姜宏磊，曹春林，馮延靜，譚 蓓，劉 瑩，馮建欽，鹿小燕

1 資 料

病人，男，33歲，因反復(fù)胸悶、憋喘半年余，加重3 d入院。病人訴近半年來(lái)，小于日常體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、憋喘不適，無(wú)胸痛、放射痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)心悸、出汗，無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、蹲踞現(xiàn)象，休息數(shù)分鐘可緩解，未予以重視，此后逐漸出現(xiàn)靜息狀態(tài)下的胸悶、憋喘，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，心臟超聲提示：左室舒張內(nèi)徑71 mm，左房前后徑35 mm，左室順應(yīng)性減低，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全(輕度)；心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率113次/min，偶發(fā)室性期前收縮，不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變；N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP) 21 619 pg/mL，診斷為擴(kuò)張型心肌病、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅳ級(jí)，給予利尿劑等改善心功能治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后規(guī)律服用琥珀酸美托洛爾緩釋片、培哚普利、呋塞米片、安體舒通治療，病情相對(duì)穩(wěn)定。入院前3 d，病人自覺(jué)靜息狀態(tài)時(shí)胸悶、憋喘不適加重，伴納差，偶有夜間睡眠時(shí)憋醒，無(wú)胸痛、放射痛，無(wú)咳粉紅色泡沫痰、端坐呼吸，無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)紺，為求進(jìn)一步診治入我院。既往否認(rèn)心肌炎、心律失常、先天性心臟病、哮喘等病史。吸煙10余年，每天2～3支，少量飲酒10余年。兄弟姐妹體健，父母健在，均無(wú)類似疾病,否認(rèn)其他家族重大傳染病及遺傳性疾病史。入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏94次/min，血壓119/92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸18次/min。外貌及體態(tài)：頭顱及面容寬大，顴骨高，下頜增大，雙手掌、腳掌肥厚，雙手指、腳趾粗短。意識(shí)清，精神差，自主體位，雙側(cè)頸靜脈怒張，甲狀腺無(wú)腫大，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，叩診心濁音界向左下擴(kuò)大，心率94次/min，律不齊，可聞及期前收縮，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹部略膨隆，無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下可觸及，移動(dòng)性濁音(-)，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。入院完善輔助檢查提示：心肌三項(xiàng)、凝血檢查、肝腎功能、電解質(zhì)、乙肝五項(xiàng)、甲狀腺功能、尿便常規(guī)無(wú)明顯異常；血常規(guī)：血紅蛋白114 g/L，NT-proBNP：11 032 pg/mL，生長(zhǎng)激素：43.25 ng/mL，性激素六項(xiàng)：睪酮T 1 564.6 ng/L，垂體泌乳素24.5 ng/mL。心電圖提示：竇性心律，偶發(fā)室性期前收縮，V1～V3導(dǎo)聯(lián)QS波，廣泛導(dǎo)聯(lián)T波低平(見(jiàn)圖1)。腹部超聲提示肝淤血。心臟超聲提示：左室舒張末期內(nèi)徑72.3 mm，左房前后徑50.3 mm，左室后壁7.6 mm，室間隔7.7 mm，左室射血分?jǐn)?shù)26%，左房、左室內(nèi)徑明顯增大，室間隔與左室壁不厚，心包腔內(nèi)左室后壁探及細(xì)條狀液性暗區(qū)，液深0.22 cm，左室各段室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減低。提示：①符合擴(kuò)張型心肌病表現(xiàn)，②二尖瓣反流(輕-中度)，③少量心包積液(見(jiàn)圖2)。24 h動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，房性期前收縮，房性期前收縮成對(duì)，短陣房性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)室性期前收縮(27 542次，占22.2%)，室性期前收縮成對(duì)(2 684對(duì))，短陣室性心動(dòng)過(guò)速(207陣，共657次)，室性融合波，室性逸搏，前間壁R波遞增不良，ST-T改變。垂體磁共振成像(MRI)(微腺瘤)+強(qiáng)化：垂體瘤MR表現(xiàn)，瘤體大小2.5 cm×12.0 cm×3.5 cm，視交叉受壓上抬(見(jiàn)圖3)。診斷：①肢端肥大癥性心肌病、左心擴(kuò)大、二尖瓣反流(輕-中度)、心律失常、頻發(fā)室性期前收縮、短陣室性心動(dòng)過(guò)速、心功能Ⅳ級(jí)；②垂體瘤。給予藥物強(qiáng)化治療心力衰竭，控制心律失常，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診：考慮病人心功能差，待心功能糾正后擇期手術(shù)治療。內(nèi)分泌會(huì)診：建議加用醋酸奧曲肽，用藥期間定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)激素水平。消化內(nèi)科會(huì)診：加強(qiáng)抑酸護(hù)胃治療，加用快力、乳果糖等藥物對(duì)癥處理惡心、嘔吐、腹脹、便秘不適。治療1周后復(fù)查生長(zhǎng)激素降至20.2 ng/mL。治療3周后復(fù)查，NT-proBNP降至4 576 pg/mL，左室射血分?jǐn)?shù)升至32%，24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示室性期前收縮降至1 716次。治療4周后，病人心功能明顯改善，尊重病人及家屬意愿，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行經(jīng)鼻竇微創(chuàng)手術(shù)切除瘤體治療。術(shù)后病人停用生長(zhǎng)抑素類藥物，繼續(xù)服用琥珀酸美托洛爾緩釋片、培哚普利、螺內(nèi)酯、呋塞米等藥物治療，病人未再出現(xiàn)胸悶、喘憋等癥狀。術(shù)后半年，病人復(fù)查心臟彩超提示：左室舒張末內(nèi)徑53.5 mm，左房前后徑33.3 mm，左室后壁厚度9.1 mm，室間隔厚度8.1mm，左室射血分?jǐn)?shù)56%，各段室壁動(dòng)度及心肌回聲未見(jiàn)明顯異常。

圖1 心電圖

圖2 心包積液(少量)

圖3 瘤體大小2.5 cm×2.0 cm×3.5 cm，視交叉受壓上抬

2 討 論

肢端肥大癥是一種內(nèi)分泌代謝性疾病，主要因生長(zhǎng)激素(growth hormone，GH)過(guò)度分泌所引起的以肢體和器官肥大為特征，一般隱匿起病、緩慢進(jìn)展。臨床上90%～95%的肢端肥大癥病人是由垂體腺瘤引起的。由于GH的持續(xù)分泌和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)的升高，可能會(huì)導(dǎo)致骨骼、內(nèi)分泌和代謝、心血管及呼吸系統(tǒng)等一系列異常改變，出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥如糖尿病、高血壓、心肌肥厚、冠心病、呼吸睡眠暫停綜合征等[1]。

1957年，Bridgen 首先提出肢端肥大癥性心肌病的概念，1980 年世界衛(wèi)生組織(WHO)/國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(ISFC)將其歸類為特異性心肌病[2]。肢端肥大癥性心肌病的主要臨床表現(xiàn)如下[3-4]：①心室肥厚，以向心性左右心室肥厚，心腔狹小為特點(diǎn)。②進(jìn)行性心功能不全，早期以舒張功能不全為表現(xiàn)，晚期則會(huì)出現(xiàn)心臟收縮功能不全和充血性心力衰竭。約20%肢端肥大癥病人有心悸、氣促、雙下肢水腫，心濁音界增大，心臟瓣膜區(qū)可聞收縮期雜音，雙肺可聞及濕啰音等心力衰竭的表現(xiàn)。③心律失常，約50% 肢端肥大癥病人可檢出心電圖異常，室內(nèi)傳導(dǎo)異常，尤其是束支傳導(dǎo)阻滯及室上性或室性異位心律，發(fā)生率隨病程延長(zhǎng)而增多。其復(fù)雜性室性心律失常占48%，病人可表現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈，嚴(yán)重者可有暈厥。④高血壓，以老年病人多見(jiàn)，發(fā)病率為25%～50%，多為輕度升高。臨床中很多病人因胸悶、氣短等癥狀就診于心內(nèi)科，被誤診為擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟病、冠心病等，耽誤病人及時(shí)治療。本例病人曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“擴(kuò)張型心肌病”，給予抗心力衰竭藥物治療，但病情反復(fù)發(fā)作。肢端肥大癥病人約60%會(huì)合并心臟受累[5]，可能僅有3%的病人最終發(fā)展為心力衰竭[6]，本例病人入院時(shí)已進(jìn)展至心力衰竭，各項(xiàng)輔助檢查明確病人已出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，收縮功能減低，同時(shí)合并心律失常等多種表現(xiàn)，已錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)間。有研究表明，肢端肥大癥性心肌病的預(yù)后還與心臟受損的程度有關(guān)。Biha等[7]隨訪了肢端肥大癥的病人8例，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)慢性收縮性心力衰竭(左室射血分?jǐn)?shù)平均為28.1%)的病人，雖然給予積極的藥物控制激素水平和規(guī)范的慢性心力衰竭藥物改善心室重構(gòu)等治療，5年的心臟移植或心源性死亡率達(dá)到62.5%，認(rèn)為一旦發(fā)展至心力衰竭階段，病人纖維化和壞死的心肌細(xì)胞及心力衰竭多是不可逆轉(zhuǎn)的。本例病人雖然已經(jīng)出現(xiàn)慢性心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥，但給予積極手術(shù)治療后，半年后心功能情況完全恢復(fù)正常，提示肢端肥大癥性心肌病病人即使出現(xiàn)了慢性心力衰竭，積極治療原發(fā)病仍會(huì)有所獲益。