彭 雪

南昌市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌330003

子宮動(dòng)脈上行支血管結(jié)扎在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)出血中的應(yīng)用效果

彭 雪

南昌市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌330003

目的探討子宮動(dòng)脈上行支血管結(jié)扎在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)出血中的臨床效果。方法選取本院2006年2月～2014年2月收治的72例行剖宮產(chǎn)術(shù)的前置胎盤患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分為觀察組（32例）和對(duì)照組（40例）。觀察組術(shù)中給予子宮動(dòng)脈上行支血管結(jié)扎，對(duì)照組未行子宮動(dòng)脈上行支血管結(jié)扎。比較兩組的出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、子宮收縮時(shí)間、輸血量、并發(fā)癥發(fā)生情況、惡露持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)后子宮復(fù)舊及月經(jīng)恢復(fù)情況。結(jié)果對(duì)照組中有2例止血無效，行子宮切除，觀察組均有效止血。觀察組的術(shù)中、術(shù)后3 h、術(shù)后24 h出血量及術(shù)中輸血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的手術(shù)時(shí)間、子宮收縮時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的住院天數(shù)、惡露持續(xù)時(shí)間和月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組不同前置胎盤類型產(chǎn)婦的術(shù)中、術(shù)后出血量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中央型前置胎盤的術(shù)中、術(shù)后出血量顯著高于邊緣型前置胎盤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論子宮動(dòng)脈上行支血管結(jié)扎能夠有效減少前置胎盤剖宮產(chǎn)患者的術(shù)中、術(shù)后出血。

子宮動(dòng)脈上行支血管結(jié)扎；前置胎盤；剖宮產(chǎn)術(shù)；出血

前置胎盤是引起妊娠晚期和產(chǎn)后出血的主要危險(xiǎn)因素之一，根據(jù)其位置分為中央型前置胎盤、部分型前置胎盤和邊緣型前置胎盤，其中以中央型前置胎盤危害最大。絕大部分前置胎盤產(chǎn)婦必須行剖宮產(chǎn)術(shù)以終止妊娠，術(shù)中會(huì)面臨大出血的風(fēng)險(xiǎn)，如果止血方法效果不佳，必要時(shí)需采取切除子宮以保障產(chǎn)婦生命，因此，如何簡(jiǎn)便、有效地減少前置胎盤產(chǎn)婦的出血量，降低子宮切除率成為臨床工作者關(guān)注的重點(diǎn)。本院主要采用紗條填塞聯(lián)合藥物治療和術(shù)中施行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)預(yù)防和治療前置胎盤產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后出血。本研究主要探討雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)大出血止血中的臨床作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年2月～2014年2月本院產(chǎn)科收治的72例采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠的前置胎盤產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，其中初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦44例。根據(jù)治療方法不同將入選產(chǎn)婦分為觀察組（32例）和對(duì)照組（40例）。對(duì)照組中，平均年齡為（26±3.2）歲；孕周為（34± 3.1）周；人工流產(chǎn)次數(shù)為（2.2±0.3）次；瘢痕子宮6例，產(chǎn)前出血27例；中央型前置胎盤21例，邊緣型前置胎盤19例。觀察組中，平均年齡為（25±3.4）歲；孕周為（35±2.8）周；人工流產(chǎn)次數(shù)為（2.0±2.2）次；瘢痕子宮5例，產(chǎn)前出血20例；中央型前置胎盤17例，邊緣型前置胎盤15例。兩組的年齡、孕周、人工流產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤位置等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有產(chǎn)婦均取下腹縱切口入腹。觀察組給予子宮動(dòng)脈上行支血管結(jié)扎，在入子宮前將子宮下段向頭側(cè)牽拉，用手擋著子宮后壁的腸管以防止損傷，觸及子宮動(dòng)脈上行支后采用1號(hào)薇喬線穿過子宮肌層、子宮側(cè)動(dòng)靜脈叢最外側(cè)闊韌帶結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，同法結(jié)扎對(duì)側(cè)。所有產(chǎn)婦均取胎盤邊緣切口入子宮，將胎兒取出后立即給予40 U縮宮素宮體注射，按摩子宮并剝離胎盤，利用宮腔填塞紗墊壓迫胎盤剝離面或“8”字縫扎宮腔出血點(diǎn)等。對(duì)照組給予常規(guī)剖宮產(chǎn)流程，未結(jié)扎血管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、子宮收縮時(shí)間、輸血量、并發(fā)癥發(fā)生情況、惡露持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)后子宮復(fù)舊及月經(jīng)恢復(fù)情況。術(shù)中出血量包括負(fù)壓瓶集血（吸盡羊水后記錄羊水量，術(shù)畢將吸盡總量減去羊水量）和敷料集血［計(jì)算術(shù)中所有浸透紗布（不滴血）數(shù)量］兩部分，其中每塊10 cm×10 cm大小的敷料集血量約為10 ml。出血量＞800 ml為術(shù)中大出血。術(shù)后出血量主要通過重量計(jì)算，失血量為時(shí)間內(nèi)濕敷料與干敷料重量差值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血效果的比較

觀察組32例止血均有效，對(duì)照組2例因止血無效行子宮次切術(shù)，兩組均無產(chǎn)婦及胎兒死亡病例。觀察組的術(shù)中、術(shù)后3 h、術(shù)后24 h出血量及術(shù)中輸血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組止血效果的比較（m l，±s）

表1 兩組止血效果的比較（m l，±s）

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2.2 兩組相關(guān)觀察指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、子宮收縮時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的住院天數(shù)、惡露持續(xù)時(shí)間和月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組相關(guān)觀察指標(biāo)的比較（±s）

?

2.3 兩組不同前置胎盤類型產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后出血量的比較

觀察組不同前置胎盤類型產(chǎn)婦的術(shù)中、術(shù)后出血量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中央型前置胎盤的術(shù)中、術(shù)后出血量顯著高于邊緣型前置胎盤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組不同前置胎盤類型產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后出血量的比較（m l，±s）

與邊緣性前置胎盤同時(shí)間段比較，*P＜0.05

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2.4 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況

對(duì)照組中發(fā)生子宮切除2例，其余均未發(fā)生膀胱、輸尿管、腸管、子宮、闊韌帶等組織損傷，兩組均未發(fā)生產(chǎn)褥感染。除子宮切除患者外，其余患者術(shù)后42 d行B超復(fù)查示子宮形態(tài)恢復(fù)正常。

3 討論

前置胎盤是造成妊娠晚期和分娩期出血的主要原因之一，嚴(yán)重危害妊娠期婦女的身體健康［1］。針對(duì)胎盤剝離面出血的治療方法有許多，但一旦發(fā)生胎盤剝離面術(shù)野不清及開放的血竇難以迅速關(guān)閉，將導(dǎo)致孕婦短時(shí)間內(nèi)大量失血。為確保孕婦的生命安全，臨床中常不得不切除子宮，導(dǎo)致產(chǎn)婦永遠(yuǎn)失去生育能力，還可引起卵巢功能的早衰，損傷極大［2-4］，因此如何及時(shí)處理術(shù)中、術(shù)后出血對(duì)于產(chǎn)婦極為重要。根據(jù)機(jī)體的解剖特點(diǎn)，妊娠子宮90％的血液供應(yīng)由子宮動(dòng)脈提供，其中子宮動(dòng)脈上行支較粗，主要供應(yīng)子宮及宮體的血液循環(huán)。通過暫時(shí)結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支可有效減少子宮血竇出血，有利于子宮收縮復(fù)舊，而且在結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支后，卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈下行支和闊韌帶血管等可在30～40 min內(nèi)快速建立側(cè)支循環(huán)以緩解子宮缺血癥狀。待可吸收縫線吸收后，結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支的再通并不影響子宮血運(yùn)、月經(jīng)及再次妊娠［5-6］，因此在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者中選擇先行結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支治療方法是可行的。

本研究結(jié)果顯示，觀察組32例患者在行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎后止血均有效，未發(fā)生子宮次切事件，且術(shù)中、術(shù)后及術(shù)中輸血量等顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），因此行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎可明顯降低出血量。相對(duì)于子宮動(dòng)脈下行支，上行支更為粗大，選擇性結(jié)扎雙側(cè)的子宮動(dòng)脈上行支不僅可達(dá)到止血、減少產(chǎn)婦輸血量等目的，還可降低子宮切除事件發(fā)生率，相關(guān)研究［7-10］顯示，在兇險(xiǎn)型前置胎盤患者中盡早結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支可以顯著降低子宮切除率。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、子宮收縮時(shí)間顯著短于對(duì)照組，這與李悅等［11-12］的研究結(jié)果一致。其原因可能是結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支后子宮腔內(nèi)出血量明顯降低，創(chuàng)面出血減少，視野較之清晰，宮體迅速變硬，使得操作方便，故效果相對(duì)更好。隨訪顯示，結(jié)扎后幾乎無并發(fā)癥等不良事件，32例行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)者無一例出現(xiàn)輸尿管、腸管、子宮及闊韌帶損傷情況。前置胎盤患者發(fā)生產(chǎn)前出血狀況與剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血可能性明顯增強(qiáng)，子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎在高危產(chǎn)婦中的應(yīng)用可極大地保留產(chǎn)婦的生育能力，避免子宮切除，該方法易于操作且能迅速控制出血，無需增加任何設(shè)備，易于推廣［13］。

進(jìn)行子宮動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)，通常需要縫合較多的子宮層組織，這種處理可以降低血管損傷，阻滯血管分支，提高止血效果。結(jié)扎過程中使用可吸收線，術(shù)后子宮血管能夠再生，子宮功能和生育功能不受影響。本研究結(jié)果顯示，中央型前置胎盤的術(shù)中、術(shù)后出血量顯著高于邊緣型前置胎盤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組不同前置胎盤類型產(chǎn)婦的術(shù)中、術(shù)后出血量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與相關(guān)文獻(xiàn)［14］報(bào)道結(jié)果一致。在臨床工作中，對(duì)于中央型前置胎盤產(chǎn)前出血患者選擇合適的終止妊娠時(shí)機(jī)也是降低剖宮產(chǎn)大出血發(fā)生率的重要環(huán)節(jié)，特別是對(duì)中央型前置胎盤患者采取積極的期待療法，在保證母嬰安全的前提下盡可能地延長(zhǎng)胎齡，待胎肺成熟后可適時(shí)選擇剖宮產(chǎn)分娩。對(duì)于邊緣型前置胎盤患者，止血后也不可輕易安排出院，尤其是發(fā)生產(chǎn)前出血的患者，盡量避免發(fā)生急診剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血［11］。

綜上所述，子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)是一種止血迅速、有效、安全的手術(shù)方法，是控制前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的重要手段。

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Application effect of ascending branche of uterine artery ligation in the haemorrhage of cesarean section of placenta praevia

PENG Xue
Department of Obstetrics and Gynecology，the Second Hospitals of Nanchang City，Nanchang 330003，China

Objective To explore the clinical effect of ascending branch of uterine artery ligation in the haemorrhage of cesarean section of placenta praevia.Methods 72 cases of placenta praevia underwent cesarean section in our hospital from February 2006 to February 2014 were selected and divided into the observation group（32 cases）and the control group（40 cases）according to different treatment methods.The observation group was treated with ascending branche of uterine artery ligation，the control group was not treated with ascending branche of uterine artery ligation.The amount of bleeding，operation time，hospitalization time，uterine contraction time，the amount of blood transfusion，complication，duration of postpartum lochia uterine involution and menstruation recovery was compared between two groups.Results In the control group，there were 2 cases of patients who had failed to stop bleeding and underwent hysterectomy，the observation group was effective hemostasis.The amount of bleeding during operation，3 h and 24 h after operation and intra-operative blood transfusion in the observation group was less than that in the control group，with significant difference（P＜0.05）.The operation time and uterine contraction time in the observation group was shorter than that in the control group，with significant difference（P＜0.05）.There was no significant difference in hospital stay，duration of lochia and menstruation recovery time between two groups（P＞0.05）.The amount of bleeding of different types of placenta praevia during operation and after operation in the observation group was lower than that in the control group，with significant difference（P＜0.05）.The amount of bleeding during operation and after operation in the central type of placenta praevia was higher than that in the marginal type of placenta praevia，with significant difference（P＜0.05）.Conclusion Ascending branches of uterine artery ligation can effectively reduce the amount of bleeding during cesarean section in placenta praevia patients.

Ascending branches of uterine artery ligation；Placenta praevia；Caesarean section；bleeding

R719.8

A

1674-4721（2015）12（b）-0079-04

2015-10-22 本文編輯：祁海文）

彭雪（1979-），女，江西萍鄉(xiāng)人，漢族，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科常見疾病的診治