張 月 王耀一 孫光源 孫 健
腋窩淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移是影響臨床醫(yī)師制定乳腺癌治療方案及預(yù)后的重要指標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)檢測(cè)方式一般采取腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection,ALND),但方式創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥多,包括手術(shù)區(qū)域感覺(jué)異常、疼痛、麻木,淋巴水腫甚至有患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等,影響了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。有學(xué)者認(rèn)為前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph nodebiopsy,SLNB)與淋巴結(jié)清掃具有相似的評(píng)價(jià)效果[1],我們對(duì)80例早期乳腺癌患者行染料法腔鏡腋窩前哨淋巴結(jié)活檢(endoscopic axillary sentinel lymph node biopsy,ESLNB),并比較這種活檢方式與腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃(EALND)下陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率、靈敏性、準(zhǔn)確率及假陰性率,為臨床開(kāi)展乳腺癌微創(chuàng)治療提供參考。
選取我科2008年1月-2010年3月住院的早期乳腺癌患者80例為研究對(duì)象,均為女性患者,年齡35~71歲,平均(50.6 ±11.3)歲,27 例絕經(jīng),53 例尚未絕經(jīng)。參照乳腺癌2010年NCCN指南(中國(guó)版)中的分期標(biāo)準(zhǔn),所有患者經(jīng)針吸細(xì)胞學(xué)活檢,屬于TNM分期中T1-2N0M0,未接受過(guò)手術(shù)、放療及化療等治療,無(wú)亞甲藍(lán)過(guò)敏,經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并與患者簽訂知情同意書(shū)。
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 平臥位全麻下氣管插管,然后取健側(cè)傾斜30°體位。將前臂橫行懸吊于頭架上,患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展約60°并屈曲肘部約90°。所有患者的前哨淋巴結(jié)均用亞甲藍(lán)染色示蹤法:在腫瘤周圍乳腺組織及皮下多點(diǎn)注入亞甲藍(lán)(2~4 ml),輕揉按摩約5~10 min,在患側(cè)腋窩注射溶脂劑(0.9%氯化鈉 500 ml,2%利多卡因20 ml,腎上腺素0.5 mg),反復(fù)局部按摩直至腋窩部均勻腫脹。
1.2.2 腔鏡下腋窩前哨淋巴結(jié)活檢及淋巴結(jié)清掃的操作方法[2]乳頭與腋中線平行處作0.8 cm小切口,低壓吸引器吸出溶脂液,放置10 mmTrocar并注入CO2,建立腋窩氣腔并維持氣壓約7 mmHg。在腋前線胸與大肌外側(cè)緣的交界放置10 mm Trocar,腋后線與背闊肌前緣交界放置5 mm Trocar,并分別插入超聲刀、分離鉗,擴(kuò)大氣腔時(shí)注意避免損傷肋間臂神經(jīng)。暴露腋靜脈、肋間臂神經(jīng)、胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)等組織。一般胸大肌后外側(cè)可見(jiàn)藍(lán)染淋巴結(jié),將染色的淋巴結(jié)切除并置入標(biāo)本袋,經(jīng)10 mm Trocar取出,記錄活檢淋巴結(jié)的病理結(jié)果。乳腔鏡下繼續(xù)清掃Ⅰ、Ⅱ水平的腋窩淋巴結(jié),視情況清掃Ⅲ水平的腋窩淋巴結(jié)。
1.2.3 乳腺腫瘤切除 淋巴清掃后全乳腺切除,而保乳者行局部擴(kuò)大切除術(shù),術(shù)中取出切緣組織作快速冰凍病理檢查以確保切緣陰性。反復(fù)用蒸餾水或0.9%氯化鈉沖洗創(chuàng)面,放置1根引流管于腋窩,并從trocar孔引出。術(shù)畢將吸脂液中淋巴結(jié)及清掃淋巴結(jié)全部送病理檢查,記錄吸引器中血量及紗布血量。
1.2.4 輔助治療 參照 NCCN乳腺癌臨床治療指南,術(shù)后化療或放療,對(duì)于ER或 PR陽(yáng)性患者行內(nèi)分泌治療,每3個(gè)月隨訪并全面復(fù)查1次,保乳患者半年乳腺鉬靶X線攝片1次,全乳切除患者每年1次。
參照美國(guó)Louisville大學(xué)對(duì)SLNB技術(shù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)并發(fā)癥,比較乳腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢及淋巴結(jié)清掃術(shù)的病理結(jié)果符合情況:①檢出率=SLN數(shù)量/接受活檢淋巴結(jié)數(shù)量×100%;②準(zhǔn)確率=(前哨淋巴結(jié)真陽(yáng)性+真陰性數(shù)量)/腋窩淋巴結(jié)總數(shù)量×100%;③靈敏度=前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)量/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%;④假陰性率=前哨淋巴結(jié)假陰性數(shù)量/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量×100%。
①根據(jù)亞甲藍(lán)示蹤淋巴結(jié)染色定位行乳腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢,7例患者未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)藍(lán)染,成功檢出73例,前哨淋巴結(jié)檢出率91.3%(73/80),共檢出前哨淋巴結(jié)262枚,平均每例患者乳腔鏡下檢出3.58個(gè)淋巴結(jié)。其中72例患者藍(lán)染淋巴結(jié)位于胸肌組,1例位于胸肌間組。②乳腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃Ⅰ、Ⅱ或III級(jí)水平淋巴結(jié),平均每例患者16.8枚(8~37枚)。
前哨淋巴結(jié)活檢準(zhǔn)確率為97.3%(71/73),靈敏度為88.2%(15/17),特異度為100.0%(56/56)。其中,前20例患者前哨淋巴結(jié)檢出率為75.0%(15/20),而后63例的檢出率為92.1%(58/63)。
表1 前哨淋巴結(jié)活檢與腋窩淋巴結(jié)病理結(jié)果對(duì)比/例
37例患者行保乳手術(shù),術(shù)中出血量為39~151 ml,平均70 ml。43例患者行患側(cè)乳房全切,術(shù)中出血量75~192 ml,平均約103 ml,術(shù)中均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù),未發(fā)生重要的血管神經(jīng)損傷,術(shù)后病理見(jiàn)表2。乳腔鏡下手術(shù)時(shí)間為70~140 min,前20例為120~140 min,后60例為70~100 min。所有患者均無(wú)切口感染、腋窩部皮下積液發(fā)生,隨訪17~35個(gè)月,平均約26個(gè)月,術(shù)后B超及鉬靶X線未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),也未有切口種植轉(zhuǎn)移。所有患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好,4例有上臂內(nèi)側(cè)疼痛、麻木感,均在術(shù)后1~3個(gè)月后減輕,消失。
患者年齡、病灶部位、臨床分期、病理組織學(xué)分型等對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢假陰性率的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),見(jiàn)表 3。
前哨淋巴結(jié)(SLN)的概念首先由Cubanas在1977年提出,是指腫瘤病灶淋巴回流或者淋巴轉(zhuǎn)移的第1組淋巴結(jié)。1993年由 Krag引入乳腺癌的診治領(lǐng)域,SLN經(jīng)臨床證實(shí)可準(zhǔn)確反映癌細(xì)胞侵犯腋窩淋巴結(jié)的情況,故而不少國(guó)外學(xué)者已將前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy,SLNB)替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)作為判斷、評(píng)價(jià)早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)侵犯情況的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。關(guān)于最佳的SLN定位方法,目前仍存在一定的爭(zhēng)議。Giuliano等學(xué)者證明,藍(lán)染技術(shù)簡(jiǎn)單準(zhǔn)確,較放射性核素等其他方法優(yōu)勢(shì)更為明顯,目前臨床使用較多的活性染料包括專利藍(lán)(pateblue)、異硫藍(lán)(isosulfan blue)和亞甲藍(lán)。但前兩種價(jià)格昂貴,不適合在我國(guó)基層醫(yī)院的廣泛使用。本次研究采用亞甲藍(lán)行 SLNB,檢出率為 91.3%,與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]相似。而且病理結(jié)果顯示,58例成功檢出SLN的患者中僅小部分出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,大部分患者的腋窩淋巴結(jié)活檢為陰性,與淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理相符,提示采用亞甲藍(lán)染色定位SLNB具有臨床可行性,準(zhǔn)確度高。分析患者前哨淋巴結(jié)活檢假陰性率與各因素之間關(guān)系發(fā)現(xiàn),患者年齡因素、病灶部位、臨床分期、病理組織學(xué)分型等對(duì)假陰性率的影響差異均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表2 乳腺癌患者術(shù)后病理情況
表3 前哨淋巴結(jié)活檢假陰性率的影響因素(例,%)
也有臨床研究發(fā)現(xiàn)開(kāi)放式前哨淋巴結(jié)活檢容易受腋窩脂肪、切口大小、及淋巴結(jié)位置等因素的影響,高位淋巴結(jié)不易檢出。隨著微創(chuàng)手術(shù)器械的不斷發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,乳腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)避免了上述影響因素,損傷小,有學(xué)者報(bào)道其準(zhǔn)確度略高于開(kāi)放式前哨淋巴結(jié)活檢。本次研究中腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢準(zhǔn)確率為97.3%(71/73),靈敏度為88.2%(15/17),特異度為100.0%(56/56),與其他學(xué)者報(bào)道相符[6-7]。研究中均采用腫塊周圍多點(diǎn)注射,未使用亞甲藍(lán)多點(diǎn)乳暈周圍注射,有學(xué)者報(bào)道[8]乳暈周圍注射燃料增加腋窩淋巴組織廣泛藍(lán)染的發(fā)生率,可能與乳暈周圍的皮下淋巴管網(wǎng)較豐富,染料多點(diǎn)注射后擴(kuò)散很快,引起腋窩淋巴結(jié)的大范圍藍(lán)染,使SLN定位不準(zhǔn)確,而腫塊周圍注射并不會(huì)引起這種情況的發(fā)生。
1993年由Suzanne等學(xué)者提出采用脂肪抽吸術(shù)可完成乳腔鏡下前哨淋巴結(jié)清掃(EALND),多個(gè)臨床研究中心采用相同方法驗(yàn)證該方法的可行性及安全性。常規(guī)乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥較多,尤其是皮下積液的發(fā)生率較高,這與手術(shù)需切除較多皮瓣、導(dǎo)致張力過(guò)大,增加了術(shù)后皮瓣壞死、皮下積液的風(fēng)險(xiǎn)。Kuehe等學(xué)者[9]分析了53例患者的臨床資料,這些患者均在乳腔鏡輔助下進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃及乳腺癌切除,與開(kāi)放性手術(shù)相比EALND方式清掃淋巴結(jié)的數(shù)量無(wú)顯著差異,而且這53例患者的術(shù)后并發(fā)癥,包括疼痛、水腫、上肢功能障礙等并發(fā)癥較開(kāi)放手術(shù)組明顯減少,本次研究與之相符,所有患者均無(wú)切口感染、腋窩部皮下積液發(fā)生,4例患者有上臂內(nèi)側(cè)疼痛、麻木感,均在術(shù)后短期內(nèi)減輕,消失。我們認(rèn)為乳腔鏡具有良好的視野和放大作用,腋窩及鎖骨下的淋巴結(jié)暴露清楚,有利于對(duì)于藍(lán)染淋巴結(jié)的觀察,因此乳腔鏡手術(shù)方式可達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)相同的腋窩淋巴結(jié)清掃范圍,而且超聲刀止血效果較開(kāi)放手術(shù)更好,有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)乳腔鏡下手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放式乳腺癌手術(shù)的術(shù)中出血量明顯降低。國(guó)內(nèi)郭美琴等學(xué)者[2]證實(shí)EALND可減少手中、術(shù)后并發(fā)癥,而且并不增加癌細(xì)胞擴(kuò)散的概率。也有學(xué)者認(rèn)為ESLNB和EALND可能會(huì)增加癌細(xì)胞在Trocar切口處轉(zhuǎn)移、種植的風(fēng)險(xiǎn),Langer等[10]報(bào)道 52例行EALND手術(shù)的患者,術(shù)后有2例出現(xiàn)切口種植;也有學(xué)者認(rèn)為淋巴結(jié)包膜破損是導(dǎo)致 Trocar切口種植的主要原因,本次研究隨訪中均未發(fā)現(xiàn)切口種植轉(zhuǎn)移,需進(jìn)一步擴(kuò)大數(shù)量以及長(zhǎng)期隨訪中分析研究。
亞甲藍(lán)染色淋巴結(jié)定位相對(duì)簡(jiǎn)便,且應(yīng)用腔鏡、超聲刀開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)在基層醫(yī)院也較為普遍。我們認(rèn)為ESLNB及EALND可以達(dá)到開(kāi)放手術(shù)效果,甚至手術(shù)時(shí)間更短,創(chuàng)傷更小。只要熟悉腋窩正常解剖,充分利用腔鏡可以遠(yuǎn)離病灶部位入路進(jìn)行手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),熟練掌握腔鏡下操作技術(shù),規(guī)范手術(shù)流程,將降低手術(shù)創(chuàng)傷,實(shí)現(xiàn)保乳手術(shù)的微創(chuàng)治療,達(dá)到功能、微創(chuàng)、美觀三重效果。
[1]張景華,王保信,汪 萍,等.乳腺癌組織中 HSG和 EGFR的表達(dá)及其與臨床病理特征的關(guān)系〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2013,28(1):24-27.
[2]郭美琴,姜 軍,楊新華,等.吸脂法腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)的技術(shù)探討〔J〕.中華外科雜志,2006,44(11):757-761.
[3]Christiansen P,F(xiàn)riis E,Balslev E,et al.Sentinel node biopsy in breast cancer:Five years experience from Denmark〔J〕.Acta Oncologica,2008,47(4):561-568.
[4]林 華,駱成玉,張 鍵,等.乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療乳腺癌可行性分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(7):547-549.
[5]黃曉燕,吳 昊,劉哲斌,等.亞甲藍(lán)示蹤在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用及影響因素〔J〕.癌癥,2007,26(10):1133-1137.
[6]范小慶,熊秋云,雷秋模.乳腺癌胸肌間淋巴結(jié)清掃的臨床意義〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2013,28(3):260-262.
[7]陳 翔,凌立君,查小明,等.新型前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)在選擇性腋窩淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2010,27(1):119-121.
[8]葉春梅,薛明興,黃自明,等.亞甲藍(lán)示蹤乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床可行性〔J〕.中國(guó)普通外科雜志,2008,17(11):1150-1152.
[9]Kuehn T,Santjohanser C,Grab D,et al.Endoscopic axillary surgery in breast cancer〔J〕.Br J Surg,2001,88(5):698.
[10]Langer I,Kocher T,Guller U,et al.Long-term outcomes of breast cancer patients after endoscopic axillary lymph node dissection:a prospective analysis of 52 patients〔J〕.Breast Cancer Res Treat,2005,90(1):85-91.