彭 鴻 劉琴遠 李 慶 胡 饒 肖鎮(zhèn)寰 黃 歡

近年來，隨著低位直腸癌手術治療的不斷改進及吻合器技術的不斷發(fā)展，雙吻合器在低位直腸癌保肛手術中應用越來越廣泛，不僅操作簡單、快速，而且安全可靠，能有效改善患者術后的生活質(zhì)量［1-3］。但是，雙吻合術后有一定的吻合口漏發(fā)生率，是雙吻合術主要的并發(fā)癥，有資料顯示，雙吻合術后不聯(lián)合保護性回腸造口的吻合口漏發(fā)生率不足10%［4］。本研究回顧性分析了本院2012年1月至2014年12月行雙吻合術聯(lián)合保護性回腸造口的低位直腸癌保肛手術患者65例臨床療效，并與同期住院行雙吻合術，未進行保護性回腸造口的低位直腸癌保肛手術的51例患者的治療效果做一對比，為臨床治療低位直腸癌提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年1月至2014年12月住院手術治療的低位直腸癌患者116例，將行雙吻合術聯(lián)合保護性回腸造口的低位直腸癌保肛手術的65例患者納入研究組，其中男性37例，女性28例;年齡38～76歲，平均56.2±9.4歲。腫瘤分型:腫塊型27例，潰瘍型24例，縮窄型14例;組織學分型:乳頭狀腺癌30例，管狀腺癌22例，黏液腺癌13例;Ducks分期:A期19例，B期35例，C期11例。將同期行雙吻合術且未進行保護性回腸造口的低位直腸癌保肛手術的51例患者納入對照組，其中男性30例，女性25例;年齡36～78歲，平均(55.0±10.4)歲。腫瘤分型:腫塊型20例，潰瘍型18例，縮窄型13例;組織學分型:乳頭狀腺癌23例，管狀腺癌22例，黏液腺癌10例;Ducks分期:A期14例，B期25例，C期12例。兩組患者的一般情況無顯著性差異(表1)，可以進行對比分析。

表1 兩組患者一般資料情況對比/例

1.2 手術方法

兩組患者均采用全直腸系膜切除(TME)標準術式，游離乙狀結(jié)腸及系膜，施行腸系膜下動脈高位結(jié)扎，保留乙狀結(jié)腸部分血管弓，充分游離直腸于肛提肌平面，必要時游離結(jié)腸脾曲，確保吻合口近端血管供血，減少吻合口張力。在確保肛提肌沒有腫瘤浸潤的前提下置入一次性閉合器，在距腫瘤1～2 cm處離斷閉合直腸。在腫瘤近端10 cm處橫斷乙狀結(jié)腸，置入吻合器抵釘座，荷包縫合結(jié)扎，經(jīng)肛門置入管狀吻合器，適當旋轉(zhuǎn)使穿刺頭與近端相連接，讓吻合器兩端靠攏，確定吻合口無張力，擊發(fā)完成雙吻合。術后于盆腔留置引流管，給予肛管減壓處理。研究組行保護性回腸造口，在右下腹縱行3～4 cm切口，將距回盲部10～20 cm處回腸拖出腹壁，在對系膜緣將回腸橫行切開半周，作雙腔造口，6～8周后行造口回納。對照組未進行保護性回腸造口措施。

1.3 統(tǒng)計方法

應用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后恢復進食時間與住院時間比較

研究組患者術后恢復進食時間平均為3.5 d，平均住院時間為11.4 d;對照組患者術后恢復進食時間平均為6.3 d，平均住院時間為23.3 d。兩組患者在術后恢復進食時間和住院時間上差異顯著，P＜0.05(表2)。

表2 兩組患者術后恢復進食時間與住院時間比較

2.2 兩組患者預后及并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者55例(84.6%)于3 d內(nèi)排氣，對照組患者20例(39.2%)于3 d天內(nèi)排氣，兩組之間差異顯著，P＜0.05。當患者出現(xiàn)腹部癥狀，結(jié)合影像學發(fā)現(xiàn)腹腔有明顯積液，懷疑出現(xiàn)吻合口漏，進一步檢查確診;當引流管或造瘺口出現(xiàn)糞性液體可確診出現(xiàn)吻合口漏，給予禁食、灌洗、消炎、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等治療。本研究組出現(xiàn)3例(4.6%)吻合口漏，給予治療后愈合;對照組中出現(xiàn)6例(11.8%)吻合口漏，其中2例于術后4 d出現(xiàn)直腸陰道漏，1例術后出現(xiàn)腹痛，發(fā)熱，較嚴重腹膜刺激征，給予保守治療未見明顯好轉(zhuǎn)，行橫結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流處理，其余3例經(jīng)保守治療后漏口愈合。兩組患者術后吻合口漏發(fā)生率差異顯著，P＜0.05。研究組中出現(xiàn)吻合漏的3例患者均出現(xiàn)吻合口膜性狹窄(厚度＜2 mm)，對照組中2例出現(xiàn)吻合口膜性狹窄，4例出現(xiàn)吻合口瘢痕狹窄(＞5 mm，＜2 mm)，膜性狹窄連續(xù)每日行直腸指檢，共4周，瘢痕狹窄行擴肛處理。兩組患者的預后及并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異顯著，見表3。

表3 兩組患者預后及并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

直腸癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，近年來，隨著全直腸系膜切除術和吻合器在臨床的廣泛應用使得低位或超低位直腸患者保肛手術的實施成為可能。雙吻合器可以幫助完成以往手術無法完成的低位結(jié)直腸吻合術，使直腸癌根治術時保留人工肛門比傳統(tǒng)的手術操作簡單易行，時間短，且安全可靠。但是術后有一定的吻合口漏和吻合口狹窄的發(fā)生率［5］，有學者認為術后應進行常規(guī)的保護性造口［6］，另有學者認為保護性造口并不能有效的降低吻合口漏的發(fā)生率，而且需進行造口回納，增加患者手術風險［7］。本研究通過對比低位直腸癌保肛術中施行雙吻合術聯(lián)合保護性回腸造口和單純的施行雙吻合術患者的預后和并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)雙吻合術后行保護性的造口可以明顯降低吻合口漏的發(fā)生率。

90年代雙吻合技術的引進可謂具有劃時代的意義，它廢除了以往低位直腸癌根治的金標準Miles經(jīng)腹會陰聯(lián)合根治術，改變了腹部行永久性結(jié)腸造口(人工肛門)的尷尬境地，解決了患者在思想上的的負擔和生活上的不便。應用雙吻合技術，不但大大提高保肛率，較傳統(tǒng)的手工縫合，其明顯的降低了吻合口漏的發(fā)生率。與傳統(tǒng)手術相比，雙吻合術可最大限度的靠近肛門切除腫瘤，閉合遠端直腸，做到更低位置的吻合;減少開放縫合造成的污染，降低術后感染的概率;減少手工縫合時腸壁的重疊和皺褶，能有效的預防吻合口漏的發(fā)生;而且，雙吻合一次性釘合，能做到吻合口黏膜對合整齊，受力均勻，減少吻合口張力，防止吻合口出血，狹窄和吻合口漏等并發(fā)癥。

保護性回腸造口可完全轉(zhuǎn)流氣體和糞便，減少對吻合口的刺激，有利于吻合口的盡快愈合。病人可盡早的進食，有助于體力的恢復，利于術后康復。楊小東等［8］研究發(fā)現(xiàn)低位直腸癌患者雙吻合術后行保護性回腸造口的33例患者未發(fā)生1例吻合口漏，僅行雙吻合術的30例患者有4例發(fā)生吻合口漏，結(jié)論認為保護性回腸造口可預防術后吻合口漏和吻合口瘢痕狹窄的發(fā)生。馬曉強等［9］的研究結(jié)果顯示，行保護性回腸造口的低位直腸癌雙吻合術的患者吻合口漏的發(fā)生率為3.1%，未行保護性回腸造口的患者吻合口漏的發(fā)生率為13%。傅佶泓等［10］的研究結(jié)果同樣顯示保護性回腸造口組的患者吻合口漏的發(fā)生率(3.1%)低于未造口組(5.8%)。本研究的結(jié)果與大多數(shù)學者的研究結(jié)果一直，保護性回腸造口組的吻合口發(fā)生率(4.6%)小于未造口組(11.8%)，且2例出現(xiàn)較為嚴重的腹膜刺激征的患者進行了橫結(jié)腸造口手術。研究組中發(fā)生的吻合口狹窄均為模型狹窄，經(jīng)過近4周的直腸指檢，待大便成形后可痊愈;對照組中出現(xiàn)的瘢痕狹窄，患者需進行擴肛術，相對增加了痛苦。

綜上所述，低位直腸癌行雙吻合保肛手術后加保護性的回腸造口可以顯著降低吻合口漏和吻合口狹窄的發(fā)生率，可作為低位直腸癌治療的一種安全可靠的手術方式。

［1］孟慶成，王芳麗，吉小昌，等.雙吻合器技術在超低位直腸癌保肛術中的應用〔J〕.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2013，16(10):1608-1611.

［2］潘 屹，常 瑞，魏正強.拖出式單、雙吻合法在超低位直腸癌術中應用的比較研究〔J〕.重慶醫(yī)科大學學報，2013，38(4):442-445.

［3］陳 斌，林奎生，陳進渠，等.經(jīng)肛門拖出切除聯(lián)合雙吻合器技術在低位直腸癌保肛術中的臨床研究〔J〕.實用癌癥雜志，2011，26(3):297-299.

［4］梁毅超，卿三華，丁衛(wèi)星，等.全直腸系膜切除術對比傳統(tǒng)手術治療直腸癌的薈萃分析〔J〕.中華胃腸外科雜志，2007，10(1):43-48.

［5］蔡三軍.結(jié)直腸肛管癌〔M〕.北京大學醫(yī)學出版社，2006:266-270.

［6］Giuliani D，Willemmsen P，Van Elst F，et al.A defunctioning stoma in the treatment of lower third rectal carcinama〔J〕.Acta Chir Belg，2006，106(1):40-43.

［7］Thalheimer A，Bueter M，Kortuem M，et al.Morbidity of temporary loop ileostomy in patients with colorectal cancer〔J〕.Dis Colon Rectum，2006，40(7):1011-1017.

［8］楊小東，黃 平，王 鋒.保護性回腸造口在低位直腸癌雙吻合器保肛手術中的意義〔J〕.江蘇醫(yī)學，2014，40(24):3055-3056.

［9］馬曉強，張 勇.雙吻合術加保護性回腸造口在超低位直腸癌保肛手術中的應用〔J〕.寧夏醫(yī)科大學學報，2009，31(1):109-110.

［10］傅佶泓，陳 衛(wèi)，杜 鵬，等.保護性造口在低位直腸癌保肛手術中的作用〔J〕.中華普外科手術學雜志(電子版)，2011，5(4):35-36.