性相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

2.3 分析受檢菌的多重耐藥性 120 株受檢菌的4重耐藥率為57.1%，8 重耐藥率為47.5%，單產(chǎn)AmpC酶菌多重耐藥率與非產(chǎn)酶菌率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表2 不同菌株藥敏試驗(yàn)結(jié)果［n(%)］

表3 單產(chǎn)AmpC 酶菌多重耐藥率與非產(chǎn)酶菌率對(duì)比

3 討論

當(dāng)前臨床關(guān)于細(xì)菌耐藥性的研究中，重點(diǎn)內(nèi)容之一為β－內(nèi)酰胺酶所產(chǎn)生的耐藥性。β－內(nèi)酰胺酶類為臨床常用的抗菌藥物，對(duì)其有最大威脅性的是C 類頭孢菌素酶超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(可簡稱為ESBLs)、AmpC β－內(nèi)酰胺酶(可簡稱為AmpC 酶)［3］。AmpC酶主要是由不動(dòng)桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的一類β－內(nèi)酰胺酶，是對(duì)β－內(nèi)酰胺酶抗生素產(chǎn)生耐藥性的主要原因［4］。ESBLs 為β－內(nèi)旋氨酶，可對(duì)單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素、頭孢霉素類抗生素等進(jìn)行水解，且經(jīng)由不同菌株進(jìn)行轉(zhuǎn)移以及傳播。本次研究中，120 株受檢菌ESBLs 菌檢出率為50.0%，AmpC 酶菌檢出率為45.0%。同時(shí)產(chǎn)ESBLs 菌與AmpC 酶菌所占比例為19.2%。腸桿菌屬細(xì)菌AmpC酶檢出率最高，為54.1%，之后依次為克雷伯菌屬、大腸埃希菌屬，分別為43.1%、41.0%。由藥敏結(jié)果可見，受檢菌對(duì)從一代到三代的頭孢菌素存在不同程度的耐藥，其中產(chǎn)AmpC 酶與ESBLs 菌的耐藥率明顯高于非產(chǎn)酶菌，分析AmpC 酶與ESBLs 菌產(chǎn)生的原因是導(dǎo)致受檢菌出現(xiàn)耐藥性的主要原因。臨床研究表明，一些長期住院、惡性腫瘤以及病情嚴(yán)重患者常會(huì)存在生產(chǎn)酶的酶株，這些酶株常在有免疫缺陷或常使用免疫抑制劑患者中被檢出［5］。本次研究表明，單產(chǎn)ESBLs 菌、單產(chǎn)AmpC 酶菌，產(chǎn)ESBLs +AmpC 酶菌對(duì)阿米卡星、氨曲南、頭孢噻肟、氨芐西林耐藥率明顯高于非產(chǎn)酶菌的耐藥性(P ＜0.05)。單產(chǎn)AmpC 酶與ESBLs 的4 重耐藥性率與8 重耐藥率明顯高于非產(chǎn)酶菌(P ＜0.05)。分析細(xì)菌產(chǎn)生多重耐藥性原因可能是因?yàn)樯葾mpC 酶。因此臨床建議采用碳青霉烯類抗菌藥物，同時(shí)產(chǎn)AmpC 酶與ESBLs 細(xì)菌而導(dǎo)致的感染，也可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇采用阿米卡星、頭孢噻肟/氨曲南等抗菌藥物對(duì)患者進(jìn)行治療。

綜上所述，臨床在應(yīng)用抗生素防治感染時(shí)，應(yīng)注意規(guī)范用藥，以降低耐藥性，提高臨床治療效果。

［1］盧文波，何立忠，汪一萍.腸桿菌科細(xì)菌ESBLs 和AmpC 酶檢測(cè)及耐藥性分析［J］.中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2010，11(2):361－361.

［2］邵海楓，王錦娜，嚴(yán)亞惠，等.增加頭孢吡肟、頭孢吡肟－克拉維酸的雙紙片試驗(yàn)在腸桿菌科細(xì)菌中檢測(cè)ESBLs 的探討［J］.中國感染與化療雜志，2006，6(6):402－406.

［3］周華，李光輝，陳佰義，等.中國產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略專家共識(shí)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，22(24):1847－1848.

［4］吳多榮，卓超，黃會(huì)，等.海南地區(qū)多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)NDM－1 酶現(xiàn)狀調(diào)查［J］.臨床檢驗(yàn)雜志，2014，32(7):553－554.

［5］黃麗，高曉坤，張宏.腸桿菌科細(xì)菌質(zhì)粒介導(dǎo)喹諾酮類耐藥基因的檢測(cè)［J］.中國感染與化療雜志，2014，14(4):286－290.