張 月 王耀一 孫光源 孫 健

腋窩淋巴結有無轉移是影響臨床醫(yī)師制定乳腺癌治療方案及預后的重要指標，標準手術檢測方式一般采取腋窩淋巴結清掃(axillary lymph node dissection，ALND)，但方式創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，包括手術區(qū)域感覺異常、疼痛、麻木，淋巴水腫甚至有患者肩關節(jié)活動受限等，影響了患者的術后生活質量。有學者認為前哨淋巴結活檢(sentinel lymph nodebiopsy，SLNB)與淋巴結清掃具有相似的評價效果［1］，我們對80例早期乳腺癌患者行染料法腔鏡腋窩前哨淋巴結活檢(endoscopic axillary sentinel lymph node biopsy，ESLNB)，并比較這種活檢方式與腔鏡腋窩淋巴結清掃(EALND)下陽性淋巴結檢出率、靈敏性、準確率及假陰性率，為臨床開展乳腺癌微創(chuàng)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料及納入標準

選取我科2008年1月－2010年3月住院的早期乳腺癌患者80例為研究對象，均為女性患者，年齡35～71歲，平均(50.6 ±11.3)歲，27 例絕經，53 例尚未絕經。參照乳腺癌2010年NCCN指南(中國版)中的分期標準，所有患者經針吸細胞學活檢，屬于TNM分期中T1－2N0M0，未接受過手術、放療及化療等治療，無亞甲藍過敏，經本院倫理委員會批準，并與患者簽訂知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 平臥位全麻下氣管插管，然后取健側傾斜30°體位。將前臂橫行懸吊于頭架上，患側肩關節(jié)外展約60°并屈曲肘部約90°。所有患者的前哨淋巴結均用亞甲藍染色示蹤法:在腫瘤周圍乳腺組織及皮下多點注入亞甲藍(2～4 ml)，輕揉按摩約5～10 min，在患側腋窩注射溶脂劑(0.9%氯化鈉 500 ml，2%利多卡因20 ml，腎上腺素0.5 mg)，反復局部按摩直至腋窩部均勻腫脹。

1.2.2 腔鏡下腋窩前哨淋巴結活檢及淋巴結清掃的操作方法［2］乳頭與腋中線平行處作0.8 cm小切口，低壓吸引器吸出溶脂液，放置10 mmTrocar并注入CO2，建立腋窩氣腔并維持氣壓約7 mmHg。在腋前線胸與大肌外側緣的交界放置10 mm Trocar，腋后線與背闊肌前緣交界放置5 mm Trocar，并分別插入超聲刀、分離鉗，擴大氣腔時注意避免損傷肋間臂神經。暴露腋靜脈、肋間臂神經、胸長、胸背神經等組織。一般胸大肌后外側可見藍染淋巴結，將染色的淋巴結切除并置入標本袋，經10 mm Trocar取出，記錄活檢淋巴結的病理結果。乳腔鏡下繼續(xù)清掃Ⅰ、Ⅱ水平的腋窩淋巴結，視情況清掃Ⅲ水平的腋窩淋巴結。

1.2.3 乳腺腫瘤切除 淋巴清掃后全乳腺切除，而保乳者行局部擴大切除術，術中取出切緣組織作快速冰凍病理檢查以確保切緣陰性。反復用蒸餾水或0.9%氯化鈉沖洗創(chuàng)面，放置1根引流管于腋窩，并從trocar孔引出。術畢將吸脂液中淋巴結及清掃淋巴結全部送病理檢查，記錄吸引器中血量及紗布血量。

1.2.4 輔助治療 參照 NCCN乳腺癌臨床治療指南，術后化療或放療，對于ER或 PR陽性患者行內分泌治療，每3個月隨訪并全面復查1次，保乳患者半年乳腺鉬靶X線攝片1次，全乳切除患者每年1次。

1.3 研究方法及評價標準

參照美國Louisville大學對SLNB技術的評價標準觀察前哨淋巴結活檢術并發(fā)癥，比較乳腔鏡下前哨淋巴結活檢及淋巴結清掃術的病理結果符合情況:①檢出率=SLN數量/接受活檢淋巴結數量×100%;②準確率=(前哨淋巴結真陽性+真陰性數量)/腋窩淋巴結總數量×100%;③靈敏度=前哨淋巴結陽性數量/腋窩淋巴結轉移例數×100%;④假陰性率=前哨淋巴結假陰性數量/腋窩淋巴結轉移數量×100%。

2 結果

2.1 乳腔鏡下前哨淋巴結的檢出及腋窩淋巴結的清掃

①根據亞甲藍示蹤淋巴結染色定位行乳腔鏡下前哨淋巴結活檢，7例患者未發(fā)現淋巴結藍染，成功檢出73例，前哨淋巴結檢出率91.3%(73/80)，共檢出前哨淋巴結262枚，平均每例患者乳腔鏡下檢出3.58個淋巴結。其中72例患者藍染淋巴結位于胸肌組，1例位于胸肌間組。②乳腔鏡下腋窩淋巴結清掃Ⅰ、Ⅱ或III級水平淋巴結，平均每例患者16.8枚(8～37枚)。

2.2 前哨淋巴結活檢與腋窩淋巴結的病理結果對比(表1)

前哨淋巴結活檢準確率為97.3%(71/73)，靈敏度為88.2%(15/17)，特異度為100.0%(56/56)。其中，前20例患者前哨淋巴結檢出率為75.0%(15/20)，而后63例的檢出率為92.1%(58/63)。

表1 前哨淋巴結活檢與腋窩淋巴結病理結果對比/例

2.3 手術情況

37例患者行保乳手術，術中出血量為39～151 ml，平均70 ml。43例患者行患側乳房全切，術中出血量75～192 ml，平均約103 ml，術中均無中轉開放手術，未發(fā)生重要的血管神經損傷，術后病理見表2。乳腔鏡下手術時間為70～140 min，前20例為120～140 min，后60例為70～100 min。所有患者均無切口感染、腋窩部皮下積液發(fā)生，隨訪17～35個月，平均約26個月，術后B超及鉬靶X線未發(fā)現腫瘤復發(fā)，也未有切口種植轉移。所有患者肩關節(jié)活動良好，4例有上臂內側疼痛、麻木感，均在術后1～3個月后減輕，消失。

2.4 前哨淋巴結活檢假陰性率的影響因素

患者年齡、病灶部位、臨床分期、病理組織學分型等對前哨淋巴結活檢假陰性率的影響均無統計學意義(P ＞0.05)，見表 3。

3 討論

前哨淋巴結(SLN)的概念首先由Cubanas在1977年提出，是指腫瘤病灶淋巴回流或者淋巴轉移的第1組淋巴結。1993年由 Krag引入乳腺癌的診治領域，SLN經臨床證實可準確反映癌細胞侵犯腋窩淋巴結的情況，故而不少國外學者已將前哨淋巴結活檢術(sentinel lymph node biopsy，SLNB)替代腋窩淋巴結清掃術(ALND)作為判斷、評價早期乳腺癌腋窩淋巴結侵犯情況的金標準［3］。關于最佳的SLN定位方法，目前仍存在一定的爭議。Giuliano等學者證明，藍染技術簡單準確，較放射性核素等其他方法優(yōu)勢更為明顯，目前臨床使用較多的活性染料包括專利藍(pateblue)、異硫藍(isosulfan blue)和亞甲藍。但前兩種價格昂貴，不適合在我國基層醫(yī)院的廣泛使用。本次研究采用亞甲藍行 SLNB，檢出率為 91.3%，與國內文獻報道［4－5］相似。而且病理結果顯示，58例成功檢出SLN的患者中僅小部分出現淋巴結轉移，大部分患者的腋窩淋巴結活檢為陰性，與淋巴結清掃術后病理相符，提示采用亞甲藍染色定位SLNB具有臨床可行性，準確度高。分析患者前哨淋巴結活檢假陰性率與各因素之間關系發(fā)現，患者年齡因素、病灶部位、臨床分期、病理組織學分型等對假陰性率的影響差異均未見統計學意義(P＞0.05)。

表2 乳腺癌患者術后病理情況

表3 前哨淋巴結活檢假陰性率的影響因素(例，%)

也有臨床研究發(fā)現開放式前哨淋巴結活檢容易受腋窩脂肪、切口大小、及淋巴結位置等因素的影響，高位淋巴結不易檢出。隨著微創(chuàng)手術器械的不斷發(fā)展及臨床經驗的積累，乳腔鏡下前哨淋巴結活檢術避免了上述影響因素，損傷小，有學者報道其準確度略高于開放式前哨淋巴結活檢。本次研究中腔鏡下前哨淋巴結活檢準確率為97.3%(71/73)，靈敏度為88.2%(15/17)，特異度為100.0%(56/56)，與其他學者報道相符［6－7］。研究中均采用腫塊周圍多點注射，未使用亞甲藍多點乳暈周圍注射，有學者報道［8］乳暈周圍注射燃料增加腋窩淋巴組織廣泛藍染的發(fā)生率，可能與乳暈周圍的皮下淋巴管網較豐富，染料多點注射后擴散很快，引起腋窩淋巴結的大范圍藍染，使SLN定位不準確，而腫塊周圍注射并不會引起這種情況的發(fā)生。

1993年由Suzanne等學者提出采用脂肪抽吸術可完成乳腔鏡下前哨淋巴結清掃(EALND)，多個臨床研究中心采用相同方法驗證該方法的可行性及安全性。常規(guī)乳腺癌術后并發(fā)癥較多，尤其是皮下積液的發(fā)生率較高，這與手術需切除較多皮瓣、導致張力過大，增加了術后皮瓣壞死、皮下積液的風險。Kuehe等學者［9］分析了53例患者的臨床資料，這些患者均在乳腔鏡輔助下進行腋窩淋巴結清掃及乳腺癌切除，與開放性手術相比EALND方式清掃淋巴結的數量無顯著差異，而且這53例患者的術后并發(fā)癥，包括疼痛、水腫、上肢功能障礙等并發(fā)癥較開放手術組明顯減少，本次研究與之相符，所有患者均無切口感染、腋窩部皮下積液發(fā)生，4例患者有上臂內側疼痛、麻木感，均在術后短期內減輕，消失。我們認為乳腔鏡具有良好的視野和放大作用，腋窩及鎖骨下的淋巴結暴露清楚，有利于對于藍染淋巴結的觀察，因此乳腔鏡手術方式可達到與傳統手術相同的腋窩淋巴結清掃范圍，而且超聲刀止血效果較開放手術更好，有學者研究發(fā)現乳腔鏡下手術較傳統開放式乳腺癌手術的術中出血量明顯降低。國內郭美琴等學者［2］證實EALND可減少手中、術后并發(fā)癥，而且并不增加癌細胞擴散的概率。也有學者認為ESLNB和EALND可能會增加癌細胞在Trocar切口處轉移、種植的風險，Langer等［10］報道 52例行EALND手術的患者，術后有2例出現切口種植;也有學者認為淋巴結包膜破損是導致 Trocar切口種植的主要原因，本次研究隨訪中均未發(fā)現切口種植轉移，需進一步擴大數量以及長期隨訪中分析研究。

亞甲藍染色淋巴結定位相對簡便，且應用腔鏡、超聲刀開展微創(chuàng)手術在基層醫(yī)院也較為普遍。我們認為ESLNB及EALND可以達到開放手術效果，甚至手術時間更短，創(chuàng)傷更小。只要熟悉腋窩正常解剖，充分利用腔鏡可以遠離病灶部位入路進行手術的優(yōu)點，熟練掌握腔鏡下操作技術，規(guī)范手術流程，將降低手術創(chuàng)傷，實現保乳手術的微創(chuàng)治療，達到功能、微創(chuàng)、美觀三重效果。

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