韋尼 薛智豐 陳自佳 朱躍蘭

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2.北京豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100089）

蠟藥療治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變38例臨床研究

韋尼1薛智豐2陳自佳1朱躍蘭1

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2.北京豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100089）

目的：觀察蠟藥療治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變的臨床療效。方法：選取70例患者隨機(jī)分為2組，對照組32例給予雷公藤多甙片加雙氯芬酸鈉緩釋片治療，治療組38例在對照組治療基礎(chǔ)上加用膝關(guān)節(jié)蠟藥療，療程6周。觀察VAS評分、膝關(guān)節(jié)壓痛及腫脹評分、HAQ評分、ESR、CRP及關(guān)節(jié)肌肉超聲下關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度積分等指標(biāo)變化。結(jié)果：治療組總有效率76.3%，明顯高于對照組的56.3%（P＜0.05）；治療組較對照組能顯著降低患者和醫(yī)生對膝關(guān)節(jié)疼痛的VAS評分、膝關(guān)節(jié)壓痛及腫脹評分、HAQ評分、CRP及關(guān)節(jié)肌肉超聲下關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度積分水平（P＜0.05）。結(jié)論：蠟藥療治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變可顯著提高療效，通過降低炎性指標(biāo)，減輕關(guān)節(jié)疼痛及腫脹程度，減少關(guān)節(jié)滑膜厚度及關(guān)節(jié)積液。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)病變 蠟藥 中藥復(fù)方 投藥和劑量 雷公藤多甙片 雙氯芬酸鈉緩釋片

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）是一種以對稱性多關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊?，其關(guān)節(jié)病變具有侵蝕性的特點(diǎn)，具有較高的致殘及致畸性。本病除好侵犯手足指（趾）、腕等中小關(guān)節(jié)外，還可侵犯膝等大關(guān)節(jié)。RA的膝關(guān)節(jié)病變可造成反復(fù)滑膜增生及關(guān)節(jié)腔積液，最終造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直及功能喪失，嚴(yán)重影響日常工作及生活。目前對于RA的膝關(guān)節(jié)病變?nèi)远噙\(yùn)用激素、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）以及生物制劑，但由于激素不良反應(yīng)較多，DMARDs起效緩慢，生物制劑價格昂貴等原因，因而限制了在臨床的長期運(yùn)用。中醫(yī)藥對本病治療方法較多，且具有一定的療效。2014年1月至12月期間，筆者在常規(guī)西藥雷公藤多甙片及雙氯芬酸鈉緩釋片基礎(chǔ)上，應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)外治法——蠟藥療治療RA的膝關(guān)節(jié)病變患者38例，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料所有病例均為我院風(fēng)濕科門診及住院患者，診斷為RA膝關(guān)節(jié)病變，共70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，并根據(jù)就診時間將其隨機(jī)分為治療組與對照組。治療組38例：女30例，男8例；平均年齡（40.1±8.5）歲；平均病程（7.2±5.6）年。對照組32例：女26例，男6例；平均年齡（42.1±10.3）歲；平均病程（6.4±4.3）年。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)RA診斷參照2009年ACR和EULAR提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。膝關(guān)節(jié)病變參照文獻(xiàn)［2］，采用彩色多普勒超聲檢查提示膝關(guān)節(jié)存在關(guān)節(jié)積液及滑膜炎表現(xiàn)者。其中膝關(guān)節(jié)積液（以膝關(guān)節(jié)髕上囊積液為測量對象）厚度＞4mm診斷為積液，關(guān)節(jié)滑膜選取膝關(guān)節(jié)滑膜最厚處進(jìn)行測量，滑膜厚度＞2mm診斷為滑膜炎。RA中醫(yī)寒濕痹阻型診斷參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］制定：肢體關(guān)節(jié)冷痛沉重，或伴有關(guān)節(jié)腫脹，局部畏寒，皮色不紅，觸之不熱，遇寒痛增，得熱則減，舌胖，質(zhì)暗淡，苔白膩或白滑，脈弦緊或弦緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合RA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及膝關(guān)節(jié)病變標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合RA中醫(yī)寒濕痹阻型診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡18～75歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）對本觀察藥物過敏者；（3）合并心、腦、肝、腎以及血液等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；（4）處于妊娠期或哺乳期的患者；（5）重疊其他風(fēng)濕性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；（6）入選前1個月未停用免疫抑制劑及DMARDs者；（7）病程中曾使用糖皮質(zhì)激素和（或）生物制劑治療者。

2 治療方法

2.1 對照組給予口服雷公藤多甙片（湖南協(xié)力藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z43020138）20mg/次，3次/d；雙氯芬酸鈉緩釋片（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980297）75mg/次，2次/d。

2.2 治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用蠟藥療治療。蠟藥療操作步驟如下：（1）患者仰臥，充分暴露膝關(guān)節(jié)；（2）將中藥（由川牛膝、芥子、川芎、延胡索、羌活、獨(dú)活、半夏、艾葉、紅花、透骨草各30g組成）打碎成粉狀后用蜂蜜調(diào)勻，以不干不稀為度，平鋪于30cm×20cm紗布上，將其壓平，厚度約0.3cm；（3）將蠟療袋（廣州龍之杰科技有限公司生產(chǎn)，型號：LGT-2400A）充電至紅色燈轉(zhuǎn)變?yōu)榫G色燈，時間約30min，提示表面溫度約52～58℃，屬人體皮膚可承受溫度范圍；（4）將平鋪有中藥的紗布與膝關(guān)節(jié)周圍疼痛腫脹處盡可能充分接觸，并外用塑料膜覆蓋固定，再將充好電的蠟療袋放置于其上，用彈性帶固定好；（5）40min后待蠟療袋表面溫度小于25℃時，將蠟療袋及紗布取下，清理膝關(guān)節(jié)表面，治療結(jié)束。每日1次，每次40min。

2組患者均于治療6周后進(jìn)行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 癥狀體征（1）患者和醫(yī)生分別對膝關(guān)節(jié)疼痛的視覺模擬評分（VAS評分）。（2）膝關(guān)節(jié)壓痛評分。0分：無壓痛；1分：重壓及最大被動活動時僅關(guān)節(jié)邊緣及韌帶有痛感；2分：重壓及最大被動活動時關(guān)節(jié)痛感明顯，尚能忍受；3分：膝關(guān)節(jié)壓痛明顯，不能耐受，按壓時膝關(guān)節(jié)反射性躲閃。（3）膝關(guān)節(jié)腫脹評分。0分：無腫脹；1分：輕度腫脹，皮膚紋理存在，腫脹處未超過關(guān)節(jié)附近骨突出部；2分：腫脹明顯，皮膚紋理消失，腫脹處與骨突出部相平；3分：關(guān)節(jié)高度腫脹，腫脹處明顯高出骨突出部位。

3.1.2 健康狀況評估采用健康狀況評估問卷（HAQ）［4］，由患者回答HAQ中的20個日常生活問題，按照以下標(biāo)準(zhǔn)評估患者健康狀況，0分：無影響；1分：有些困難；2分：很困難；3分：不能進(jìn)行。

3.1.3 關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度積分①關(guān)節(jié)積液：選取膝關(guān)節(jié)髕上囊積液為測量對象（髕上囊液體最厚），依據(jù)Agostino等［5］分級標(biāo)準(zhǔn)，以髕上囊積液厚度＞4mm診斷為積液，其分級標(biāo)準(zhǔn)為：0級：無積液；I級：少量積液（＞4mm，≤5mm）；Ⅱ級：中等積液（＞5mm，≤10mm）；Ⅲ級：大量積液（＞10mm）。②滑膜厚度：選擇膝關(guān)節(jié)滑膜最厚處進(jìn)行測量，依據(jù)Walther等［6］分級標(biāo)準(zhǔn)，以滑膜厚度＞2mm診斷為滑膜炎，其分級標(biāo)準(zhǔn)為：0級：滑膜無增厚（厚度≤2mm）；I級：滑膜輕度增厚（2mm＜厚度≤5mm）；Ⅱ級：滑膜中度增厚（5mm＜厚度≤9mm）；Ⅲ級：滑膜高度增厚（厚度＞9mm）。關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度分級計分標(biāo)準(zhǔn)為：0～Ⅲ級分別記為0～3分。

3.1.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分別于治療前后檢測2組紅細(xì)胞沉降率（ESR）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）的變化。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］制定。顯效：癥狀體征整體改善率≥75%，HAQ、ESR、CRP正常或明顯改善，關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度分級為0級；進(jìn)步：癥狀體征整體改善率≥50%，＜75%，HAQ、ESR、CRP有改善，關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度分級≤I級；有效：癥狀體征整體改善率≥30%，＜50%，HAQ、ESR、CRP有改善，關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度分級≤Ⅱ級；無效：癥狀體征整體改善率＜30%，HAQ、ESR、CRP無改善，關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度分級無變化。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料各組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗(yàn)，各組間治療前后比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計量資料用（±s）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 臨床療效比較治療組38例中，顯效2例，進(jìn)步17例，有效10例，無效9例，總有效率76.3%；對照組32例中，顯效0例，進(jìn)步11例，有效7例，無效14例，總有效率56.3%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P＜0.05），表明治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。

3.4.2 癥狀體征及HAQ評分比較見表1。

表1 治療組與對照組治療前后癥狀體征及HAQ評分比較（±s）分

表1 治療組與對照組治療前后癥狀體征及HAQ評分比較（±s）分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別膝關(guān)節(jié)腫脹評分H A Q治療組例數(shù)時間醫(yī)生V A S評分3 8治療前6 . 7 1 ± 1 . 4 0治療后2 . 2 6 ± 1 . 0 4*△3 2治療前6 . 5 8 ± 1 . 5 1治療后3 . 1 4 ± 0 . 9 8*膝關(guān)節(jié)壓痛評分6 . 6 4 ± 0 . 9 2 2 . 2 9 ± 0 . 1 3 2 . 3 8 ± 1 . 0 7*△0 . 8 8 ± 0 . 1 6*△6 . 4 4 ± 1 . 3 4 2 . 3 2 ± 0 . 3 4 3 . 4 6 ± 1 . 1 6*1 . 4 3 ± 0 . 2 5*患者V A S評分對照組2 . 1 2 ± 0 . 2 1 5 . 0 8 ± 3 . 7 6 1 . 0 8 ± 0 . 2 1*△2 . 9 3 ± 1 . 9 8*△2 . 1 8 ± 0 . 3 1 4 . 9 6 ± 3 . 9 2 2 . 0 3 ± 0 . 1 2 4 . 4 9 ± 2 . 8 1

3.4.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較見表2。

表2 治療組與對照組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2 治療組與對照組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別治療組3 8對照組例數(shù)時間治療前治療后治療前治療后3 2 E S R（m m / h）C R P（m g / L）5 6 . 2 8 ± 1 4 . 6 0 3 3 . 2 8 ± 1 1 . 9 4 4 0 . 2 1 ± 1 5 . 0 7 1 0 . 0 3 ± 4 . 2 7*△4 9 . 6 9 ± 2 2 . 0 1 3 6 . 2 8 ± 1 2 . 5 6 4 6 . 3 6 ± 1 9 . 4 2 2 1 . 0 6 ± 1 0 . 2 6*

3.4.4 關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度積分比較見表3。

表3 治療組與對照組治療前后關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度積分比較（±s）分

表3 治療組與對照組治療前后關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度積分比較（±s）分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，在歷代文獻(xiàn)中又被稱為“尪痹”、“頑痹”、“骨槌風(fēng)”等，一般認(rèn)為本病的發(fā)病是在正氣虧虛的基礎(chǔ)上，風(fēng)寒濕等外邪侵襲人體，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行而致，寒濕痹阻型是本病主要證型之一［7］。寒濕內(nèi)侵痹阻經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，而寒濕久蘊(yùn)，不得布散又可引起關(guān)節(jié)腫脹及積液。由于寒濕為主要致病邪氣，故治療上當(dāng)以溫化寒濕為主?？紤]到單純內(nèi)服中藥雖可散寒祛濕，改善癥狀，但整體起效較慢，而中藥外治法可透皮吸收，直接作用于病變關(guān)節(jié)，具有起效快、毒副反應(yīng)少的特點(diǎn)，因而適合長期使用。因膝關(guān)節(jié)為人體的大關(guān)節(jié)，局部肌肉韌帶均較為豐厚，采用普通的泡洗、熏蒸等方法作用部位較為表淺，中藥局部吸收有限，且保溫性能不佳，藥溫下降過快，均可影響臨床療效。中醫(yī)蠟藥療有著悠久的歷史，《本草綱目》記載：“……用蠟二斤，于悉羅中熔，捏作一兜鍪，勢可合腦大小，搭頭致額，其病立止也。于破傷風(fēng)濕、暴風(fēng)身冷、腳上凍瘡……均有奇效”?，F(xiàn)代研究認(rèn)為石蠟熱容量大，導(dǎo)熱率低，散熱慢，保溫時間長達(dá)1小時以上，同時石蠟具有可塑性，能密貼于體表。若將石蠟和中藥配合作用于病變關(guān)節(jié)局部，則中藥可借助石蠟持久而深入的溫?zé)嵝?yīng)，直達(dá)病所，使藥物充分滲透于病變關(guān)節(jié)，使病變關(guān)節(jié)局部組織中的藥物濃度顯著高于藥物在血液中的濃度。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用蠟藥療聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片及雷公藤多甙片治療RA膝關(guān)節(jié)病變，可顯著提高臨床療效，且可顯著降低患者和醫(yī)生分別對膝關(guān)節(jié)疼痛的VAS評分、膝關(guān)節(jié)壓痛、腫脹評分及血清CRP水平。

此外我們還選取HAQ作為RA患者自我健康狀況評估指標(biāo)。目前HAQ已經(jīng)被世界各國學(xué)者廣泛使用，有研究認(rèn)為其與RA疾病活動性指標(biāo)如疼痛等密切相關(guān)，且HAQ的評分會隨著關(guān)節(jié)疾病活動度評分（DAS）的降低而降低［8-9］。由此可見，HAQ不僅能反映RA患者的功能狀態(tài)，亦是評估RA疾病活動度的一個指標(biāo)。本研究中發(fā)現(xiàn)治療組較對照組可更為顯著的降低HAQ評分，說明蠟藥療可以通過改善RA膝病變患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，在整體上起到改善病情、提高患者健康狀況的作用。

由于RA膝關(guān)節(jié)病變主要表現(xiàn)為滑膜增生及關(guān)節(jié)腔積液，故本項(xiàng)研究以膝關(guān)節(jié)滑膜厚度及關(guān)節(jié)積液積分作為療效觀察指標(biāo)之一。國外已有研究表明關(guān)節(jié)肌肉超聲對RA病變關(guān)節(jié)的滑膜炎半定量方法與臨床評估具有較好的相關(guān)性和觀察者之間的一致性，同時關(guān)節(jié)肌肉超聲對膝關(guān)節(jié)髕上囊積液及滑膜厚度的判斷也能為RA診斷及病情評價提供臨床依據(jù)［10-11］，且超聲檢查無創(chuàng)，操作簡便，費(fèi)用低廉，臨床運(yùn)用價值較高。本研究中發(fā)現(xiàn)治療組較對照組可更為顯著的降低膝關(guān)節(jié)滑膜厚度及關(guān)節(jié)積液積分，這也為蠟藥療治療RA膝關(guān)節(jié)病變療效提供了影像學(xué)證據(jù)。

綜上所述，蠟藥療作為古法今用，對RA膝關(guān)節(jié)病變具有較好的臨床療效，不僅有助于改善病變關(guān)節(jié)癥狀體征，降低炎性指標(biāo)及HAQ評分，同時從影像學(xué)角度證實(shí)了蠟藥療可降低RA膝關(guān)節(jié)滑膜厚度及關(guān)節(jié)積液積分，且蠟藥療操作簡便，價格低廉，適合患者長期運(yùn)用。

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編輯：王沁凱岐軒

R684.305

A

1672-397X（2015）10-0035-03

韋尼（1983—），男，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，從事中醫(yī)藥防治風(fēng)濕免疫病臨床研究。

朱躍蘭，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。douctorwei613@163.com

2015-04-02