熊育建 程科蔚 鄭 剛
本文對(duì)322例直腸癌患者采用高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈,觀察改變手術(shù)方式對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響。
所有病例選自2006年6月至2012年2月在我院普外科收治并行腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎的直腸癌患者161例,其中男性90例,女性71例;直腸癌根治術(shù)下行腸系膜下動(dòng)脈低位結(jié)扎64例,其中男性36例,女性28例。術(shù)前所有病例均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡、鋇灌腸檢查及病理學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性直腸腺癌,所有患者均無嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦等臟器功能障礙。
直腸癌經(jīng)腹切除全部直腸癌腫瘤,四周的直腸系膜及有關(guān)的腸系膜和淋巴結(jié)。切除范圍腸遠(yuǎn)端距腫瘤≥2 cm,近端距腫瘤<10 cm,均采用雙吻合器吻合,未進(jìn)行預(yù)防性腸造瘺。腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎組則在腸系膜下動(dòng)靜脈根部結(jié)扎,同時(shí)清掃腸系膜下動(dòng)靜脈根部結(jié)扎,而腸系膜下動(dòng)脈低位結(jié)扎組則在手術(shù)游離出左結(jié)腸動(dòng)脈后再結(jié)扎。
1.3.1 排尿功能 按SAITO排尿功能將直腸癌術(shù)后患者排尿功能分為4級(jí)。術(shù)后1周內(nèi)不能自行排尿?yàn)榻谂拍蚬δ苷系K,術(shù)后6周不能恢復(fù)排尿功能為遠(yuǎn)期泌尿功能障礙。
1.3.2 性功能 術(shù)后6個(gè)月后復(fù)查勃起和射精功能。
所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。比率的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
高位結(jié)扎組發(fā)生并發(fā)癥8例(4.97%),低位結(jié)扎組發(fā)生并發(fā)癥6例(9.37%),2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,χ2=1.463,P=0.226。
表1 行腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎并發(fā)癥患者的臨床特征/例
并發(fā)癥8例,發(fā)生時(shí)間為術(shù)后3~6天。由表1可見,血清ALB<30 g/L、既往伴隨糖尿病的患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而并發(fā)癥發(fā)生與性別、年齡、病理分型、Dukes分期、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)失血量、腹盆腔內(nèi)放置化療藥物、血紅蛋白、高血壓及術(shù)前梗阻等相關(guān)因素?zé)o明顯相關(guān)性,數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算無差異(P>0.05)。
腸系膜下動(dòng)脈不同結(jié)扎位置在性別、年齡、病理分型、Dukes分期、腫瘤直徑等臨床特征差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高位結(jié)扎組術(shù)后近期排尿功能障礙明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);高位結(jié)扎組術(shù)后勃起功能障礙明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組術(shù)后遠(yuǎn)期排尿障礙、射精功能障礙差異不明顯,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見表2。
表2 腸系膜下動(dòng)脈不同結(jié)扎位置的差異比較/例
直腸癌是由直腸組織細(xì)胞惡變而成,直腸癌的發(fā)病原因可能與飲食、致癌物質(zhì)、慢性炎癥、遺傳因素等有關(guān)。近年來治療手段不斷發(fā)展,其根治術(shù)也在不斷變遷。但治療直腸癌的主要方法仍然是手術(shù)切除[1]。臨床表現(xiàn)為術(shù)后生活質(zhì)量的下降。張廣軍等[2]回顧性分析291例行直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料,結(jié)果顯示男性、腫瘤位置及術(shù)中失血量可作為直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的高危因素,但高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈與直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無相關(guān)性。陳海軍等[3]研究發(fā)現(xiàn),男性、年齡>65歲、長(zhǎng)期吸煙酗酒、低蛋白、糖尿病者,伴腸梗阻及腫瘤距肛門距離小于7 cm者并發(fā)癥的發(fā)生率較高,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與腫瘤本身、手術(shù)者的操作技巧等因素也有相關(guān)性。全直腸系膜切除(TME)作為直腸癌根治的最佳術(shù)式已廣為接受,其術(shù)后排尿、排便及性功能的損害較小,提高了保肛率,改善了患者的生活質(zhì)量。但對(duì)于腸系膜下動(dòng)脈的結(jié)扎部位,是高位結(jié)扎還是低位結(jié)扎,仍存在爭(zhēng)議。高位結(jié)扎安全性的報(bào)道[4-8]認(rèn)為,高位結(jié)扎后,直腸中動(dòng)脈及邊緣動(dòng)脈可充分提供吻合口、乙狀結(jié)腸的血供,且高位結(jié)扎后吻合口近端腸管的血供壓力減小。
我們的實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn),直腸癌患者行腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎后發(fā)生并發(fā)癥8例,發(fā)生率為4.97%,與性別、年齡、病理分型、Dukes分期、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)失血量、腹盆腔內(nèi)放置化療藥物、血紅蛋白、高血壓及術(shù)前梗阻等相關(guān)因素?zé)o明顯相關(guān)性。而血清ALB水平為并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。吻合口張力高也會(huì)增加瘺的機(jī)會(huì)。低蛋白血癥并發(fā)癥的發(fā)生率高于對(duì)照組,主要是因?yàn)榈偷鞍籽Y影響膠原的合成,降低組織的再生能力,且患者本身營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗嚴(yán)重,進(jìn)而影響組織修復(fù)。糖尿病患者愈合能力較差,術(shù)后抗感染能力差,營(yíng)養(yǎng)利用率低,影響吻合口的血供。
研究建議,患者行低位結(jié)扎具有可行性,且低位結(jié)扎比高位結(jié)扎對(duì)于近側(cè)結(jié)腸血液供應(yīng)的影響較小,可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。高位結(jié)扎后吻合口近段腸管易發(fā)生壞死[10]。本組研究發(fā)現(xiàn),性別、年齡、病理分型、Dukes分期、腫瘤直徑等臨床特征與并發(fā)癥的發(fā)生率無相關(guān)性,并發(fā)癥的發(fā)生率與不同結(jié)扎位置(高位結(jié)扎與低位結(jié)扎)無關(guān)。高位結(jié)扎組術(shù)后勃起功能障礙明顯低于對(duì)照組。依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)參考考慮這個(gè)研究結(jié)果可能是由以下原因引起的[11]。為了既確保淋巴結(jié)的清掃,又保留盆腔植物神經(jīng)的功能,盡可能地改善直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量,保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)是最主要的解決辦法。經(jīng)多年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及解剖理論得知為了降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā),合理的淋巴結(jié)廓清和全直腸系膜切除顯得十分重要。根據(jù)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律,任何部位直腸癌上方的淋巴結(jié)均須達(dá)到IMA根部,因此高位結(jié)扎才能徹底清掃直腸系膜和系膜血管根部及腹主動(dòng)脈前的淋巴結(jié)及其脂肪組織,避免過多遺留直腸系膜,以達(dá)到清除的徹底性。而腹主動(dòng)脈叢在腹主動(dòng)脈表面,腸系膜下動(dòng)脈根部存在一個(gè)無自主神經(jīng)纖維的區(qū)域[11]。除此之外的腸系膜下動(dòng)脈主干及分支均可能有神經(jīng)纖維包繞,因此在根部結(jié)扎是避免神經(jīng)受損的最佳位點(diǎn)。故行高位結(jié)扎方法根治直腸癌時(shí)不但可以充分游離腸管,降低吻合口張力,更可以方便地鑒定和保留交感神經(jīng)[12],盡可能地使患者泌尿系統(tǒng)及生殖功能維持正常,在提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量方面具有一定的臨床意義。
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