經(jīng)胸入路與經(jīng)腹食管裂孔入路根治術(shù)治療對(duì)Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌的療效比較

張群

(鄭州市第一人民醫(yī)院腫瘤外科河南鄭州450000)

【摘要】目的比較經(jīng)胸入路與經(jīng)腹食管裂孔入路根治術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌的臨床療效。方法隨機(jī)抽取鄭州市第一人民醫(yī)院自2012年3月至2014年3月收治的60例Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)入路差異將其分為A組(經(jīng)胸入路組，n =28)與B組(經(jīng)腹食管裂孔入路組，n =32)兩組。比較兩組患者手術(shù)一般情況，觀察術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目，比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果B組手術(shù)時(shí)間為(2.17±0.02) h，術(shù)中輸血量為(212.48±21.12) ml，住院時(shí)間為(10.34±0.12) d，均明顯少于A組(P＜0.05) ; B組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(11.12±0.21)枚，明顯多于A組(P＜0.05) ; B組肺功能不全1例，心功能不全1例，吻合口瘺1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%，均低于A組(P＜0.05)。結(jié)論在食管胃結(jié)合部腺瘤患者的手術(shù)治療中，取經(jīng)腹食管裂孔入路，手術(shù)操作時(shí)間短，患者術(shù)中出血量少，術(shù)后住院時(shí)間短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】食管胃結(jié)合部腺癌;手術(shù);入路;淋巴結(jié)

食管胃結(jié)合部腺癌主要指位于遠(yuǎn)端及近端直徑低于5 cm，且腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部的腺癌［1]。一般可將其分為食管遠(yuǎn)端腺癌(Ⅰ型)、真性賁門癌(Ⅱ型)與賁門下胃癌(Ⅲ型)［2]。當(dāng)前對(duì)食管癌結(jié)合部腺癌的治療主要采取外科手術(shù)方案，對(duì)食管遠(yuǎn)端腺癌患者一般取經(jīng)胸入路手術(shù)。而針對(duì)Ⅱ與Ⅲ型兩種患者手術(shù)入路的選擇尚且存在一定的爭(zhēng)議［3]?；诖?，為研究經(jīng)胸入路與經(jīng)腹食管裂孔入路根治術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌的臨床療效，鄭州市第一人民醫(yī)院對(duì)收治的60例患者進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)抽取鄭州市第一人民醫(yī)院2012 年3月至2014年3月收治的60例Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌患者作為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)胃鏡及病理學(xué)活檢確診為Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌，且未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，納入前均未采用其他輔助療法。排除病理資料不全、接受姑息性手術(shù)治療患者。按照手術(shù)入路差異將其分為A組(經(jīng)胸入路組，n =28)與B組(經(jīng)腹食管

裂孔入路組，n =32)兩組。A組中男18例，女10例;年齡41～79歲，平均年齡(59.6±2.1)歲;其中Ⅱ型16例，Ⅲ型12例。B組男23例，女9例;年齡40～80歲，平均年齡(60.1±2.2)歲;其中Ⅱ型19例，Ⅲ型13例。兩組患者年齡、性別、癌癥分型等資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法A組患者接受經(jīng)胸入路近端胃、全胃切除術(shù)，同時(shí)加用D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，從患者左側(cè)胸部第6～7肋骨外側(cè)作切口。B組則接受經(jīng)腹食管裂孔入路近端胃或全胃切除術(shù)，聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。從上腹部正中部分作切口，進(jìn)腹探查，確定腫瘤可切除后，延長(zhǎng)切口至劍突部分，后切除劍突。于雙側(cè)安裝拉鉤，暴露術(shù)野，必要時(shí)切開患者左肝三角韌帶處，折疊左肝外葉至右側(cè)部分，充分暴露膈肌，游離胃部，作腹腔淋巴結(jié)清掃處理，隨后打開食管裂孔與膈肌裂孔，切開膈肌中心腱部分，于雙側(cè)斜切2 cm左右，與前正中部分作“Y”型切口，敞開膈肌裂孔，切斷患者迷走神經(jīng)，游離齒狀線食道上端部分，同時(shí)保護(hù)患者胸膜，若存在損傷現(xiàn)象，則立即修補(bǔ)，后清掃縱膈淋巴結(jié)。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)一般情況，記錄術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目，統(tǒng)計(jì)患者住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)一般情況對(duì)比B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、住院時(shí)間均明顯少于A組(P＜0. 05) ; B組淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)一般情況對(duì)比(±s)

表1　兩組患者手術(shù)一般情況對(duì)比(±s)

組別　n　　手術(shù)時(shí)間/h術(shù)中輸血量/ml淋巴結(jié)清掃數(shù)目/枚住院時(shí)間/d A組　28　3.07±0.05　339.12±25.18 10.41±0.30　16.44±0.36 B組　32　2.17±0.02　212.48±21.12 11.12±0.21　10.34±0.12 t 93.704　21.186　10.723　90.378 P ＜0.05　?。?.05　?。?.05　　＜0.05

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比B組肺功能不全1例，心功能不全1例，吻合口瘺1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%，明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比(n，%)

3　討論

最近幾年來，大量統(tǒng)計(jì)研究報(bào)告顯示，全球范圍內(nèi)食管胃結(jié)合部腺癌的發(fā)病率有明顯逐年上升的趨勢(shì)［4]。伴隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平也不斷提升，生活方式、飲食結(jié)構(gòu)也在發(fā)生著相應(yīng)的變化，食管胃反流性疾病的發(fā)病率也在逐年增多［5]。臨床上一般將食管胃結(jié)合部腺癌分為3種類型，通常Ⅰ型患者腫瘤中心部位位于食管胃結(jié)合部上端5 cm內(nèi)，Ⅱ型則位于食管胃結(jié)合部下端2 cm內(nèi)，Ⅲ型則位于結(jié)合部下端2～5 cm處［6]。對(duì)Ⅰ型患者的手術(shù)治療主要取經(jīng)胸入路，而對(duì)Ⅱ型與Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺瘤患者手術(shù)入路的選擇臨床上尚且存在一定的爭(zhēng)議［7]。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，充足的切緣是保障手術(shù)質(zhì)量的重點(diǎn)［8]。隨著臨床醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，醫(yī)師手術(shù)操作技術(shù)也在逐漸提升，經(jīng)腹部游離食管長(zhǎng)度目前可達(dá)7 cm左右，加上使用吻合器，為遠(yuǎn)端食管切除提供了條件［9]。本組研究中，采用經(jīng)腹食管裂孔入路的B組無1例出現(xiàn)切緣陽性，而采用經(jīng)胸入路的A組有1例陽性，提示采取經(jīng)腹食管裂孔入路可達(dá)到切除大直徑腫瘤的目的，同時(shí)可充分確保腫瘤上下邊緣陰性。

此外，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同樣是影響食管胃結(jié)合部腺瘤患者生存質(zhì)量與手術(shù)效果的相關(guān)因素［10]。淋巴結(jié)清掃的徹底性也是影響手術(shù)成功率的關(guān)鍵。一般Ⅲ型腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)與胃上部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移類似，轉(zhuǎn)移部位主要為人體腹腔。而Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌則可能轉(zhuǎn)移至胸腔，但腹部轉(zhuǎn)移依然是其主要轉(zhuǎn)移部位。有國外研究統(tǒng)計(jì)顯示，Ⅱ型結(jié)合部腺癌縱膈淋巴結(jié)腺癌轉(zhuǎn)移率在23. 0%左右，而上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占1. 0%，提示對(duì)Ⅱ型與Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺瘤采取經(jīng)腹食管裂孔入路手術(shù)配合淋巴結(jié)清掃，手術(shù)效果更好，淋巴結(jié)清掃更徹底。而本組研究結(jié)果提示，B組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于對(duì)照組，與早期研究報(bào)道結(jié)果一致，提示對(duì)Ⅱ型與Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌患者的手術(shù)治療，采用經(jīng)腹食管裂孔入路，手術(shù)成功率更高，且術(shù)中輸血量少，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，在食管胃結(jié)合部腺瘤患者的手術(shù)治療中，取經(jīng)腹食管裂孔入路，手術(shù)操作時(shí)間短，患者術(shù)中出血量少，可縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)化患者的手術(shù)治療效果，值得推廣。

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(收稿日期:2015－01－19)

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.02.029

【中圖分類號(hào)】R 65