李 麗 劉漢坤 劉樹佳
1.廣東省東莞市道滘醫(yī)院質(zhì)控辦,廣東東莞523176;2.廣東省東莞市道滘醫(yī)院醫(yī)務(wù)股,廣東東莞523176;3.廣東省東莞市道滘醫(yī)院院長室,廣東東莞523176
PDCA循環(huán)管理方法在持續(xù)改進醫(yī)院處方質(zhì)量中的應(yīng)用效果
李 麗1劉漢坤2劉樹佳3
1.廣東省東莞市道滘醫(yī)院質(zhì)控辦,廣東東莞523176;2.廣東省東莞市道滘醫(yī)院醫(yī)務(wù)股,廣東東莞523176;3.廣東省東莞市道滘醫(yī)院院長室,廣東東莞523176
目的探討PDCA循環(huán)管理方法在持續(xù)改進醫(yī)院處方質(zhì)量中的應(yīng)用效果。方法通過計劃、實施、檢查、制訂鞏固措施、總結(jié)和下一步打算(介于兩循環(huán)之間)等5個階段對本院2011年1月~2013年12月的門診處方進行持續(xù)性監(jiān)控及改進。結(jié)果2011~2013年本院的處方合格率由68.9%上升到98.5%,門診抗菌藥物使用率由58%下降到24%。結(jié)論PDCA循環(huán)法有效解決以往工作中制度與落實脫節(jié)、執(zhí)行與監(jiān)督脫節(jié),形成了一套完整的、循環(huán)往復(fù)的質(zhì)量監(jiān)控體系,其在本院持續(xù)改進處方質(zhì)量中的成功經(jīng)驗也為PDCA循環(huán)在本院其他質(zhì)量管理中的應(yīng)用提供了借鑒。
PDCA循環(huán);持續(xù)改進;處方質(zhì)量
PDCA循環(huán)最早起源于美國質(zhì)量管理專家戴明博士,1954年提出,又叫戴明環(huán)。戴明以曾參與創(chuàng)建日本現(xiàn)代經(jīng)濟奇跡而著名,對品管制度產(chǎn)生了革命性的影響,有“品質(zhì)之神”之稱[1],而戴明環(huán)是其質(zhì)量管理的重要核心及主要成果。PDCA循環(huán)將解決問題的過程分為計劃(plan,P)、實施(do,D)、檢查(check,C)、行動(處置)(action,A)4個階段[2],按照這4個階段進行科學(xué)的質(zhì)量管理,在不斷循環(huán)中體現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進和質(zhì)量管理的系統(tǒng)性,PDCA循環(huán)具有大環(huán)套小環(huán)、螺旋式上升的特點,因此也被稱為持續(xù)改進螺旋(continuous improvement spiral)[3]。
PDCA循環(huán)首先在現(xiàn)代企業(yè)管理中新興起來的,經(jīng)實踐證明其是一種非常有效的質(zhì)量管理手段,其科學(xué)性、程序性及有效性也受到醫(yī)院管理者的關(guān)注,之后PDCA循環(huán)法逐步被引入醫(yī)療管理領(lǐng)域,相繼應(yīng)用于醫(yī)院護理質(zhì)量管理[4-6]、醫(yī)療設(shè)備管理[7]、醫(yī)療質(zhì)量管理[8]、科研項目管理[9]及合理用藥管理[10]等方面。本院早在2009年既已開展處方點評工作,但時斷時續(xù),效果不理想,同時缺乏有效的獎懲制度,工作缺乏連續(xù)性。2011年下半年處方點評工作無論是技術(shù)人員的充實,還是制度地制訂都有了很大改觀,但處方合格率還是較低,同時有反復(fù)的現(xiàn)象發(fā)生。在此種情況下,借鑒PDCA循環(huán)管理方法在其他醫(yī)療管理領(lǐng)域應(yīng)用的成功經(jīng)驗,2012年本院根據(jù)實際情況將此項管理技術(shù)應(yīng)用于處方質(zhì)量管理中,并制訂了具體的操作步驟。
1.1 一般資料
2011年1月~2013年12月的門急診處方,涉及科室包括皮膚科、急診科、小兒科、內(nèi)分泌科、消化科、五官科、心血管內(nèi)科、婦科、口腔科、外科、肛腸科、康復(fù)科、內(nèi)科、泌尿外科、中醫(yī)科等15個科室,不包含中醫(yī)處方。逐月進行統(tǒng)計、分析、篩選。
1.2 方法
1.2.1 第一階段計劃
1.2.1.1 評估①劣勢:醫(yī)院的處方仍舊使用紙質(zhì)手寫處方,存在較多不規(guī)范書寫情況。藥學(xué)人員在處方實際管理中及審方能力方面的弱勢,使監(jiān)督處方質(zhì)量的最重要環(huán)節(jié)無法發(fā)揮有效作用。應(yīng)用PDCA循環(huán)前,處方合格率只有68.9%。②優(yōu)勢:2010年《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》及2011年《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的頒布,將醫(yī)院藥事管理的重心從對“物”的管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾暋叭恕庇盟幍墓芾恚匆詫颊吆侠碛盟帪橹行牡南到y(tǒng)藥事管理),另外抗菌藥物專項整治活動的開展等外部環(huán)境也為改進處方質(zhì)量、促進合理用藥提供了契機[11]。③PDCA循環(huán)法是一種科學(xué)的質(zhì)量管理方法,可以應(yīng)用于處方質(zhì)量管理中。
1.2.1.2 設(shè)定目標(biāo)第1年,逐步提高處方合格率、降低抗菌藥物使用率,提高合理用藥水平;第2年,在前一年的基礎(chǔ)上進一步調(diào)整及完善有關(guān)制度,鞏固成果,并促進問題處方逐步由事后干預(yù)向事前干預(yù)轉(zhuǎn)變。
1.2.1.3 評估及合理應(yīng)用資源①成立以藥學(xué)人員為主的處方質(zhì)量控制基礎(chǔ)技術(shù)力量。藥劑科處方點評小組每月隨機抽取處方1500張,逐月進行統(tǒng)計、分析及篩選,篩選出合格與不合格處方,并對處方的基本情況進行統(tǒng)計分析。②組織臨床各專業(yè)技術(shù)骨干組成院內(nèi)合理用藥專家團隊。醫(yī)院成立處方點評專家?guī)?,每月隨機抽取10名專家,從處方點評小組初篩的處方中隨機抽取100張,每位專家以不超過5張為限,遮蓋處方醫(yī)生姓名后從1~100順序編號,進行點評并填寫處方點評表。③質(zhì)控、醫(yī)務(wù)、院感等職能部門及質(zhì)量控制管理委員會的終末干預(yù),形成層級技術(shù)支撐及層級管理梯隊。質(zhì)量控制辦公室專人收集處方點評表并進行整理匯總,初步定義出合格、缺陷及不合格處方,并與處方點評小組的統(tǒng)計數(shù)據(jù)相結(jié)合一同反饋到科室。
1.2.1.4 制訂處方質(zhì)量控制制度制訂處方(醫(yī)囑)點評制度、抗菌藥物臨床合理用藥制度、基本藥物合理用藥制度、誡勉談話制度、獎懲制度等。
質(zhì)控干預(yù):一般的書寫問題定義為缺陷處方,將其按科室反饋到科室負(fù)責(zé)人,要求教育改正。經(jīng)醫(yī)院處方點評專家組點評為不合格的處方,交醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室專人進行匯總,通過查找資料,給出不合格原因的詳細解釋及合理化建議,之后反饋到本人,同時進行全院公示。每月將專家點評組確定為不合格的處方,交由醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室定出初步處罰意見,最后由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會決議進行相應(yīng)處罰[12]。
1.2.1.5 擬定比較方案設(shè)置PDCA循環(huán)前(2011年)的處方質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)為比較值,以月為進階單位,逐步改進處方質(zhì)量。
1.2.1.6 制訂評價標(biāo)準(zhǔn)評價標(biāo)準(zhǔn)的選擇和統(tǒng)一:以藥品說明書、法律法規(guī)、診療指南、指導(dǎo)原則、臨床路徑、技術(shù)規(guī)范及行政通知等為標(biāo)準(zhǔn),并對具體內(nèi)容進行細化。處方分為合格與不合格處方,不合格處方分為書寫不規(guī)范處方(缺陷處方)、用藥不適宜處方及超常處方。其中書寫不規(guī)范處方包括處方前記缺項、處方修改未按規(guī)范操作、處方后的空白處未劃一斜線以示處方完畢、藥品名稱使用商品名書寫、使用“遵醫(yī)囑”和“自用”等含糊不清字句、藥師未對處方進行適宜性審核等;用藥不適宜處方包括適應(yīng)證不適宜、藥品遴選不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)給藥、有配伍禁忌或不良相互作用等;超常處方包括無適應(yīng)證用藥、無正當(dāng)理由開具高價藥、無正當(dāng)理由超說明書用藥、無正當(dāng)理由為同一患者同時開具兩種以上藥理作用相同的藥物等[13]。
1.2.2 第二階段實施
按照制訂的計劃措施認(rèn)真執(zhí)行,形成日常工作制度,并不斷建立健全規(guī)章制度。注重宣教,利用醫(yī)院文件、質(zhì)量控制會議及各種學(xué)習(xí),使臨床醫(yī)生、藥學(xué)人員及相關(guān)工作人員明確處方質(zhì)量的法律法規(guī)、不合格處方的范疇及醫(yī)院對不合格處方的改進措施,引起重視。具體如下:①重新修訂醫(yī)院《處方點評制度》;②組織《處方管理辦法》、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用、基本藥物臨床合理應(yīng)用等法律法規(guī)及合理用藥知識的培訓(xùn);③內(nèi)網(wǎng)公示典型的不合理處方;④內(nèi)網(wǎng)發(fā)布不合理用藥警示信息;⑤公示不合理處方數(shù)排名前10位醫(yī)師;⑥每月召開合理用藥專家會;⑦通過書面、電話等形式及時反饋問題處方到醫(yī)生本人,并通過醫(yī)生的反饋(當(dāng)存在某些臨床特殊情況時)進行點評意見的必要修正;⑧每月公示科室及個人抗菌藥物使用率等措施。
1.2.3 第三階段檢查
根據(jù)計劃的要求,每月檢查實際執(zhí)行情況及發(fā)展趨勢,評估執(zhí)行是否嚴(yán)格及結(jié)果是否符合預(yù)期目標(biāo)。檢查階段主要是在計劃執(zhí)行過程中或執(zhí)行后,檢查執(zhí)行情況是否符合計劃的預(yù)期結(jié)果。該階段即檢查計劃執(zhí)行結(jié)果,在對處方質(zhì)量進行整體評估的同時,注重常見問題的改善情況[14]。
1.2.4 第四階段制訂鞏固措施
根據(jù)檢查結(jié)果進行成效分析和評價。
1.2.5 第五階段總結(jié)和下一步打算(介于兩循環(huán)之間)
提出這一循環(huán)中存在的問題,讓其轉(zhuǎn)入下一循環(huán)去解決,即把未解決的問題或新出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán),如此周而復(fù)始,不斷促進處方質(zhì)量的提高,同時將本結(jié)果作為下一個循環(huán)的基本數(shù)據(jù)和資料,形成一定的標(biāo)準(zhǔn)、制度來指導(dǎo)今后的工作??偨Y(jié)階段是PDCA循環(huán)的關(guān)鍵階段,沒有對以上各個階段的總結(jié),就沒有下一次PDCA循環(huán)的持續(xù)進行。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析與處理,計量資料用x±s表示,采用t檢驗,計數(shù)資料用%表示,采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 2011~2013年處方合格率的比較
2011~2013年,處方合格率由68.9%上升到98.5%, 2012年與2011、2013年的合格率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。
表12011 ~2013年處方合格率的比較[n(%)]
2.2 2011~2013年抗菌藥物使用率的比較
2011~2013年,抗菌藥物使用率由58.0%下降到24.0%,2012年與2011、2013年的抗菌藥物使用率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。
表22011 ~2013年抗菌藥物使用率的比較[n(%)]
2.3 2011~2013年不合格處方情況
2011~2013年,書寫不規(guī)范、用藥不適宜和用藥超常的處方比例逐年降低(表3)。
表32011 年~2013年不合格處方情況
處方質(zhì)量不僅包含處方書寫規(guī)范與否,更重要的在于使用藥品的合理性,所以,處方質(zhì)量不但關(guān)系到治療效果的好壞,更直接關(guān)系到患者的健康與生命安全。為規(guī)范處方管理、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進合理用藥以及保障醫(yī)療安全[15],必須加強處方質(zhì)量管理,而如何持續(xù)提高處方質(zhì)量,將合理用藥持續(xù)進行,需要一個有效的管理方法。PDCA循環(huán)管理方法對持續(xù)改進處方質(zhì)量,促進醫(yī)院對處方質(zhì)量進行常態(tài)化的監(jiān)督管理,最終為患者安全、有效、經(jīng)濟、合理用藥提供了保證,取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。PDCA循環(huán)管理方法在醫(yī)院處方質(zhì)量管理的應(yīng)用有力地促進了處方質(zhì)量的持續(xù)改進,值得推廣應(yīng)用。
在《戴明管理思想核心讀本》[1]中提到傳統(tǒng)公司認(rèn)為產(chǎn)品缺陷是由員工造成的,而戴明式公司則認(rèn)為大部分的產(chǎn)品缺陷是由制度造成的,兩者對產(chǎn)品缺陷的不同觀念直接促成了其對品質(zhì)管理的不同方式。筆者通過PDCA循環(huán)的實際應(yīng)用,切實感受到了制度建設(shè)對于質(zhì)量的重要性,而一個恰當(dāng)?shù)闹贫炔粦?yīng)是建立在高空中、一成不變的,而應(yīng)以實際工作為依托,并且應(yīng)該是可以不斷更新和改進的。在醫(yī)院處方質(zhì)量管理中應(yīng)用PDCA有效解決了以往工作中制度與落實脫節(jié)、執(zhí)行與監(jiān)督脫節(jié)、制訂的制度與實際情況脫節(jié)以及不適宜的制度長期無法得到修正的弊端,形成一套完整的、循環(huán)往復(fù)的質(zhì)量監(jiān)控體系。PDCA循環(huán)法在本院持續(xù)改進處方質(zhì)量中的成功經(jīng)驗也為其在醫(yī)院其他質(zhì)量管理中的應(yīng)用提供了借鑒,值得推廣應(yīng)用。
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Application effect of PDCA cycle management approach on continuously improving the quality of hospital prescription
LI Li1LIU Han-kun2LIU Shu-jia3
1.Quality Control Office,Daojiao Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan523176,China;2.Medical Unit,Daojiao Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan523176,China;3.Dean′s Office,Daojiao Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan523176,China
Objective To study the application effect of Plan-do-check-action(PDCA)cycle management approach on continuously improving the quality of hospital prescription.Methods Outpatient prescriptions were continuously monitored and improved by the following 5 stages including plan,implementation,check,establishing consolidated measures,and summarization and further plan(between two cycles)from January 2011 to December 2013 in our hospital.Results Prescription qualified rate rose from 68.9%to 98.5%and outpatient antimicrobial usage rate decreased from 58%to 24%in our hospital from 2011 to 2013.Conclusion PDCA cycle method effectively solves the disconnections between system and implementation,execution and supervision in the past work to establish a complete and cycled quality control system.Successful experience of applying PDCA cycle method in continuous improvement of our hospital prescription quality provides a reference for other quality management in our hospital.
Plan-do-check-action cycle;Continuous improvement;Prescription quality
R969.3
A
1674-4721(2015)05(b)-0154-04
2015-01-05本文編輯:許俊琴)