熊育建 程科蔚 鄭 剛

本文對322例直腸癌患者采用高位結(jié)扎腸系膜下動脈，觀察改變手術(shù)方式對術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例選自2006年6月至2012年2月在我院普外科收治并行腸系膜下動脈高位結(jié)扎的直腸癌患者161例，其中男性90例，女性71例;直腸癌根治術(shù)下行腸系膜下動脈低位結(jié)扎64例，其中男性36例，女性28例。術(shù)前所有病例均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡、鋇灌腸檢查及病理學(xué)檢查證實為原發(fā)性直腸腺癌，所有患者均無嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦等臟器功能障礙。

1.2 治療方法

直腸癌經(jīng)腹切除全部直腸癌腫瘤，四周的直腸系膜及有關(guān)的腸系膜和淋巴結(jié)。切除范圍腸遠(yuǎn)端距腫瘤≥2 cm，近端距腫瘤＜10 cm，均采用雙吻合器吻合，未進(jìn)行預(yù)防性腸造瘺。腸系膜下動脈高位結(jié)扎組則在腸系膜下動靜脈根部結(jié)扎，同時清掃腸系膜下動靜脈根部結(jié)扎，而腸系膜下動脈低位結(jié)扎組則在手術(shù)游離出左結(jié)腸動脈后再結(jié)扎。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察指標(biāo)測定方法

1.3.1 排尿功能 按SAITO排尿功能將直腸癌術(shù)后患者排尿功能分為4級。術(shù)后1周內(nèi)不能自行排尿為近期排尿功能障礙，術(shù)后6周不能恢復(fù)排尿功能為遠(yuǎn)期泌尿功能障礙。

1.3.2 性功能 術(shù)后6個月后復(fù)查勃起和射精功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。比率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高位結(jié)扎組與低位結(jié)扎組并發(fā)癥的比較分析

高位結(jié)扎組發(fā)生并發(fā)癥8例(4.97%)，低位結(jié)扎組發(fā)生并發(fā)癥6例(9.37%)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=1.463，P=0.226。

2.2 腸系膜下動脈高位結(jié)扎直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥與臨床特征的關(guān)系

表1 行腸系膜下動脈高位結(jié)扎并發(fā)癥患者的臨床特征/例

并發(fā)癥8例，發(fā)生時間為術(shù)后3～6天。由表1可見，血清ALB＜30 g/L、既往伴隨糖尿病的患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而并發(fā)癥發(fā)生與性別、年齡、病理分型、Dukes分期、腫瘤直徑、手術(shù)時間、術(shù)中估計失血量、腹盆腔內(nèi)放置化療藥物、血紅蛋白、高血壓及術(shù)前梗阻等相關(guān)因素?zé)o明顯相關(guān)性，數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)計算無差異(P＞0.05)。

2.3 腸系膜下動脈不同結(jié)扎位置的差異比較

腸系膜下動脈不同結(jié)扎位置在性別、年齡、病理分型、Dukes分期、腫瘤直徑等臨床特征差異經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。高位結(jié)扎組術(shù)后近期排尿功能障礙明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);高位結(jié)扎組術(shù)后勃起功能障礙明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);2組術(shù)后遠(yuǎn)期排尿障礙、射精功能障礙差異不明顯，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 腸系膜下動脈不同結(jié)扎位置的差異比較/例

3 討論

直腸癌是由直腸組織細(xì)胞惡變而成，直腸癌的發(fā)病原因可能與飲食、致癌物質(zhì)、慢性炎癥、遺傳因素等有關(guān)。近年來治療手段不斷發(fā)展，其根治術(shù)也在不斷變遷。但治療直腸癌的主要方法仍然是手術(shù)切除［1］。臨床表現(xiàn)為術(shù)后生活質(zhì)量的下降。張廣軍等［2］回顧性分析291例行直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，結(jié)果顯示男性、腫瘤位置及術(shù)中失血量可作為直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，但高位結(jié)扎腸系膜下動脈與直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無相關(guān)性。陳海軍等［3］研究發(fā)現(xiàn)，男性、年齡＞65歲、長期吸煙酗酒、低蛋白、糖尿病者，伴腸梗阻及腫瘤距肛門距離小于7 cm者并發(fā)癥的發(fā)生率較高，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與腫瘤本身、手術(shù)者的操作技巧等因素也有相關(guān)性。全直腸系膜切除(TME)作為直腸癌根治的最佳術(shù)式已廣為接受，其術(shù)后排尿、排便及性功能的損害較小，提高了保肛率，改善了患者的生活質(zhì)量。但對于腸系膜下動脈的結(jié)扎部位，是高位結(jié)扎還是低位結(jié)扎，仍存在爭議。高位結(jié)扎安全性的報道［4-8］認(rèn)為，高位結(jié)扎后，直腸中動脈及邊緣動脈可充分提供吻合口、乙狀結(jié)腸的血供，且高位結(jié)扎后吻合口近端腸管的血供壓力減小。

我們的實驗觀察發(fā)現(xiàn)，直腸癌患者行腸系膜下動脈高位結(jié)扎后發(fā)生并發(fā)癥8例，發(fā)生率為4.97%，與性別、年齡、病理分型、Dukes分期、腫瘤直徑、手術(shù)時間、術(shù)中估計失血量、腹盆腔內(nèi)放置化療藥物、血紅蛋白、高血壓及術(shù)前梗阻等相關(guān)因素?zé)o明顯相關(guān)性。而血清ALB水平為并發(fā)癥的危險因素。吻合口張力高也會增加瘺的機(jī)會。低蛋白血癥并發(fā)癥的發(fā)生率高于對照組，主要是因為低蛋白血癥影響膠原的合成，降低組織的再生能力，且患者本身營養(yǎng)物質(zhì)消耗嚴(yán)重，進(jìn)而影響組織修復(fù)。糖尿病患者愈合能力較差，術(shù)后抗感染能力差，營養(yǎng)利用率低，影響吻合口的血供。

研究建議，患者行低位結(jié)扎具有可行性，且低位結(jié)扎比高位結(jié)扎對于近側(cè)結(jié)腸血液供應(yīng)的影響較小，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。高位結(jié)扎后吻合口近段腸管易發(fā)生壞死［10］。本組研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、病理分型、Dukes分期、腫瘤直徑等臨床特征與并發(fā)癥的發(fā)生率無相關(guān)性，并發(fā)癥的發(fā)生率與不同結(jié)扎位置(高位結(jié)扎與低位結(jié)扎)無關(guān)。高位結(jié)扎組術(shù)后勃起功能障礙明顯低于對照組。依據(jù)臨床經(jīng)驗及相關(guān)文獻(xiàn)參考考慮這個研究結(jié)果可能是由以下原因引起的［11］。為了既確保淋巴結(jié)的清掃，又保留盆腔植物神經(jīng)的功能，盡可能地改善直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)是最主要的解決辦法。經(jīng)多年手術(shù)經(jīng)驗及解剖理論得知為了降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)，合理的淋巴結(jié)廓清和全直腸系膜切除顯得十分重要。根據(jù)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，任何部位直腸癌上方的淋巴結(jié)均須達(dá)到IMA根部，因此高位結(jié)扎才能徹底清掃直腸系膜和系膜血管根部及腹主動脈前的淋巴結(jié)及其脂肪組織，避免過多遺留直腸系膜，以達(dá)到清除的徹底性。而腹主動脈叢在腹主動脈表面，腸系膜下動脈根部存在一個無自主神經(jīng)纖維的區(qū)域［11］。除此之外的腸系膜下動脈主干及分支均可能有神經(jīng)纖維包繞，因此在根部結(jié)扎是避免神經(jīng)受損的最佳位點。故行高位結(jié)扎方法根治直腸癌時不但可以充分游離腸管，降低吻合口張力，更可以方便地鑒定和保留交感神經(jīng)［12］，盡可能地使患者泌尿系統(tǒng)及生殖功能維持正常，在提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量方面具有一定的臨床意義。

［1］姚 敬，韓曉東，汪 昱.直腸癌術(shù)后吻合口瘺的危險因素及對預(yù)后的影響〔J〕.中華普通外科雜志，2010，25(18):433-435.

［2］張廣軍，夏術(shù)森，劉作良，等.高位結(jié)扎腸系膜下動脈對直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的影響〔J〕.中華普通外科雜志，2013，28(2):90-92.

［3］陳海軍，譚震森，金大社.直腸癌術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素分析〔J〕.河北醫(yī)學(xué)，2009，15(5):570-572.

［4］張玉茹，賈 山，于洪順，等.直腸癌全直腸系膜切除術(shù)后吻合口漏危險因素的臨床分析〔J〕.臨床外科雜志，2009，17(5):326-327.

［5］董新舒，徐海濤，王 平，等.915例直腸癌前切除術(shù)后并發(fā)癥臨床分析〔J〕.中國實用外科雜志，2008，28(2):136-137.

［6］趙 航，宋 燕，姜 洋，等.老年直腸癌Dixon術(shù)后吻合口漏159例臨床分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2009，29(7):854-855.

［7］邰建東，劉玉石，王廣義.直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的影響因素及其處理〔J〕.中華胃腸外科雜志，2007，10(2):153-156.

［8］顧 晉，杜長征.直腸癌全系膜切除術(shù)后吻合口瘺的防治〔J〕.中華胃腸外科雜志，2007，10(5):496-499.

［9］劉蔭華.低位直腸癌吻合口漏和直腸陰道瘺的預(yù)防與處理〔J〕.中國實用外科雜志，2007，27(6):448-450.

［10］涂小煌，張再重，陳少全，等.全直腸系膜切除術(shù)安全遠(yuǎn)切端距離的臨床研究〔J〕.中國普通外科雜志，2009，18(11):1175-1179.

［11］張 策，李國新，丁自海，等.直腸癌外科與自主神經(jīng)保留:腸系膜下動脈結(jié)扎的神經(jīng)解剖因素〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，26(1):49-52.

［12］鄭宗珩，司徒杰，衛(wèi)洪波，等.保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對排尿功能的影響〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89(42):2976-2979.