胡玉艷 姜華 張曉明 張廣斌 趙淑霞 李暉

(1.駐馬店軍分區(qū)干休所 河南 駐馬店 463000;2.解放軍第159 醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 河南 駐馬店 463008)

部隊官兵在野外訓(xùn)練、抗洪救災(zāi)及戰(zhàn)爭中易出現(xiàn)EHS，EHS 可發(fā)生不同程度的多器官損傷，甚至并發(fā)MODS。血清心肌肌鈣蛋白(cTnI)、β2－微球蛋白(β2－MG)一定程度上可反映心肌、腎小管損傷程度，而MODS 與患者血清中炎性介質(zhì)密切相關(guān)［1－2］。怎樣才能降低EHS 血清中白介素－17(IL－17)、高敏C－反應(yīng)蛋白(HS－CRP)、心肌、腎小管損傷程度，進一步降低MODS 發(fā)生率，有待臨床觀察。筆者于2012年6月至2014年6月對EHS 者早期應(yīng)用烏司他丁與未應(yīng)用者進行了血清IL－17、HS－CRP、cTnI、β2－MG 含量及MODS 發(fā)生率進行了檢測和觀察?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共61 例，男58 例，女3 例。年齡18 ～50 歲，平均(31.53 ±7.62)歲。均符合EHS 標準［3］，在高溫、高濕的環(huán)境中高強度的體能訓(xùn)練或工作中發(fā)病，發(fā)病2 ～3 h 入院，既往心、肝、腎功能正常，無免疫功能缺陷。根據(jù)治療方法將患者分為兩組，觀察組31 例，對照組30 例，另設(shè)正常組30 例，均為健康自愿者，男28 例，女2 例。年齡18 ～50 歲，平均(31.39 ±7.54)歲。3 組性別、年齡等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組31 例在快速降溫、吸氧、支持、大量補液、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、抗感染等綜合治療的同時，烏司他丁(生產(chǎn)廠家:廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字:H19990134)10 ～20萬單位加入5%葡萄糖注射液250 ml 中，緩慢靜脈滴注，1 次/8 h，連用5 d。對照組30 例，治療方法同觀察組，但不加用烏司他丁。

1.3 觀察指標及檢測方法 以兩組血清中IL－17、HS－CRP、cTnI、β2－MG 含量水平及MODS 器官受累率［累積器官數(shù)目÷(例數(shù)×8)］、受累器官恢復(fù)時間為觀察指標。每人以8 個器官/系統(tǒng)計算。兩組均于入院時、第6 天清晨抽靜脈血4 ml 檢測血清中IL－17、HS－CRP、cTnI、β2－MG 含量。正常組清晨空腹抽靜脈血4 ml 檢測血清中IL－17、HS－CRP、cTnI、β2－MG 含量1 次。測定血清中IL－17采用ELISA 法，試劑盒由武漢博士德生物試劑有限公司提供;HS－CRP 采用免疫熒光干式定量法，試劑盒由韓國Boditech Med Inc 提供。cTnI 采用微粒子酶免法，試劑盒由美國Abbott 公司提供。測定β2－MG 采用比濁法，試劑盒由威特曼生物科技(南京)有限公司提供。各種操作嚴格按試劑盒中說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，定性資料的組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組血清IL－17、HS－CRP、cTnI、β2－MG 各參數(shù)比較 觀察組及對照組入院時血清中IL－17、HS－CRP、cTnI、β2－MG 含量水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，但均較正常組明顯升高(P ＜0.01);觀察組及對照組入院第6 天血清中上述指標較入院時明顯降低(P ＜0.01)，但觀察較對照組降低更顯著(P ＜0.05)。見表1。

表1 3 組血清IL－17、HS－CRP、cTnI、β2－MG 各參數(shù)比較(±s)

表1 3 組血清IL－17、HS－CRP、cTnI、β2－MG 各參數(shù)比較(±s)

注:與正常組比，aP ＜0.01;與對照組比，bP ＞0.05，dP ＜0.05;與治療前比，cP ＜0.01。

組別 n IL－17/(pg/ml)HS－CRP/(mg/L)cTnI/(μg/L)β2－MG/(mg/L)6 d觀察組 31 7.53 ±2.07ab 3.62 ±1.31cd 6.09 ±1.85ab 3.25 ±1.19cd 0.89 ±0.42ab 0.44 ±0.27cd 4.97 ±1.08ab 2.63 ±0.92入院時 入院第6 d 入院時 入院第6 d 入院時 入院第6 d 入院時 入院第cd對照組 30 7.50 ±2.13a 4.54 ±1.67c 6.07 ±1.90a 4.12 ±1.11c 0.85 ±0.40a 0.51 ±0.35c 4.94 ±1.15a 3.51 ±1.23c正常組30 2.08 ±0.74 1.52 ±0.46 0.33 ±0.10 1.58 ±0.67

2.2 觀察組及對照組器官受累率及受累器官恢復(fù)時間比較 本組61 例患者均發(fā)生不同程度的MODS，觀察組及對照組MODS 器官受累率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，受累器官恢復(fù)時間明顯提前(P ＜0.05)。表2。

表2 觀察組及對照組器官受累率及受累器官恢復(fù)時間比較

3 討論

EHS 是一種全身炎癥性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，其病理生理過程類似于重癥膿毒血癥，由細胞因子介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)。在熱損傷24 h 內(nèi)，患者多因低血壓、高鉀血癥、中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)功能不全而危及生命，提示熱損傷能使各器官細胞蛋白變性、細胞膜、細胞骨架和細胞核損傷、崩解，引起生物性毒素(如核酸酶、蛋白質(zhì)水解酶和肌紅蛋白等)外溢，活化凝血和纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致SIRS，從而產(chǎn)生大量的細胞因子和炎性介質(zhì)如IL－6、腫瘤壞死因子(TNF－α)等。IL－17 為白介素家族成員，是一種強大的前炎性因子和炎癥反應(yīng)的微調(diào)因子［4］，TNF－α、IL－6 等炎性細胞因子的升高，意味著IL－17 相對升高。HS－CRP 其功能特點與機體的炎癥和創(chuàng)傷反應(yīng)密切相關(guān)，又被稱為炎癥標志物，一定程度上可反映體內(nèi)炎癥程度。所以EHS 血清中HS－CRP、IL－17 含量較正常組明顯升高。cTnI 特異性存在于心肌細胞內(nèi)，是心肌損傷或壞死的特異性標志物［5］。β2－MG 是一種小分子量蛋白質(zhì)，當腎小管損傷時，β2－MG 的分泌量增加。EHS 者早期血清中cTnI、β2－MG 含量較正常組升高，意味著EHS 者發(fā)病2 ～3 h 就存在心肌、腎小管損傷。

細胞因子和炎性介質(zhì)與MODS 的發(fā)生密切相關(guān)。也就是說過量的細胞因子和炎性介質(zhì)通過激活炎癥細胞，上調(diào)黏附分子、NO 和氧自由基等損傷遠隔器官，器官或系統(tǒng)受累。EHS 者血清中HS－CRP、IL－17 含量越高，從而意味著大量炎性細胞浸潤和激活，免疫應(yīng)答過程進一步增強，激活炎癥細胞及上調(diào)黏附分子、NO 和氧自由基等損害組織程度增加，SIRS 瀑布效應(yīng)進一步加強，組織損傷越嚴重，加速了MODS 的發(fā)生發(fā)展。cTnI、β2－MG 一定程度上反映心、腎組織損傷的程度，EHS 者血清中cTnI、β2－MG 含量越高，其心、腎組織損傷的程度越大。烏司他丁屬于廣譜蛋白酶抑制劑，可抑制α－糜蛋白酶、胰蛋白酶、透明質(zhì)酸酶脂蛋白酶、水解酶和纖溶酶等活性，并能穩(wěn)定溶酶體膜、抑制前炎癥介質(zhì)釋放［6］，也就是降低EHS 者血清中HS－CRP、IL－17 含量，減輕炎癥介質(zhì)對心、肝、腎等功能的損害，減緩MODS 的發(fā)生發(fā)展。其能分解形成具有很強抑制水解酶作用的低分子質(zhì)量成分，使過量超氧化物的生成抑制，氧自由基得到清除，從而改善機體免疫功能，保護腎、肝、腦、心等重要臟器的功能，抑制了心、肝、腎向功能障礙的方向發(fā)展。應(yīng)用烏司他丁較無應(yīng)用者血清中HS－CRP、IL－17、cTnI、β2－MG含量水平及MODS 器官受累率降低，心、腎組織損傷程度亦相對降低，提示烏司他丁可促進MODS 受累器官的快速恢復(fù)。

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