張 月 王耀一 孫光源 孫 健

腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移是影響臨床醫(yī)師制定乳腺癌治療方案及預后的重要指標，標準手術(shù)檢測方式一般采取腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection，ALND)，但方式創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，包括手術(shù)區(qū)域感覺異常、疼痛、麻木，淋巴水腫甚至有患者肩關(guān)節(jié)活動受限等，影響了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。有學者認為前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph nodebiopsy，SLNB)與淋巴結(jié)清掃具有相似的評價效果［1］，我們對80例早期乳腺癌患者行染料法腔鏡腋窩前哨淋巴結(jié)活檢(endoscopic axillary sentinel lymph node biopsy，ESLNB)，并比較這種活檢方式與腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃(EALND)下陽性淋巴結(jié)檢出率、靈敏性、準確率及假陰性率，為臨床開展乳腺癌微創(chuàng)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料及納入標準

選取我科2008年1月－2010年3月住院的早期乳腺癌患者80例為研究對象，均為女性患者，年齡35～71歲，平均(50.6 ±11.3)歲，27 例絕經(jīng)，53 例尚未絕經(jīng)。參照乳腺癌2010年NCCN指南(中國版)中的分期標準，所有患者經(jīng)針吸細胞學活檢，屬于TNM分期中T1－2N0M0，未接受過手術(shù)、放療及化療等治療，無亞甲藍過敏，經(jīng)本院倫理委員會批準，并與患者簽訂知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備 平臥位全麻下氣管插管，然后取健側(cè)傾斜30°體位。將前臂橫行懸吊于頭架上，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展約60°并屈曲肘部約90°。所有患者的前哨淋巴結(jié)均用亞甲藍染色示蹤法:在腫瘤周圍乳腺組織及皮下多點注入亞甲藍(2～4 ml)，輕揉按摩約5～10 min，在患側(cè)腋窩注射溶脂劑(0.9%氯化鈉 500 ml，2%利多卡因20 ml，腎上腺素0.5 mg)，反復局部按摩直至腋窩部均勻腫脹。

1.2.2 腔鏡下腋窩前哨淋巴結(jié)活檢及淋巴結(jié)清掃的操作方法［2］乳頭與腋中線平行處作0.8 cm小切口，低壓吸引器吸出溶脂液，放置10 mmTrocar并注入CO2，建立腋窩氣腔并維持氣壓約7 mmHg。在腋前線胸與大肌外側(cè)緣的交界放置10 mm Trocar，腋后線與背闊肌前緣交界放置5 mm Trocar，并分別插入超聲刀、分離鉗，擴大氣腔時注意避免損傷肋間臂神經(jīng)。暴露腋靜脈、肋間臂神經(jīng)、胸長、胸背神經(jīng)等組織。一般胸大肌后外側(cè)可見藍染淋巴結(jié)，將染色的淋巴結(jié)切除并置入標本袋，經(jīng)10 mm Trocar取出，記錄活檢淋巴結(jié)的病理結(jié)果。乳腔鏡下繼續(xù)清掃Ⅰ、Ⅱ水平的腋窩淋巴結(jié)，視情況清掃Ⅲ水平的腋窩淋巴結(jié)。

1.2.3 乳腺腫瘤切除 淋巴清掃后全乳腺切除，而保乳者行局部擴大切除術(shù)，術(shù)中取出切緣組織作快速冰凍病理檢查以確保切緣陰性。反復用蒸餾水或0.9%氯化鈉沖洗創(chuàng)面，放置1根引流管于腋窩，并從trocar孔引出。術(shù)畢將吸脂液中淋巴結(jié)及清掃淋巴結(jié)全部送病理檢查，記錄吸引器中血量及紗布血量。

1.2.4 輔助治療 參照 NCCN乳腺癌臨床治療指南，術(shù)后化療或放療，對于ER或 PR陽性患者行內(nèi)分泌治療，每3個月隨訪并全面復查1次，保乳患者半年乳腺鉬靶X線攝片1次，全乳切除患者每年1次。

1.3 研究方法及評價標準

參照美國Louisville大學對SLNB技術(shù)的評價標準觀察前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)并發(fā)癥，比較乳腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢及淋巴結(jié)清掃術(shù)的病理結(jié)果符合情況:①檢出率=SLN數(shù)量/接受活檢淋巴結(jié)數(shù)量×100%;②準確率=(前哨淋巴結(jié)真陽性+真陰性數(shù)量)/腋窩淋巴結(jié)總數(shù)量×100%;③靈敏度=前哨淋巴結(jié)陽性數(shù)量/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%;④假陰性率=前哨淋巴結(jié)假陰性數(shù)量/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量×100%。

2 結(jié)果

2.1 乳腔鏡下前哨淋巴結(jié)的檢出及腋窩淋巴結(jié)的清掃

①根據(jù)亞甲藍示蹤淋巴結(jié)染色定位行乳腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢，7例患者未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)藍染，成功檢出73例，前哨淋巴結(jié)檢出率91.3%(73/80)，共檢出前哨淋巴結(jié)262枚，平均每例患者乳腔鏡下檢出3.58個淋巴結(jié)。其中72例患者藍染淋巴結(jié)位于胸肌組，1例位于胸肌間組。②乳腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃Ⅰ、Ⅱ或III級水平淋巴結(jié)，平均每例患者16.8枚(8～37枚)。

2.2 前哨淋巴結(jié)活檢與腋窩淋巴結(jié)的病理結(jié)果對比(表1)

前哨淋巴結(jié)活檢準確率為97.3%(71/73)，靈敏度為88.2%(15/17)，特異度為100.0%(56/56)。其中，前20例患者前哨淋巴結(jié)檢出率為75.0%(15/20)，而后63例的檢出率為92.1%(58/63)。

表1 前哨淋巴結(jié)活檢與腋窩淋巴結(jié)病理結(jié)果對比/例

2.3 手術(shù)情況

37例患者行保乳手術(shù)，術(shù)中出血量為39～151 ml，平均70 ml。43例患者行患側(cè)乳房全切，術(shù)中出血量75～192 ml，平均約103 ml，術(shù)中均無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，未發(fā)生重要的血管神經(jīng)損傷，術(shù)后病理見表2。乳腔鏡下手術(shù)時間為70～140 min，前20例為120～140 min，后60例為70～100 min。所有患者均無切口感染、腋窩部皮下積液發(fā)生，隨訪17～35個月，平均約26個月，術(shù)后B超及鉬靶X線未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，也未有切口種植轉(zhuǎn)移。所有患者肩關(guān)節(jié)活動良好，4例有上臂內(nèi)側(cè)疼痛、麻木感，均在術(shù)后1～3個月后減輕，消失。

2.4 前哨淋巴結(jié)活檢假陰性率的影響因素

患者年齡、病灶部位、臨床分期、病理組織學分型等對前哨淋巴結(jié)活檢假陰性率的影響均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表 3。

3 討論

前哨淋巴結(jié)(SLN)的概念首先由Cubanas在1977年提出，是指腫瘤病灶淋巴回流或者淋巴轉(zhuǎn)移的第1組淋巴結(jié)。1993年由 Krag引入乳腺癌的診治領(lǐng)域，SLN經(jīng)臨床證實可準確反映癌細胞侵犯腋窩淋巴結(jié)的情況，故而不少國外學者已將前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy，SLNB)替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)作為判斷、評價早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)侵犯情況的金標準［3］。關(guān)于最佳的SLN定位方法，目前仍存在一定的爭議。Giuliano等學者證明，藍染技術(shù)簡單準確，較放射性核素等其他方法優(yōu)勢更為明顯，目前臨床使用較多的活性染料包括專利藍(pateblue)、異硫藍(isosulfan blue)和亞甲藍。但前兩種價格昂貴，不適合在我國基層醫(yī)院的廣泛使用。本次研究采用亞甲藍行 SLNB，檢出率為 91.3%，與國內(nèi)文獻報道［4－5］相似。而且病理結(jié)果顯示，58例成功檢出SLN的患者中僅小部分出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大部分患者的腋窩淋巴結(jié)活檢為陰性，與淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理相符，提示采用亞甲藍染色定位SLNB具有臨床可行性，準確度高。分析患者前哨淋巴結(jié)活檢假陰性率與各因素之間關(guān)系發(fā)現(xiàn)，患者年齡因素、病灶部位、臨床分期、病理組織學分型等對假陰性率的影響差異均未見統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 乳腺癌患者術(shù)后病理情況

表3 前哨淋巴結(jié)活檢假陰性率的影響因素(例，%)

也有臨床研究發(fā)現(xiàn)開放式前哨淋巴結(jié)活檢容易受腋窩脂肪、切口大小、及淋巴結(jié)位置等因素的影響，高位淋巴結(jié)不易檢出。隨著微創(chuàng)手術(shù)器械的不斷發(fā)展及臨床經(jīng)驗的積累，乳腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)避免了上述影響因素，損傷小，有學者報道其準確度略高于開放式前哨淋巴結(jié)活檢。本次研究中腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢準確率為97.3%(71/73)，靈敏度為88.2%(15/17)，特異度為100.0%(56/56)，與其他學者報道相符［6－7］。研究中均采用腫塊周圍多點注射，未使用亞甲藍多點乳暈周圍注射，有學者報道［8］乳暈周圍注射燃料增加腋窩淋巴組織廣泛藍染的發(fā)生率，可能與乳暈周圍的皮下淋巴管網(wǎng)較豐富，染料多點注射后擴散很快，引起腋窩淋巴結(jié)的大范圍藍染，使SLN定位不準確，而腫塊周圍注射并不會引起這種情況的發(fā)生。

1993年由Suzanne等學者提出采用脂肪抽吸術(shù)可完成乳腔鏡下前哨淋巴結(jié)清掃(EALND)，多個臨床研究中心采用相同方法驗證該方法的可行性及安全性。常規(guī)乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥較多，尤其是皮下積液的發(fā)生率較高，這與手術(shù)需切除較多皮瓣、導致張力過大，增加了術(shù)后皮瓣壞死、皮下積液的風險。Kuehe等學者［9］分析了53例患者的臨床資料，這些患者均在乳腔鏡輔助下進行腋窩淋巴結(jié)清掃及乳腺癌切除，與開放性手術(shù)相比EALND方式清掃淋巴結(jié)的數(shù)量無顯著差異，而且這53例患者的術(shù)后并發(fā)癥，包括疼痛、水腫、上肢功能障礙等并發(fā)癥較開放手術(shù)組明顯減少，本次研究與之相符，所有患者均無切口感染、腋窩部皮下積液發(fā)生，4例患者有上臂內(nèi)側(cè)疼痛、麻木感，均在術(shù)后短期內(nèi)減輕，消失。我們認為乳腔鏡具有良好的視野和放大作用，腋窩及鎖骨下的淋巴結(jié)暴露清楚，有利于對于藍染淋巴結(jié)的觀察，因此乳腔鏡手術(shù)方式可達到與傳統(tǒng)手術(shù)相同的腋窩淋巴結(jié)清掃范圍，而且超聲刀止血效果較開放手術(shù)更好，有學者研究發(fā)現(xiàn)乳腔鏡下手術(shù)較傳統(tǒng)開放式乳腺癌手術(shù)的術(shù)中出血量明顯降低。國內(nèi)郭美琴等學者［2］證實EALND可減少手中、術(shù)后并發(fā)癥，而且并不增加癌細胞擴散的概率。也有學者認為ESLNB和EALND可能會增加癌細胞在Trocar切口處轉(zhuǎn)移、種植的風險，Langer等［10］報道 52例行EALND手術(shù)的患者，術(shù)后有2例出現(xiàn)切口種植;也有學者認為淋巴結(jié)包膜破損是導致 Trocar切口種植的主要原因，本次研究隨訪中均未發(fā)現(xiàn)切口種植轉(zhuǎn)移，需進一步擴大數(shù)量以及長期隨訪中分析研究。

亞甲藍染色淋巴結(jié)定位相對簡便，且應用腔鏡、超聲刀開展微創(chuàng)手術(shù)在基層醫(yī)院也較為普遍。我們認為ESLNB及EALND可以達到開放手術(shù)效果，甚至手術(shù)時間更短，創(chuàng)傷更小。只要熟悉腋窩正常解剖，充分利用腔鏡可以遠離病灶部位入路進行手術(shù)的優(yōu)點，熟練掌握腔鏡下操作技術(shù)，規(guī)范手術(shù)流程，將降低手術(shù)創(chuàng)傷，實現(xiàn)保乳手術(shù)的微創(chuàng)治療，達到功能、微創(chuàng)、美觀三重效果。

［1］張景華，王保信，汪 萍，等.乳腺癌組織中 HSG和 EGFR的表達及其與臨床病理特征的關(guān)系〔J〕.實用癌癥雜志，2013，28(1):24－27.

［2］郭美琴，姜 軍，楊新華，等.吸脂法腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)的技術(shù)探討〔J〕.中華外科雜志，2006，44(11):757－761.

［3］Christiansen P，F(xiàn)riis E，Balslev E，et al.Sentinel node biopsy in breast cancer:Five years experience from Denmark〔J〕.Acta Oncologica，2008，47(4):561－568.

［4］林 華，駱成玉，張 鍵，等.乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療乳腺癌可行性分析〔J〕.中國實用外科雜志，2008，28(7):547－549.

［5］黃曉燕，吳 昊，劉哲斌，等.亞甲藍示蹤在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應用及影響因素〔J〕.癌癥，2007，26(10):1133－1137.

［6］范小慶，熊秋云，雷秋模.乳腺癌胸肌間淋巴結(jié)清掃的臨床意義〔J〕.實用癌癥雜志，2013，28(3):260－262.

［7］陳 翔，凌立君，查小明，等.新型前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)在選擇性腋窩淋巴結(jié)清掃中的應用〔J〕.中華實驗外科雜志，2010，27(1):119－121.

［8］葉春梅，薛明興，黃自明，等.亞甲藍示蹤乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床可行性〔J〕.中國普通外科雜志，2008，17(11):1150－1152.

［9］Kuehn T，Santjohanser C，Grab D，et al.Endoscopic axillary surgery in breast cancer〔J〕.Br J Surg，2001，88(5):698.

［10］Langer I，Kocher T，Guller U，et al.Long－term outcomes of breast cancer patients after endoscopic axillary lymph node dissection:a prospective analysis of 52 patients〔J〕.Breast Cancer Res Treat，2005，90(1):85－91.