崔兆勛 毛景濤 李子良 楊曉琪 高 娜

肝細胞癌(HCC)是最常見的惡性腫瘤之一。大部分HCC患者帶有肝炎病毒和潛在慢性肝病，癌癥初始治療后經(jīng)常復(fù)發(fā)，其預(yù)后取決于腫瘤局部復(fù)發(fā)和肝功能［1］。目前已建立的局部治療肝癌的肝切除術(shù)包括經(jīng)皮酒精注射治療(PEIT)，以及經(jīng)皮微波凝固治療(PMCT)。PEIT和PMCT的侵入性小，并且治療小肝癌療效更高［2］。但是尚無完整的PMCT治療標準，本研究探究PMCT治療小肝癌患者的復(fù)發(fā)情況及預(yù)后相關(guān)因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院自2008年1月至2013年3月收治的50例小肝癌患者的臨床資料，患者腫瘤直徑≤30 mm。所有患者經(jīng)皮微波凝固治療(PMCT)。31例男性，19例女性。按照復(fù)發(fā)時間分為早期復(fù)發(fā)組28例，男性18例，女性10例，平均年齡(66±6)歲;晚期復(fù)發(fā)組22例，男性13例，女性9例，平均年齡(65±9)歲。年齡45～83歲(平均66歲)。B型肝炎表面抗原和丙型肝炎抗體陽性患者分別為3例(5.7%)和45例(90.9%)。所有的結(jié)節(jié)經(jīng)細針活檢組織學研究。Child-Pugh分級為A級:早期復(fù)發(fā)組17例，晚期復(fù)發(fā)組16例;B級:早期復(fù)發(fā)組11例，晚期復(fù)發(fā)組6例。納入標準:慢性乙型肝炎病史＞10年;肝硬化＞5年;腫瘤最大直徑≤30 mm;無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移。排除標準:心血管疾病;呼吸系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;精神障礙患者;神經(jīng)病變患者;年齡≥85歲患者。

1.2 PMCT 治療

針電極放置于病灶內(nèi)。60瓦，每節(jié)120 s的微波輻射給予腫瘤及其周圍組織區(qū)域。照射平均次數(shù)為4次。CT檢查腫瘤和周圍區(qū)域的染色消失，即可認為PMCT治愈。

1.3 隨訪

初次治療后，隨訪每例患者。血清AFP每月進行檢查，每2個月進行超聲檢查，每6個月進行CT檢查。肝癌局部疑似復(fù)發(fā)，細針穿刺腫瘤活檢進行組織學檢查，以明確診斷。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。采用Kaplan-Meier法檢驗局部復(fù)發(fā)率和生存率。采用單變量和多變量分析患者的特點，包括年齡、性別、病毒標志物、臨床分期、腫瘤大小、腫瘤細胞分化、血清AFP濃度對預(yù)后的影響。采用t檢驗患者年齡、腫瘤大小及血清AFP差異。采用χ2檢驗不同性別，病毒標志物，Child-Pugh分級和腫瘤細胞分化程度的影響。P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者生存率分析

所有患者隨訪至少6個月［早期復(fù)發(fā)組:(26±14)個月，晚期復(fù)發(fā)組:(29±19)個月］。早期復(fù)發(fā)患者生存率顯著高于復(fù)發(fā)患者生存率(P＜0.05)。1年生存率分別為100%和90%(P＜0.05);3年生存率分別為90%和70%(P＜0.05);5年生存率分別為63%和37%(P ＜0.05)，見圖1。

2.2 相關(guān)因素分析

單因素分析顯示，腫瘤細胞分化、腫瘤大小及血清AFP濃度影響早期復(fù)發(fā)率，而腫瘤大小影響晚期復(fù)發(fā)率，見表1。多因素分析顯示，腫瘤細胞分化影響早期復(fù)發(fā)率，腫瘤大小影響晚期復(fù)發(fā)。PMCT適宜治療直徑≤15 mm的腫瘤，見表2。忽略腫瘤細胞分化差異，PMCT適宜治療直徑≤15 mm的腫瘤。但是治療＞15 mm的腫瘤，其復(fù)發(fā)率增高。肝癌直徑≤15 mm患者的累積生存率和無瘤生存率，早期復(fù)發(fā)組均高于晚期復(fù)發(fā)組。兩組高分化肝細胞癌患者的累積生存率和無瘤生存率比較無組間差異。兩組肝癌直徑＞15 mm患者的累積生存率和無瘤生存率比較無組間差異。

圖1 兩組生存率分析圖

3 討論

近年來，小肝癌診斷率伴隨著各種成像技術(shù)的不斷發(fā)展而得到很大提高。小肝癌因其非典型臨床癥狀而又稱為亞臨床肝癌或早期肝癌［3］。肝切除術(shù)之前被認為是根治性治療肝硬化患者及肝癌患者的最佳手術(shù)。然而，肝切除治療后，仍然存在許多危險因素可能引起術(shù)后復(fù)發(fā)，如腫瘤大小，腫瘤數(shù)，術(shù)前AFP水平等［4］。各種治療，包括肝切除術(shù)，PEIT或PMCT用于治療小肝癌。手術(shù)刀是外科手術(shù)的標記，傳統(tǒng)的外科手術(shù)切除一直是腫瘤治療的首選方案［5］。

本研究對比了微創(chuàng)治療對不同癌癥階段患者的療效，其不同的生存率反映了不同的療效。早期復(fù)發(fā)患者生存率顯著高于復(fù)發(fā)患者生存率(P＜0.05)。1年生存率分別為100%和90%(P＜0.05);3年生存率分別為90%和70%(P＜0.05);5年生存率分別為63%和37%(P＜0.05)。由此可見微波固化治療對早期復(fù)發(fā)患者的療效更佳顯著。這也是臨床醫(yī)生希望有切口小、對組織和器官損傷小、康復(fù)快的手術(shù)方式出現(xiàn)，患者更夢想“開刀”后不再留下長長的刀疤，不再需要“坐月子”般休養(yǎng)［6］。因此，隨著微創(chuàng)手術(shù)在愈來愈多的外科領(lǐng)域的成功，微創(chuàng)手術(shù)受到了更多醫(yī)生和患者的歡迎。PEIT或PMCT兩者創(chuàng)傷小且效果良好。微波是1種波長為1 ～1 mm，頻率為30 MHz～300 GHz的高頻電磁波［7］。微波治療具有不炭化、損傷小、止血功能強等特點［8］。經(jīng)皮穿刺微波凝固治療腫瘤(percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT)作為1種微創(chuàng)介入療法，能夠減少對病人的傷害，不影響患者的術(shù)后生活。該技術(shù)很好的證明了微波技術(shù)、影像技術(shù)和醫(yī)學技術(shù)相互交叉、互相滲透的成果。其臨床價值得到各方專家的高度肯定［9］。此外，本研究發(fā)現(xiàn)不同癌癥復(fù)發(fā)患者預(yù)后影響因素差異較大。單因素分析顯示，腫瘤細胞分化，腫瘤大小及血清AFP濃度影響早期復(fù)發(fā)率，而腫瘤大小影響晚期復(fù)發(fā)率。多因素分析顯示，腫瘤細胞分化影響早期復(fù)發(fā)率，腫瘤大小影響晚期復(fù)發(fā)。PMCT適宜治療直徑≤15 mm的腫瘤，但是治療＞15 mm的腫瘤，其復(fù)發(fā)率增高。肝癌直徑≤15 mm患者的累積生存率和無瘤生存率，早期復(fù)發(fā)組均高于晚期復(fù)發(fā)組的患者。

表1 小肝癌復(fù)發(fā)單因素分析結(jié)果

表2 小肝癌復(fù)發(fā)多因素分析結(jié)果

PMCT今后的發(fā)展應(yīng)著眼于特殊病灶的治療，尤其是近年來發(fā)病率突增和發(fā)病趨勢年輕化的疾病。我們又信心PMCT將來能夠擴展臨床治療范圍。成像技術(shù)雖然可直觀顯示癌癥治愈，但是各種肝癌細胞依然存在。降低局部復(fù)發(fā)可以改善預(yù)后。影響局部復(fù)發(fā)的因素在不同的復(fù)發(fā)階段有所不同［10］。通過多變量分析顯示，腫瘤細胞分化與早期復(fù)發(fā)相關(guān)，而腫瘤大小與晚期復(fù)發(fā)相關(guān)。單因素分析顯示，血清AFP濃度與腫瘤細胞分化也是早期復(fù)發(fā)的獨立因素。

綜上所述，經(jīng)皮微波凝固治療小肝癌，腫瘤細胞分化和腫瘤大小影響小肝癌患者局部復(fù)發(fā)。

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