趙愛國(guó) 付利軍 李利文 李洪婷 邱新光

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 甲狀腺外科 河南 鄭州 450000)

甲狀腺癌是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，以分化型甲狀腺癌(DTC)最為多見。目前外科手術(shù)仍是治療分化型甲狀腺癌的主要手段，暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺功能減退是甲狀腺癌手術(shù)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，臨床上主要表現(xiàn)為低鈣血癥，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺及其血供，避免術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下，是甲狀腺外科領(lǐng)域的難點(diǎn)。甲狀腺淋巴示蹤技術(shù)是在原位保護(hù)甲狀旁腺腺體和血供的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種新型甲狀旁腺保護(hù)方法。納米碳混懸注射液作為一種新型染色材料，與傳統(tǒng)淋巴染料相比較，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，且甲狀旁腺及周圍血管組織不顯影，原位保護(hù)了甲狀旁腺，達(dá)到示蹤作用。本研究于2013年7月至2014年7月隨機(jī)抽取38 例術(shù)中使用納米碳的甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)，并同期隨機(jī)取樣38 例未使用納米碳的甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)，比較兩組甲狀旁腺的損傷情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 甲狀腺癌手術(shù)中使用納米碳組38 例(納米碳組)，其中男性2 例，女性36 例;年齡23 ～65歲。均為甲狀腺乳頭狀癌首次手術(shù)，癌灶大小0.6 ～3.7 cm。單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌33 例，雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌5 例，聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃31 例，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃7 例。同期隨機(jī)取樣未使用納米碳組38 例(對(duì)照組)，男性1 例，女性37 例，年齡26 ～72 歲。均為甲狀腺乳頭狀癌首次手術(shù)，癌灶大小0.7 ～3.6 cm。單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌34 例，雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌4例，聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃33 例，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃5 例。兩組在性別、年齡、病灶大小、疾病類型、手術(shù)方式及術(shù)后藥物使用等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別年齡/歲性別腫瘤直徑/cm納米碳組男 女36.32 ±4.69 2 36 2.06 ±1.48對(duì)照組36.48 ±5.35 1 37 2.11 ±1.46

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用氣管插管全麻，頭后仰位，取頸前低領(lǐng)狀弧形切口，分離皮瓣切開頸白線，游離頸前肌群顯露患側(cè)甲狀腺腺體。納米碳組:在甲狀腺真假被膜間仔細(xì)游離，暫不打開側(cè)方及后側(cè)間隙，顯露甲狀腺前面。用1 ml 皮試注射器在甲狀腺組織內(nèi)取3 ～4 點(diǎn)將納米碳混懸注射液注射入腺體內(nèi)，每點(diǎn)注射0.1 ～0.2 ml，注意避免注射入血管與瘤體內(nèi)。注射完畢后注射點(diǎn)用紗布加壓，防止納米炭懸混注射液外溢污染術(shù)野。5 ～10 min 后不黑染的甲狀旁腺與黑染的甲狀腺、淋巴結(jié)形成鮮明對(duì)比。直視下原位保留甲狀旁腺及血供，緊貼腺體結(jié)扎、切斷甲狀腺上、中、下極血管后行患側(cè)腺葉及峽部切除。術(shù)中快速冰凍病理證實(shí)為分化型甲狀腺癌后，根據(jù)具體情況行甲狀腺近全切并同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃或?qū)?cè)葉次全切除并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。對(duì)照組:直接游離甲狀腺腺體，切除患側(cè)葉行冰凍病理檢查，證實(shí)為分化型甲狀腺癌后，按納米碳組的手術(shù)原則繼續(xù)手術(shù)。手術(shù)由同一組醫(yī)生施行。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 術(shù)前及術(shù)后1 d 分別檢測(cè)入組患者的血鈣、甲狀旁腺素(PTH)水平，并觀察患者有無口唇、手足麻木及抽搐等低鈣癥狀。如PTH 低于正常值或與術(shù)前相比下降幅度超過75%，則判定為暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，均行預(yù)防性支持治療，至恢復(fù)正常。所有患者于術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查血鈣、PTH 水平，降低者則視為永久性甲狀旁腺功能減退。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組低血鈣11 例，其中口唇、手足麻木者7例，手足抽搐者1 例;納米碳組為4 例，其中口唇、手足麻木者2 例，無抽搐癥狀者。對(duì)照組PTH 暫時(shí)性減低13 例，納米碳組為7 例;對(duì)照組PTH 永久性減低者1 例，納米碳組無PTH 永久性減低者。兩組術(shù)后血鈣、PTH 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =2.718，P =0.011)。見表2。

表2 兩組臨床資料比較(±s)

表2 兩組臨床資料比較(±s)

組別 術(shù)前血鈣/(mmol/L)術(shù)后血鈣/(mmol/L)術(shù)前PTH/(pg/ml)術(shù)后PTH/(pg/ml)納米碳組 2.37 ±0.10 2.03 ±0.17 36.88 ±11.82 32.03 ±13.63對(duì)照組 2.36 ±0.12 1.81 ±0.14 36.54 ±12.17 18.99 ±15.35

3 討論

分化型甲狀腺癌(DTC)是目前發(fā)病率增長(zhǎng)最快的實(shí)體癌，每年發(fā)病率增加6.2%，其主要的治療手段是外科手術(shù)。甲狀旁腺損傷是甲狀腺癌手術(shù)中較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1.2% ～40.0%［1］。永久性甲狀旁腺功能減退對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也給術(shù)者帶來極大的心理壓力［2］。甲狀旁腺功能減退引發(fā)的低鈣血癥可以導(dǎo)致四肢麻木、手足抽搐、肌無力、神經(jīng)精神癥狀等臨床表現(xiàn)［3］。術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)是一個(gè)難點(diǎn);而甲狀旁腺保護(hù)的前提是對(duì)甲狀旁腺解剖學(xué)特點(diǎn)的掌握，通過術(shù)中原位保護(hù)甲狀旁腺及其血供，從而盡量避免永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。但當(dāng)甲狀旁腺解剖位置變異或腺體較小時(shí)，與周圍淋巴結(jié)、脂肪組織易于混淆，有可能將甲狀旁腺誤認(rèn)為淋巴結(jié)切除，也有可能將淋巴結(jié)當(dāng)作甲狀旁腺保留下來，造成清掃不徹底;特別是下甲狀旁腺的位置變異更多，其大小和外觀也差異較大［4］。

納米碳混懸注射液是由納米級(jí)碳顆粒制成的混懸液，顆粒直徑150 nm，而毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為20 ～50 nm;毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為120 ～500 nm，且基膜發(fā)育不全。納米碳顆粒注射入組織后可快速進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，被巨噬細(xì)胞吞噬［5］進(jìn)人毛細(xì)淋巴管，滯留、聚集在淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)黑染。與傳統(tǒng)淋巴染料亞甲藍(lán)等相比，納米碳具有淋巴趨向性強(qiáng)、示蹤速度快、黑染率高、消退緩慢、與周圍組織對(duì)比度高的特點(diǎn)［6］。而且納米炭對(duì)機(jī)體無明顯毒性及致畸作用，安全性較高［7］。而同位素法需要專業(yè)儀器，不能在術(shù)中肉眼分辨，具有放射性，故使用受到限制［8］。近年來，在行甲狀腺癌淋巴結(jié)示蹤研究中發(fā)現(xiàn)［9－10］，甲狀腺與甲狀旁腺的淋巴引流途徑不同，術(shù)中在甲狀腺內(nèi)注射納米碳，它可以較好地標(biāo)記出甲狀腺及周圍淋巴結(jié)而不會(huì)使甲狀旁腺、甲狀腺血管以及喉返神經(jīng)黑染。在切除甲狀腺時(shí)只要盡可能保護(hù)未被黑染組織，或避免損傷未被黑染組織的血供，就可以很好地保護(hù)甲狀旁腺功能，降低甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)中甲狀旁腺損傷的概率。同期，張?bào)泸懙龋?1－12］亦有相同發(fā)現(xiàn)。

在本研究中，納米碳組和對(duì)照組中甲狀旁腺功能減退比例分別為18.42%(7/38)和34.21%(13/38)，低鈣血癥發(fā)生比例分別為10.53%(4/38)和28.95%(11/38)，納米碳組無永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生，對(duì)照組有1 例發(fā)生。通過以上數(shù)據(jù)對(duì)比，納米碳顆粒的使用不僅使甲狀腺癌術(shù)中甲狀旁腺的損傷率顯著降低，而且減少了嚴(yán)重甲狀旁腺損傷(暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退、永久性甲狀旁腺功能減退)的發(fā)生;幫助術(shù)者在甲狀腺癌手術(shù)中更好地鑒別及保護(hù)甲狀旁腺［13］，避免術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

但我們的研究還發(fā)現(xiàn)，2 例病灶直徑在3.5 cm以上的分化型甲狀腺癌胸骨上窩淋巴結(jié)腫大，且融合呈串狀，經(jīng)術(shù)后證實(shí)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但術(shù)中注射納米碳淋巴結(jié)不黑染。原因可能與淋巴管被癌栓阻塞，納米碳不易進(jìn)入淋巴結(jié)有關(guān)。所以納米碳的臨床價(jià)值尚需通過大樣本前瞻性研究以及長(zhǎng)期隨訪來進(jìn)一步證實(shí)。

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