牛聰 王曉陽 田興 羅靜 劉棟 肖靜 趙占正

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 河南 鄭州 450052;2.鄭州大學(xué)腎臟病研究中心 河南 鄭州 450052;3.河南省高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科開放實(shí)驗(yàn)室 河南 鄭州 450052)

持續(xù)不臥床腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析的主要并發(fā)癥，是患者退出腹膜透析或死亡的重要原因。并且近年隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，致病菌譜發(fā)生變異，耐藥菌甚至超級細(xì)菌頻頻出現(xiàn)給治療帶來極大困難。因此，本研究回顧性分析了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病研究中心2006年10月至2014年6月收治的188 例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎病例，以了解本中心致病菌譜、耐藥率的變化，指導(dǎo)臨床上合理選擇抗生素。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病中心2006年10月至2014年6月收治的188 例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎病例，其中男性113 例次，女性75 例次，年齡25 ～82(45.6 ±33.8)歲，腹膜透析時(shí)間1 ～108(24.12 ±23.27)個(gè)月。腎基礎(chǔ)疾病包括:慢性腎小球腎炎125 例，糖尿病腎病23 例，良性小動(dòng)脈性腎硬化癥21 例，多囊腎8 例，梗阻性腎病5 例，狼瘡性腎炎4 例、慢性間質(zhì)性腎炎2 例。

1.2 腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年國際腹膜透析協(xié)會(huì)(ISPD)指南，符合下列3 項(xiàng)中2 項(xiàng)者診斷PDAP:①有腹膜炎的癥狀和體征，透出液渾濁和(或)腹痛(或)發(fā)熱;②透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)100 ×106/L，其中多核細(xì)胞50%;③透出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

1.3 藥敏試驗(yàn) 懷疑患者發(fā)生腹膜炎時(shí)，即留取透出液標(biāo)本送檢(腹透透出液留腹時(shí)間＞2 h)，行細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、微生物培養(yǎng)檢查。引流液培養(yǎng)患者到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科就診時(shí)，首先留取腹膜透析引流液做腹水常規(guī)檢查和培養(yǎng)。細(xì)菌培養(yǎng)采用簡易法，即血培養(yǎng)瓶中直接注入5 ～10 ml 腹膜透析引流液，37℃溫箱培養(yǎng)24 h，對所獲菌株依其菌落性狀和形態(tài)學(xué)特點(diǎn)按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行鑒定。

2 結(jié)果

2.1 透出液病原菌分布 在188 例次CAPD 腹膜炎患者中，有15 例出現(xiàn)2 次感染，6 例出現(xiàn)3 次感染，3例發(fā)生4 次腹膜炎。病原菌培養(yǎng)陽性共有130 例次，陽性率為69.15%。共培養(yǎng)病原菌131 株，其中1 例患者為混合感染，培養(yǎng)出2 種真菌。其中革蘭陽性菌85 株，占65.38%，比例有所上升(2006 ～2009年為58.62%［1］);革蘭陰性菌33 株，占25.38%;真菌13株，占9.92%。最常見的病原菌為表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌。見表1。

2.2 腹膜炎致病菌的耐藥性 在85 例次革蘭陽性菌的藥敏試驗(yàn)中，耐藥率最高的3 種抗生素分別為紅霉素(87.06%)、青霉素(87.06%)、頭孢唑啉(62.35%)，其中青霉素和紅霉素近4年的耐藥率較前明顯升高(2006 ～2009年耐藥率僅70.59%［1］)，僅有1 例木糖葡萄球菌對青霉素和紅霉素敏感;耐藥率最低的分別為利奈唑胺(0.00%)、替考拉寧(0.00%)、萬古霉素(2.35%，2 例金黃色葡萄球菌)、亞胺培南(9.64%)，其中亞胺培南的耐藥率由2006 ～2009年的2.9%上升為9.64%［1］。18 株革蘭陰性菌中未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、替考拉寧耐藥的菌株，對亞胺培南(3.03%)耐藥率也較低，對慶大霉素(36.36%)的耐藥率有下降趨勢，據(jù)報(bào)道2006 ～2009年革蘭陰性桿菌對慶大霉素的耐藥率高達(dá)50.00%［1］;對頭孢唑啉的耐藥率略有下降(2006 ～2009年為72.22%，總體耐藥率為69.70%)，但其仍是耐藥率最高的抗生素，環(huán)丙沙星(66.67%)和氨芐西林(59.38%)的耐藥率僅次于頭孢唑啉。在13 株真菌感染病例中，未見耐藥菌株，但其中有1 株季也蒙念珠菌對伊曲康唑中度敏感，1 株近平滑念珠菌對伊曲康唑及氟康唑中度敏感。見表2。

表1 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎病原菌分布構(gòu)成比

2.3 腹膜炎轉(zhuǎn)歸 188 例次患者中7 例死亡，其中5例為單純真菌感染，1 例混合真菌感染，1 例未培養(yǎng)出致病菌(死亡率3.72%);23 例拔管改行血液透析，其中7 例為真菌感染(總拔管率12.23%);PD 退出率和死亡率占15.95%;2 例失訪(失訪率1.06%);余患者均治愈(治愈率82.98%)。

表2 致病菌對主要耐菌藥物的耐藥率

3 討論

近年來，隨著腹膜透析技術(shù)的不斷完善，以及廣大醫(yī)護(hù)人員對腹透患者培訓(xùn)管理的加強(qiáng)，CAPD 相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率逐年下降，但是腹膜炎仍是大多數(shù)患者退出腹膜透析及死亡的主要原因［2］。本研究結(jié)果表明腹膜炎導(dǎo)致的PD 退出率和死亡率占15.95%。因此，CAPD 相關(guān)性腹膜炎仍然是值得高度關(guān)注和解決的重要問題之一。

分析本中心近9年的致病菌培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在188 例次CAPD 流出液培養(yǎng)中，共有130 例次培養(yǎng)呈陽性，培養(yǎng)陽性率為69.15%，這與ISPD 指南規(guī)定陰性率小于20%仍有一定差距［3］。造成檢出率低的原因主要是:一部分患者來院就診前已自行或在下級醫(yī)院使用過抗生素。另外，ISPD 指南規(guī)定留取50 ml 腹膜透析引流液離心后培養(yǎng)，而本次研究采用血培養(yǎng)瓶中直接注入5 ～10 ml 腹膜透析引流液的簡易培養(yǎng)法，培養(yǎng)方法的缺陷也是檢出率低的一個(gè)重要原因。病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果顯示，在腹膜炎的診斷及臨床抗生素的選擇中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

本中心病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果顯示引起PDAP 的致病菌仍以革蘭陽性球菌為主，共檢出85 株，占總數(shù)的65.38%，比例有所上升(2006 ～2009年為58.62%［1］)，最常見的病原菌為表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相一致［4-7］。葡萄球菌所致的感染往往與換液過程中的污染、操作不規(guī)范密切相關(guān)［8］。因此，應(yīng)加強(qiáng)對腹膜透析患者洗手、換液、管路護(hù)理的培訓(xùn)，必要時(shí)應(yīng)對感染患者的相關(guān)操作步驟進(jìn)行考核，降低腹膜炎的發(fā)生率。而革蘭陰性菌所致腹膜炎中大部分患者存在不同程度的便秘或腹瀉，考慮腸道感染。所以，及早改善便秘、腹瀉等癥狀對預(yù)防腹膜炎的發(fā)生意義重大。

本研究針對革蘭陽性細(xì)菌的耐藥性分析顯示:革蘭陽性菌對紅霉素及青霉素的耐藥率極高，且呈增加趨勢。頭孢唑啉的耐藥率較前沒有明顯變化，仍處于較高水平。本中心未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺和替考拉寧耐藥的革蘭陽性細(xì)菌。據(jù)報(bào)道利奈唑胺對耐萬古霉素的糞腸球菌和屎腸球菌仍有效，且用于腎功能不全患者無須調(diào)整劑量，但其價(jià)格昂貴以及可能存在嚴(yán)重不良反應(yīng)如骨髓抑制［9-10］。替考拉寧雖然對金葡菌、鏈球菌、梭狀芽孢桿菌和腸球菌的抗菌活性優(yōu)于萬古霉素，但其在治療初期起效慢，臨床效果不及萬古霉素［11-12］。耐藥率較低的還有萬古霉素和亞胺培南，但近年來亞胺培南的大量應(yīng)用，其耐藥率已有明顯上升。本研究對革蘭陰性桿菌的耐藥性分析顯示:近年來，革蘭陰性菌對頭孢唑啉的耐藥率略有下降，本中心2006 ～2009年為72.22%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)2010 ～2014年下降為66.67%，但仍是耐藥率最高的抗生素，其次是環(huán)丙沙星和氨芐西林。除利奈唑胺及替考拉寧外，革蘭陰性菌對亞胺培南的耐藥率最低。有研究發(fā)現(xiàn)小劑量、短期使用氨基糖苷類抗生素如慶大霉素對殘腎功能無影響，且統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)近年來其耐藥率有下降趨勢，因此慶大霉素也可作為抗革蘭陰性桿菌針對性用藥［13］。

真菌性腹膜炎預(yù)后差，本中心退出腹膜透析(包括死亡)的30 例腹膜炎患者中，發(fā)生真菌感染者占43.33%，而真菌感染性腹膜炎的患者100%退出腹膜透析或死亡。鑒于此，發(fā)生真菌性相關(guān)性腹膜炎后，應(yīng)積極治療，適時(shí)拔管改腹透為血透。真菌性腹膜炎的治療相當(dāng)困難，目前抗真菌藥效果并不理想，早期拔管可能可以降低死亡率。

總之，加強(qiáng)腹膜透析患者的管理，是減少腹膜炎發(fā)生的重要因素。而對已發(fā)生的腹膜炎，必須按照致病菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果科學(xué)使用抗生素，密切監(jiān)測細(xì)菌學(xué)及藥敏，盡可能減少耐藥菌株的產(chǎn)生，以提高腹膜炎的治愈率，改善腹膜透析患者的生存質(zhì)量。

［1］曹穎，趙占正，魏二虎，等.85 例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病菌及藥敏分析［J］.臨床薈萃，2010，25(5):405 -408.

［2］Campbell D J，Johnson D W，Mudge D W，et al.Prevention of peritoneal dialysis-related infections［J］.Nephrol Dial Transplant，2014，10(7):1 -12.

［3］Li P K，Szeto C C，Piraino B，et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2010 update［J］.Perit Dial Int，2010，30(4):393 -423.

［4］Govindarajulu S，Hawley C M，McDonald S P，et al.Staphylococcus aureus peritonitis in Australian peritoneal dialysis patients:predictors，treatment，and outcomes in 503 cases［J］.Perit Dial Int，2010，30(3):311 -319.

［5］Furgeson S B，Teitdbaum I.New treatment options and protocols for peritoneal dialysis- related peritonitis［J］.Contrib Nephrol，2009，163(6):169 -176.

［6］Szeto C C，Chow K M，Kwan B C，et al.Staphylococcus aureus peritonitis complicates peritonitis dialysis:review of 245 consecutive cases［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2007，2(2):245-251.

［7］詹周兵，石永兵，沈華英，等.236 例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病菌分布及耐藥性分析［J］.中華腎臟病雜志，2014，30(3):195 -200.

［8］Piraino B.Insight on peritoneal dialysis-related infections［J］.Contrib Nephrol Epub，2009，16(3):161 -168.

［9］Matsumoto K.The development of appropriate dosage of anti-bacterial and anti-fungal agents based on pharmacokinetics and pharmacodynamics［J］.Yakugaku Zasshi，2012，132(10):1171 -1177.

［10］Thompson S，Townsend R.Pharmacological agents for soft tissue and bone infected with MRSA:which agent and for how long?［J］.Injury，2011，42(5):S7 -10.

［11］Ahmed A，Hussain S，Ijaz T，et al.Susceptibility of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and enterococci to teicoplanin in Pakistan:the MRSET study［J］.J Pak Med Assoc，2014，64(3):256 -259.

［12］Logman J F，Stephens J，Heeg B，et al.Comparative effectiveness of antibiotics for the treatment of MRSA complicated skin and soft tissue infections［J］.Curr Med Res Opin，2010，26(7):1565 -1578.

［13］彭衛(wèi)生，周巧玲，敖翔，等.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的細(xì)菌譜及耐藥性分析［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，37(12):1205 -1209.