李 琦 胡昌華 倪 銘

世界衛(wèi)生組織(WHO)于1986年制定了一種廉價的方法，即使用有限數(shù)量的藥物階梯式鎮(zhèn)痛方法［1］。在此方法中，高技術(shù)的設(shè)備如患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵，可以減輕慢性疼痛。盡管PCA泵成功地融入術(shù)后疼痛的治療，但是關(guān)于PCA裝置的有效性和安全性的證據(jù)有限［2］。本研究評價宮頸癌患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(IVPCA)技術(shù)用于居家晚期宮頸癌患者的臨床價值，以及觀察IV-PCA相關(guān)的臨床輸液不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析95例晚期宮頸癌患者的隨訪資料，其中男性48例，女性47例，平均年齡(49.5±14.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):乳頭狀漿液性，透明細胞或神經(jīng)內(nèi)分泌癌的患者;子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤;平滑肌肉瘤，惡性苗勒管混合瘤被排除在外。采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期Ⅰa2～ⅡB期，術(shù)后病理均為鱗狀細胞癌。嚴重疼痛患者87.3%，中度11.5%，輕度1.2%。AKPS≤40的患者為50.5%。

1.2 臨床副作用評估

RASS鎮(zhèn)靜程度評估表 (richmond agitation-sedation scale)評估IV-PCA相關(guān)副作用。RASS-1:昏昏欲睡，沒有完全清醒，但可保持清醒超過10 s;RASS-2:輕度鎮(zhèn)靜，無法維持清醒超過10 s;RASS-3:中度鎮(zhèn)靜，對聲音有反應(yīng);RASS-4:重度鎮(zhèn)靜，對身體刺激有反應(yīng);RASS-5:昏迷，對聲音及身體刺激都無反應(yīng)。RASS+1:不安焦慮，焦慮緊張但身體只有輕微的移動;RASS+2:躁動焦慮，身體激烈移動，無法配合呼吸機;RASS+3:非常躁動，試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點滴;RASS+4:有攻擊性，有暴力行為。呼吸率低于10 BPM時可定位呼吸抑制。譫妄定為意識障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中。

1.3 停藥治療標(biāo)準(zhǔn)

存在下列情況之一可以停止IV-PCA治療:患者稱為緩解疼痛，為期至少24 h;按需丸劑總量為小于10丸/每天，臨床醫(yī)生決定開始姑息性鎮(zhèn)靜;患者有相關(guān)的疾病，如激動(RASS＞1)，呼吸功能不全和(或)譫妄臨床并發(fā)癥。IV-PCA治療成功標(biāo)準(zhǔn):IV-PCA與全身麻醉可以實現(xiàn)完全分離;部分成功:額外的微創(chuàng)介入治療(神經(jīng)松解術(shù)/脊髓索切開術(shù)/外周神經(jīng)阻滯)來緩解疼痛;失敗:鎮(zhèn)痛無效，出現(xiàn)不良反應(yīng)或者微創(chuàng)介入治療失敗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。Mann-Whitney＇s U檢驗2個群體之間的離散數(shù)值數(shù)據(jù)(KPS，年齡，治療幾天，需求劑量，背景輸注)。Kruskall-Wallis檢驗3個有序的組間比較(結(jié)果，疼痛型)。Fisher的精確檢驗進行評估性別，BTP，傷害性疼痛，內(nèi)臟痛，神經(jīng)痛，疼痛，便秘，鎮(zhèn)靜和惡心。

2 結(jié)果

2.1 臨床疼痛分類

臨床結(jié)果和影像學(xué)方法相結(jié)合推斷，1個患者可根據(jù)疾病的病因有2個或更多的疼痛綜合征。軀體傷害性疼痛為13.7%(13/95)，神經(jīng)性疼痛僅觀察到3.2%(31/95)，內(nèi)臟傷害性疼痛占 3.2%(3/95)，同時軀體傷害性和神經(jīng)性疼痛為46.3%(44/95)。軀體疼痛和內(nèi)臟傷害感受性疼痛只有14.7%(14/95)，伴隨軀體疼痛+內(nèi)臟疼痛和神經(jīng)性疼痛的發(fā)生患者只有8.4%(8/95)，并發(fā)內(nèi)臟和神經(jīng)性疼痛只有7.4%(7/95)?？傮w而言，神經(jīng)性疼痛占到65.3%。

2.2 IV-PCA 治療情況

3例(3.2%)患者中斷IV-PCA治療:1例接受姑息性鎮(zhèn)靜治療和2例因臨床并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。75例(78.9%)患者成功完成IV-PCA治療，其中17例患者IV-PCA治療失敗。微創(chuàng)介入治療(神經(jīng)松解術(shù)/脊髓索切開術(shù)/外周神經(jīng)阻滯)患者4例(4.2%)。13例患者(13.6%)完全失敗。

2.3 IV-PCA相關(guān)副反應(yīng)

IV-PCA相關(guān)副反應(yīng)是鎮(zhèn)靜(RASS≤－1)，達到10.5%。嗎啡較芬太尼呈現(xiàn)較高的鎮(zhèn)靜作用(P＜0.05)，但是沒有性別和KPS分數(shù)差異(P＞0.05)。便秘發(fā)生率為9.4%，見表1。便秘與IV-PCA治療的時間長度，總推注劑量和背景輸注速度相關(guān)(P＜0.05)。IV-PCA治療平均長度為(5.9±4)天。嗎啡丸劑變化范圍為1～6 mg，背景輸注速度范圍為0～4 mg/h;芬太尼變化范圍為5～40 μg，輸液速度范圍為0～40 μg/h;美沙酮丸劑變化范圍為2～3 mg，輸注速率變化范圍為0～4 mg/h。BTP患者的PCA平均時間較長(P＜0.05)。BTP是主要的疼痛類型、與患者年齡、總劑量、IV-PCA的輸注速度無關(guān)。

表1 副作用和PCA的解決方案(例，%)

3 討論

在世界衛(wèi)生組織階梯止痛方法中，IV-PCA可以緩解癌性疼痛。高科技的資源都應(yīng)該運用到慢性疼痛危機處理方法中。IV-PCA，已成功地整合到腫瘤患者術(shù)后慢性不受控制，甚至BTP疼痛治療中［3］。目前為止所有可能的鎮(zhèn)痛方式為靜脈注射，硬膜外，鞘內(nèi)或皮下途徑是給予止痛藥。PCA給藥的2種最常見的方式是需求劑量或連續(xù)輸液加上需求的劑量。劑量，背景輸注速率和每小時之間的時間間隔最大劑量可以在PCA設(shè)備進行編程。PCA療法的好處是避免延誤鎮(zhèn)痛藥的給藥，便于控制劑量。認知障礙和缺乏方法的理解是PCA使用的主要禁忌［4］。癌癥患者表現(xiàn)不佳的譫妄狀態(tài)應(yīng)該得到密切監(jiān)測，如果出現(xiàn)精神錯亂的跡象，PCA應(yīng)停用。術(shù)后鎮(zhèn)痛與患者的焦慮程度、對手術(shù)后疼痛的期望值、個體的痛閾水平以及術(shù)后并發(fā)癥等因素有一定的關(guān)系［5］。為此尋找安全、有效、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對改善此類患者的術(shù)后疼痛十分必要。術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少兒茶酚胺和其他應(yīng)激性激素釋放，避免因疼痛引起的機體生理改變。術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛可降低患者的緊張情緒，減少術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者早期恢復(fù)［6］。WHO推薦的三階梯治療方案對癌痛治療具有很好的指導(dǎo)作用。連續(xù)、規(guī)律用藥可以達到理想的鎮(zhèn)痛效果，劑量以不引起副反應(yīng)且達到最佳療效的劑量為最佳劑量。口服用藥為首選給藥途徑［7］。但口服、經(jīng)皮給藥等需要通過生物屏障的給藥途徑，會因藥物轉(zhuǎn)運無法及時發(fā)揮藥效，晚期癌癥患者疼痛程度嚴重持久，且往往伴隨消化道并發(fā)癥，口服藥物受到限制［8］。IV-PCA的突出優(yōu)點在于最低血藥濃度水平緩解疼痛，降低了血藥濃度的波動幅度，減少患者耐藥的概率，不良反應(yīng)輕微，此方法是患者晚期癌痛的簡便方法。嗎啡是治療中晚期癌痛的代表藥物。晚期癌癥患者身體狀況差異巨大，鎮(zhèn)痛治療必須遵循因人而異，個體化治療方案［9-10］。

IV-PCA應(yīng)用于晚期癌癥鎮(zhèn)痛報道較多，但鮮見居家晚期癌痛患者IV-PCA治療報道。本研究結(jié)果顯示3例(3.2%)患者中斷IV-PCA治療:1例接受姑息性鎮(zhèn)靜治療和2例因臨床并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。78.9%的患者成功完成IV-PCA治療，17例患者IV-PCA治療失敗，微創(chuàng)介入治療(神經(jīng)松解術(shù)/脊髓索切開術(shù)/外周神經(jīng)阻滯)患者 4 例(4.2%)，13例患者(13.6%)完全失敗。IV-PCA相關(guān)副反應(yīng)是鎮(zhèn)靜(RASS≤－1)，達到10.5%。嗎啡較芬太尼呈現(xiàn)較高的鎮(zhèn)靜作用(P＜0.05)，但是沒有性別和KPS分數(shù)差異(P＞0.05)。

總之，IV-PCA能夠提供及時，安全，有效的鎮(zhèn)痛治療效果，并可能幫助停止口服阿片類藥物。

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