李春霞 楊 慧 李春陽(yáng) 李 慧

宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，其發(fā)生率僅次于乳腺癌，位居第二。原位癌高發(fā)年齡為30～35歲，浸潤(rùn)癌為45～55歲，近年來(lái)發(fā)病逐漸趨于年輕化，嚴(yán)重影響著女性患者的健康和生活［1］。目前，手術(shù)治療是早期宮頸癌的主要治療方法，比放療、化療更具潛在優(yōu)勢(shì)，但其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，操作難度較高，對(duì)患者身體造成的創(chuàng)傷也相對(duì)較大［2］。并且，術(shù)后的劇烈疼痛也可能會(huì)導(dǎo)致患者全身應(yīng)激反應(yīng)，如果應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度，則會(huì)抑制機(jī)體的免疫系統(tǒng)。因此，采用適宜的麻醉方法以及有效的術(shù)后止痛，能夠在一定程度上降低患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制作用［3］。本研究回顧性分析了2013年5月至2014年5月在我院治療的60例宮頸癌患者的病歷資料，探討不同麻醉方法對(duì)宮頸癌手術(shù)患者免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月至2014年5月在我院治療的宮頸癌患者60例，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，年齡32～65歲，平均年齡(48.94±4.52)歲。經(jīng)活檢病理確診為Ⅰ期25例，Ⅱ期19例，Ⅲ期16例。所有患者均無(wú)內(nèi)分泌及免疫性疾病，且無(wú)放療、化療、激素應(yīng)用史和術(shù)前輸血史。將60例患者隨機(jī)分為硬膜外麻醉組和全身麻醉組，每組各30例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者在年齡、體重、腫瘤分期分級(jí)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者基本情況

1.2 麻醉方法［4-5］

患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè) ECG、BP、HR、RR、SpO2等。硬膜外麻醉組:選擇T12-L1和L2-3椎間隙行硬膜外穿刺。穿刺成功后L2-3向上置管4 cm、T12-L1向上置管3 cm，回抽無(wú)血液及腦脊液分別注入0.5%羅哌卡因10 ml和5 ml，測(cè)試麻醉平面至T4，術(shù)中間隔1 h硬外腔內(nèi)注入局麻藥5 ml，同時(shí)輔助給予0.05 mg/kg咪唑安定、1 μg/kg芬太尼間斷靜脈注射。在手術(shù)過(guò)程中，面罩吸氧，盡量消除患者的緊張恐懼心理，保持患者呈睡眠狀態(tài)。全身麻醉組:采用0.05 ms/kg咪唑安定、0.12 mg/kg維庫(kù)溴銨、2 ～3 μg/kg 芬太尼、1.5 mg/kg丙泊酚靜脈誘導(dǎo)，氣管插管以后采用持續(xù)泵注瑞芬太尼、丙泊酚，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨來(lái)維持麻醉深度。由于宮頸癌手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，2組患者必須充分補(bǔ)充血容量，以維持循環(huán)穩(wěn)定。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

分別于麻醉前、后2 h及術(shù)后第1、3、5、7天抽取2 ml外周血，并用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血中T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)以及自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)的數(shù)量變化情況［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況

將2組患者在麻醉前的各項(xiàng)指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)基本情況比較(s)

表2 2組患者手術(shù)基本情況比較(s)

/min 123.53 ±20.26 137.21 ±23.49術(shù)中出血量/ml 145.08 ±26.72 162.35 ±29.82輸液量/ml 2245±168 2530±187住院時(shí)間/天指標(biāo) 硬膜外麻醉組 全身麻醉組手術(shù)時(shí)間14.21 ±1.53 15.66 ±1.38

2.2 外周血中T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量變化情況

與麻醉前相比，麻醉后2 h 2組患者CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+數(shù)量均有所下降(P＜0.05);術(shù)后第1天2組患者CD3+、CD4+、CD8+ 及CD4+/CD8+數(shù)量均顯著下降(P＜0.01)，且組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);然而，術(shù)后第3天2組患者CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+ 數(shù)量均有所增加，但仍低于麻醉前水平;術(shù)后第5天硬膜外麻醉組患者CD3+、CD4+、CD8+ 及 CD4+/CD8+數(shù)量已恢復(fù)至麻醉前水平，全身麻醉組患者卻仍低于麻醉前水平，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后第7天2組患者CD3+、CD4+、CD8+ 及CD4+/CD8+數(shù)量均恢復(fù)至麻醉前水平，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者圍手術(shù)期外周血T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量變化(n=30，s)

表3 2組患者圍手術(shù)期外周血T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量變化(n=30，s)

0 60.88 ±5.47 62.21 ±3.59全身麻醉組 60.94 ±9.03 55.26 ±7.34 50.78 ±6.51 54.47 ±8.85 58.62 ±5.96 60.49 ±4.12 CD4+/% 硬膜外麻醉組 40.35 ±6.25 35.17 ±7.62 30.34 ±8.43 35.66 ±5.89 39.85 ±4.71 40.51 ±3.33全身麻醉組 41.29 ±6.28 32.53 ±7.11 27.31 ±6.45 34.77 ±6.43 37.08 ±7.19 39.32 ±5.08 CD8+/% 硬膜外麻醉組 25.35 ±2.25 23.08 ±1.62 19.98 ±2.43 23.76 ±1.89 25.38 ±1.71 25.65 ±1.33全身麻醉組 25.48 ±2.28 21.27 ±2.11 17.76 ±1.45 21.67 ±1.43 23.83 ±2.19 25.56 ±1.08 CD4+/CD8+ 硬膜外麻醉組 1.58 ±0.22 1.46 ±0.19 1.38 ±0.35 1.44 ±0.26 1.57 ±0.30 1.59 ±0.41全身麻醉組 1.62 ±0.23 1.34 ±0.31 1.20 ±0.25 1.41 ±0.19 1.5 7 d CD3+/% 硬膜外麻醉組 61.72 ±8.32 59.43 ±6.55 54.27 ±7.61 57.86 ±9.1指標(biāo) 組別 麻醉前 麻醉后2 h 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后3 ±0.36 1.60 ±0.33

2.3 外周血中NK細(xì)胞數(shù)量變化情況

與麻醉前相比，麻醉后2 h 2組患者NK細(xì)胞數(shù)量均有所下降(P＜0.05)，術(shù)后第1天均顯著下降(P＜0.01)，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);術(shù)后第3天2組患者NK細(xì)胞數(shù)量有所恢復(fù)，但仍然低于麻醉前水平;術(shù)后第5天硬膜外麻醉組患者NK細(xì)胞數(shù)量均恢復(fù)至麻醉前水平，全身麻醉組患者NK細(xì)胞數(shù)量卻仍低于麻醉前水平，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后第7天2組患者NK細(xì)胞數(shù)量均恢復(fù)至麻醉前水平，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者圍手術(shù)期外周血NK細(xì)胞數(shù)量變化(n=30，s)

表4 2組患者圍手術(shù)期外周血NK細(xì)胞數(shù)量變化(n=30，s)

7 d硬膜外麻醉組 14.12 ±2.48 12.58 ±3.57 12.05 ±3.28 12.49 ±3.6組別 麻醉前 麻醉后2 h 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后4 13.96 ±3.52 14.20 ±2.22全身麻醉組 13.97 ±1.88 11.42 ±3.56 10.58 ±2.27 11.26 ±3.05 11.84 ±3.44 13.66 ±3.87

3 討論

婦科腫瘤是一種比較特殊的腫瘤，包括:宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等，是一類嚴(yán)重危害女性身體健康的多發(fā)病和常見(jiàn)病。當(dāng)前，手術(shù)治療是婦科腫瘤的首選治療方法。據(jù)悉，麻醉、手術(shù)期間對(duì)機(jī)體非特異性免疫功能的抑制主要包括以下幾個(gè)方面［7］:①免疫屏障的功能和結(jié)構(gòu)的完整性;②吞噬細(xì)胞的數(shù)量和活性;③正常體液、組織中抗微生物物質(zhì)的含量。腫瘤患者在受到手術(shù)創(chuàng)傷等外界有害刺激時(shí)，機(jī)體自身會(huì)產(chǎn)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌的改變，然而神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)之間聯(lián)系緊密并且相互影響。有研究報(bào)道稱［8］，在進(jìn)行惡性腫瘤手術(shù)時(shí)，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)可導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能的抑制，從而增加圍手術(shù)期腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移幾率。此外，術(shù)后的疼痛刺激也可直接傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生免疫抑制作用，同時(shí)應(yīng)激反應(yīng)所引起的內(nèi)源性皮質(zhì)類固醇激素、前列腺素和兒茶酚胺的增加都可造成患者機(jī)體免疫機(jī)制的改變，影響免疫系統(tǒng)的功能。因此，圍手術(shù)期的麻醉與鎮(zhèn)痛方式對(duì)患者免疫系統(tǒng)產(chǎn)生了更大的影響。

本研究分別采用硬膜外麻醉和全身麻醉兩種方式對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行麻醉，并用流式細(xì)胞儀檢測(cè)麻醉前后不同時(shí)間段的T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞數(shù)量的變化情況。其結(jié)果顯示，麻醉后2 h，2組患者的T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和NK細(xì)胞數(shù)量均有所下降，并且于術(shù)后第1天達(dá)到最低水平，但是與全身麻醉組相比，硬膜外麻醉組各項(xiàng)指標(biāo)下降的幅度較輕。術(shù)后第5天硬膜外麻醉組各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)至麻醉前水平，然而全身麻醉組直到術(shù)后第7天各項(xiàng)指標(biāo)才恢復(fù)正常。上述現(xiàn)象表明麻醉、手術(shù)會(huì)對(duì)細(xì)胞免疫功能產(chǎn)生一過(guò)性的不同程度的抑制作用，其中以全身麻醉組更為明顯。這可能是因?yàn)榇罅咳樗帉?duì)患者全身擾亂較大，并且必須進(jìn)行氣管內(nèi)插管，加重對(duì)患者的有害刺激，增加術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)［9］。而硬膜外麻醉對(duì)患者全身擾亂較小，使得患者在無(wú)痛、安靜的環(huán)境中經(jīng)歷手術(shù)，故對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)較輕。雖然麻醉對(duì)免疫抑制是一過(guò)性的，但是它可能會(huì)增加圍手術(shù)期腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移以及術(shù)后傷口感染的幾率［10］。

綜上所述，采用手術(shù)方式治療宮頸癌，其主要目的是為了提高患者術(shù)后的生存率以及生活質(zhì)量。然而要達(dá)到這一目的，選擇合適的麻醉方法則顯得至關(guān)重要。本研究認(rèn)為采用硬膜外麻醉，不僅能減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，還能保護(hù)圍手術(shù)期細(xì)胞的免疫功能，從而提高宮頸癌患者術(shù)后的生存率。

［1］洪珍汶，李道成.宮頸癌患者臨床分期與免疫功能的關(guān)系研究〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2014，29(7):832-834.

［2］金濤林，胡宏?yáng)|.右美托咪定對(duì)硬膜外麻醉下宮頸癌根治術(shù)患者免疫功能的影響〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(16):137-138.

［3］鄭曉霞，李瓊珍，李 玲，等.宮頸癌預(yù)后狀況及其影響因素分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2014，29(3):314-316.

［4］汪向陽(yáng).不同麻醉方法對(duì)宮頸癌根治術(shù)患者免疫系統(tǒng)的影響〔J〕.醫(yī)學(xué)信息(下旬刊)，2013，26(10):428.

［5］羅韓英.兩種麻醉方法對(duì)宮頸癌手術(shù)患者外周炎癥細(xì)胞因子水平的影響〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(16):48-49.

［6］高碧燕，金從國(guó)，盧玉波，等.宮頸癌患者新輔助化療與放療前后外周血T細(xì)胞亞群變化的研究〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2009，24(3):248-250.

［7］秦 斐，吳 曼，邢桂英，等.不同麻醉方法對(duì)宮頸癌根治手術(shù)病人機(jī)體免疫功能的影響〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33(6):512-514.

［8］李明勇，韓雪萍.兩種麻醉方法對(duì)宮頸癌手術(shù)患者外周血TC細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子水平的影響〔J〕.山東醫(yī)藥，2009，49(23):88-89.

［9］李 華，高國(guó)蘭.HPV與宮頸癌的研究進(jìn)展〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2007，22(4):420-422.

［10］李松梅，郭素蓮，徐海霞.不同麻醉方法對(duì)子宮頸癌手術(shù)患者免疫功能的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(6):406-408.