段偉琴 白香花

食管癌是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%，以進(jìn)行性吞咽困難為典型癥狀，臨床多見于40歲以上男性［1］。我國是食管癌高發(fā)國家，食管癌早期無顯著癥狀，可有吞咽梗噎感，臨床多進(jìn)行手術(shù)治療。老年食管癌手術(shù)患者因疼痛、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，機(jī)體免疫功能低下，尤其一致細(xì)胞免疫功能，圍術(shù)期麻醉方式的選擇十分關(guān)鍵［2］。有研究認(rèn)為，老年食管癌患者圍術(shù)期進(jìn)行全麻復(fù)合胸部硬膜外阻滯，可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)及對(duì) T淋巴細(xì)胞的影響，效果確切［3］。探析老年食管癌患者圍術(shù)期麻醉方式對(duì)外周血T淋巴細(xì)胞亞群的影響具有重要的臨床意義，故我院2013年1月至2014年1月對(duì)老年食管癌患者圍術(shù)期進(jìn)行全麻復(fù)合胸部硬膜外阻滯，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月－2013年1月84例收治的擇期行手術(shù)治療的老年食管癌患者，美國麻醉師協(xié)會(huì)病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)，排除心功能障礙者。入選標(biāo)準(zhǔn):符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤科學(xué)會(huì)制定的食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］;經(jīng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀確診為老年食管癌患者。其中男性45例，女性39例，年齡65～78歲，平均年齡(68.3±2.9)歲;平均體重(65.5±11.0)kg;WBC 計(jì)數(shù)(6.4 ±2.3)×103/μl;所有患者按麻醉方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組42例，觀察組男性23例，女性19例，年齡65～78歲，平均年齡(68.2 ±3.0)歲，平均體重(65.2 ±11.2)kg;WBC 計(jì)數(shù)(6.3±2.2)×103/μl;對(duì)照組男性 22例，女性20例，年齡66～79歲，平均年齡(68.4±2.9)歲，平均體重(65.5 ±11.0)kg;WBC 計(jì)數(shù)(6.4 ±2.4)×103/μl。所有患者圍術(shù)期均未輸異體血;未進(jìn)行糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療，未進(jìn)行放化療、排除嚴(yán)重心肺功能疾病及免疫疾病，兩組患者的平均年齡、性別、平均體重和ASA分級(jí)等基線特征大體一致(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉。術(shù)前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品和0.1 g苯巴比妥鈉;入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)SpO2、HR、ECG，觀察組全麻誘導(dǎo)前于T6-T7椎間隙行硬膜外腔穿刺置管，硬膜外阻滯藥應(yīng)用1%利多卡因5 ml，兩組采用4 μg/kg芬太尼、2 mg/kg丙泊酚和0.15 mg/kg順阿曲庫銨行麻醉誘導(dǎo);氣管插管，吸入七氟醚，芬太尼和順阿曲庫銨進(jìn)行麻醉維持;觀察組每隔40～60 min硬膜外追加5 ml 1%利多卡因，應(yīng)用丙泊酚TCI2-3 μg/ml麻醉維持，根據(jù)麻醉深淺予以5～10 μg/kg芬太尼分次靜脈注射。兩組患者術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛，觀察組予以硬膜外腔自腔鎮(zhèn)痛(PCEA)羅哌卡因75 mg+嗎啡5 mg加生理鹽水至100 ml;對(duì)照組靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)15 mg/kg曲馬多加生理鹽水至100 ml。應(yīng)用異硫氰基熒光素(FITC)標(biāo)記的鼠抗人單克隆抗體10 μl，加入50 μl抗凝外周全血，混合充分，室溫下避光置放30 min，加入1 ml 1∶9蒸餾水稀釋的紅細(xì)胞溶解液，1 000～1 200 r/min離心3 min，去除上清液加入2 ml生理鹽水清洗，300 μl懸浮細(xì)胞，混勻，置于40℃避光15 min后待機(jī)檢測(cè);應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇水平。比較兩組麻醉前、術(shù)畢、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后120 h皮質(zhì)醇水平及外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平。

1.3 儀器與試劑

美國Becton-Dickinson公司提供的TITC標(biāo)記的鼠抗人單克隆抗體CD3、CD4、CD8;美國B＆D FACSCalibur公司提供流式細(xì)胞儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮質(zhì)醇水平比較

觀察組術(shù)畢、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后120 h皮質(zhì)醇水平變化幅度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者皮質(zhì)醇水平比較(s，μg/dl)

表1 兩組患者皮質(zhì)醇水平比較(s，μg/dl)

120 h觀察組(n=42)組別 麻醉前 術(shù)畢 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后7.6 ±2.4 13.9 ±3.5 15.2 ±3.7 9.6 ±2.5 7.9 ±1.8對(duì)照組(n=42)7.5 ±2.5 9.8 ±2.7 11.3 ±2.9 7.8 ±2.1 5.3 ±1.3 t/P 0.19，0.85 6.01，＜0.01 5.38，＜0.01 3.57，＜0.01 7.59，＜0.01

2.2 兩組患者各時(shí)段外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

表2 兩組患者各時(shí)段外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較(s，%)

表2 兩組患者各時(shí)段外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較(s，%)

.8對(duì)照組(n=42)64.0 ±7.3 48.2 ±8.8 49.0 ±9.1 51.4 ±7.3 53.5 ±8.1 t/P 0.06，0.95 0.05，0.96 2.00，0.04 3.65，＜0.01 5.71，＜0.01 CD4+ 觀察組(n=42)34.5 ±7.2 20.1 ±6.5 27.5 ±7.7 30.3 ±8.1 35.8 ±8.9對(duì)照組(n=42)34.4 ±7.3 20.2 ±6.4 21.3 ±6.6 23.3 ±6.8 25.7 ±6.9 t/P 0.06，0.95 0.07，0.94 3.96，＜0.01 4.29，＜0.01 5.81，＜0.01 CD8+ 觀察組(n=42)27.2 ±5.9 24.3 ±5.2 28.6 ±7.5 28.8 ±8.2 29.1 ±9.2對(duì)照組(n=42)27.3 ±5.8 24.2 ±5.3 25.2 ±5.8 25.4 ±6.0 25.5 ±6.1 t/P 0.08，0.94 0.09，0.93 2.32，0.02 2.17，0.03 2.11，0.04 CD4+/CD8+ 觀察組(n=42)1.3 ±0.7 0.9 ±0.4 1.1 ±0.7 1.2 ±0.8 1.4 ±0.9對(duì)照組(n=42)1.4 ±0.6 0.8 ±0.5 0.8 ±0.4 0.9 ±0.5 1.0 ±0.5 t/P 0.70，0.48 1.01，0.31 2.41，0.02 2.06，0.04 2.52，120 h CD3+ 觀察組(n=42)64.1 ±7.2 48.1 ±8.9 53.2 ±10.1 57.8 ±8.7 64.7 ±9指標(biāo) 組別 麻醉前 術(shù)畢 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后0.01

3 討論

麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛常可抑制患者術(shù)后免疫功能，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響［5］。老年食管癌患者的圍術(shù)期免疫功能的變化是麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷的共同作用結(jié)果，老年食管癌患者圍術(shù)期的麻醉方式選擇十分關(guān)鍵［6］。老年食管癌患者術(shù)前常合并營養(yǎng)不良，重要臟器儲(chǔ)備功能低下，傷害性刺激可引發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，促使患者的免疫功能進(jìn)一步降低［7］。外周血T淋巴細(xì)胞亞群成為評(píng)估患者細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)之一，目前，不同麻醉方式對(duì)老年食管癌患者圍術(shù)期外周血T淋巴細(xì)胞亞群的影響已成為國內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者的重要研究課題［8］。

［1］李新平，常 亮，王 萍.全麻復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)食道癌患者圍術(shù)期循環(huán)及T淋巴細(xì)胞亞群的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013，33(19):4718-4720.

［2］凌建忠，齊敦益，胡志成，等.丙泊酚與七氟烷麻醉對(duì)食管癌患者圍術(shù)期細(xì)胞因子的影響〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2013，20(20):3140-3142.

［3］鄭振學(xué)，曹 剛，袁昌政.舒芬太尼對(duì)食管癌手術(shù)患者細(xì)胞免疫功能及激素水平的影響〔J〕.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33(11):361-363.

［4］黃自生，黃 潔，黃長順.胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻輔以術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)食管癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(6):603-604.

［5］何荷番，劉義彬，劉煒烽，等.右美托咪定對(duì)食管癌根治術(shù)后嗎啡鎮(zhèn)痛時(shí)細(xì)胞免疫功能的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2014，34(7):169-172.

［6］王有恒.不同麻醉方式對(duì)惡性腫瘤患者圍麻醉期T淋巴細(xì)胞亞群的影響分析〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13(11):172-173.

［7］楊少勇，張廣華，李錦成.丁丙諾啡術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)胃癌患者細(xì)胞免疫的影響〔J〕.中國腫瘤臨床，2011，38(11):647-649.

［8］劉蔚然.麻醉對(duì)惡性腫瘤患者免疫功能和腫瘤轉(zhuǎn)移的影響〔J〕.中國腫瘤臨床，2012，39(15):1131-1133.

［9］張鐵軍，王焱林，陳 焰，等.不同全麻對(duì)口腔惡性腫瘤患者免疫功能的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2011，6(5):628-630.

［10］華 琪.不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對(duì)肺癌根治術(shù)患者T細(xì)胞亞群變化的影響〔J〕.細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志，2009，11(12):1452-1454.