張斌 崔紅艷 劉積東 彭濤 張琪

瞼緣色素痣縱橫切口切除并修復(fù)九例

張斌 崔紅艷 劉積東 彭濤 張琪

眼瞼色素痣是常見(jiàn)的皮膚良性病變，患者常因美觀問(wèn)題和擔(dān)心惡變前來(lái)就診。瞼緣色素痣手術(shù)切除后的修復(fù)對(duì)于皮膚外科醫(yī)生是一個(gè)挑戰(zhàn)，對(duì)于瞼緣皮膚小腫瘤修復(fù)的手術(shù)方法很多，但是術(shù)后眼瞼緣下皮膚均有明顯的縱形刀口。2011—2013年我們對(duì)9例瞼緣色素痣采用縱橫切口切除并修復(fù)，獲得滿(mǎn)意的美容效果。

一、臨床資料

1.一般情況：9例瞼緣色素痣，男4例，女5例，年齡18～63歲，平均41歲。病程6～38年，短期內(nèi)無(wú)迅速增大、破潰、出血等惡變征象。上瞼4例，下瞼5例，均位于瞼緣的中央部分，色素痣皮損直徑5～8 mm，累及睫毛根部瞼板和黏膜處，色素痣與瞼緣接觸處皮損直徑3～7 mm。色素痣切除后內(nèi)層瞼板和黏膜缺損最大9 mm× 10 mm，最小5 mm×7 mm，前層皮膚缺損最大9 mm×6 mm，最小5 mm×4 mm。皮損切除后病理檢查示皮內(nèi)痣7例，交界痣1例，混合痣1例。

2.手術(shù)切除：皮損外1～2 mm設(shè)計(jì)切口線(xiàn)，瞼緣瞼板為皮膚縱切口線(xiàn)，瞼緣下皮損外作平行于瞼緣的皮膚橫切口線(xiàn)，瞼板內(nèi)層黏膜設(shè)計(jì)相對(duì)應(yīng)的五邊形切口，亞甲藍(lán)畫(huà)線(xiàn)。0.5%利多卡因與1∶200 000腎上腺素混合液于皮損四周局部浸潤(rùn)麻醉后，11號(hào)尖刀切開(kāi)皮膚及皮下，眼科小剪刀皮下剝離，暴露眼輪匝肌，亞甲藍(lán)畫(huà)出與瞼板黏膜層對(duì)應(yīng)的五邊形設(shè)計(jì)線(xiàn)，在瞼板墊的保護(hù)下，切除瞼板和內(nèi)層黏膜以及部分眼輪匝肌，雙極電凝徹底止血，切除后的組織送檢術(shù)后病理。

二、修復(fù)方法

上眼瞼瞼緣睫毛上1 mm左右設(shè)計(jì)平行于瞼緣的橫切口，每側(cè)切口設(shè)計(jì)線(xiàn)長(zhǎng)度為缺損寬度的2倍左右。11號(hào)尖刀切開(kāi)皮膚至皮下組織，用小剪刀向下剝離至瞼板和黏膜內(nèi)層的五邊形缺損切口的最底端，雙極電凝徹底止血，瞼緣下皮膚形成皮瓣。縱形切口黏膜和瞼板縫合，黏膜下和眼輪匝肌6-0可吸收縫合線(xiàn)分層間斷縫合，7-0尼龍線(xiàn)瞼板間斷縫合三針，瞼緣對(duì)齊縫合后，瞼緣下眼瞼皮瓣向上推進(jìn)，與瞼緣皮膚對(duì)齊后，7-0尼龍線(xiàn)皮膚間斷縫合2針后，皮膚切口再連續(xù)縫合。術(shù)后皮膚縫合線(xiàn)5～7 d拆線(xiàn)，瞼板縫合線(xiàn)12 d拆除。見(jiàn)圖1。下眼瞼手術(shù)方法同上。

圖1 上瞼緣色素痣內(nèi)縱外橫切口切除與修復(fù)示例 1A：上瞼緣色素痣；1B：內(nèi)縱外橫切口切除皮損后；1C：縫合后即時(shí)睜眼狀態(tài)；1D：縫合后即時(shí)閉眼狀態(tài)；1E：術(shù)后2周睜眼狀態(tài)；1F：術(shù)后2周閉眼狀態(tài)

三、結(jié)果

9例患者術(shù)后外觀良好，無(wú)皮膚壞死、切口感染或瞼外翻等并發(fā)癥，隨訪(fǎng)1年瞼緣外形和弧度未受影響，無(wú)明顯眼瞼瘢痕或瞼緣切跡成角畸形，瞼睫毛基本連續(xù)無(wú)缺損，腫瘤未見(jiàn)復(fù)發(fā)，眼瞼外觀滿(mǎn)意。

四、討論

瞼緣結(jié)構(gòu)精細(xì)，在維持眼瞼外形和瞼緣弧度上具有重要作用。大部分累及瞼板或瞼結(jié)膜的色素痣手術(shù)切除后，為了美容修復(fù)的方便，一般需要切除痣體下面的瞼板和黏膜。瞼緣痣切除后就會(huì)出現(xiàn)眼瞼的全層缺損，為了術(shù)后的美容外觀，應(yīng)考慮前層皮膚切口的走向、眼睫毛的連續(xù)性以及眼瞼的弧度。瞼緣色素痣切除后形成全層缺損，缺損小于瞼緣長(zhǎng)度的1/4以下者（老年人可為1/3），可以直接縫合，其切除的方法為五邊形切除，分層縫合準(zhǔn)確對(duì)接，多不主張將皮膚層和瞼板結(jié)膜層相互錯(cuò)開(kāi)而不重疊的縫合方法（Wheeler原則），因?yàn)殄e(cuò)開(kāi)縫合需要切除一部分正常組織，使缺損變大增加縫合時(shí)的張力而得不償失，如直接對(duì)合精細(xì)縫合也不會(huì)出現(xiàn)切跡狀畸形［1］。對(duì)于皮膚缺損張力較大者常應(yīng)用A-T皮瓣、斧形皮瓣或改良的斧形皮瓣或顳部推進(jìn)皮瓣修復(fù)［1-3］，這些手術(shù)方法的缺點(diǎn)是瞼緣下前層皮膚會(huì)出現(xiàn)縱形切口，這種切口線(xiàn)不與瞼緣線(xiàn)平行，術(shù)后切口瘢痕明顯，更適合眼瞼較大的皮膚及全層缺損的修復(fù)。

下眼瞼瞼緣下皮膚切口為水平橫切口，不適于皮損位于睫毛下較大的皮損，應(yīng)根據(jù)皮膚去除量的多少來(lái)決定是否適用橫切口，可以用小鑷子夾持皮膚試驗(yàn)，皮損較大而皮膚松弛有限者的年輕患者不適合此法，應(yīng)改為皮膚縱切口，應(yīng)用五邊形切除、楔形縫合術(shù)或A-T皮瓣以及瞼緣劈開(kāi)聯(lián)合局部“V-T”皮瓣和風(fēng)箏皮瓣等方法修復(fù)［3-4］。否則，下眼瞼皮膚去除過(guò)多，術(shù)后易造成下眼瞼退縮及下瞼外翻；上眼瞼去除過(guò)多皮膚會(huì)影響原有雙眼皮的形態(tài)和弧度，這是本法的缺點(diǎn)。水平橫切口的長(zhǎng)度以皮膚平整無(wú)貓耳朵為準(zhǔn)，可以沿瞼緣睫毛下向兩側(cè)延伸切口長(zhǎng)度。瞼板的縫合很重要，分三針縫合，第一針沿灰線(xiàn)，內(nèi)側(cè)一針在白線(xiàn)（瞼板腺開(kāi)口處），外側(cè)一針于睫毛根部縫合。此三針的線(xiàn)頭均留得長(zhǎng)些，以便外置而不刺激角膜，牽拉瞼緣縫線(xiàn)，再縫合瞼板（慎勿穿透結(jié)膜）和肌肉，最后縫合皮膚［1］。皮膚縫合術(shù)后5～7 d拆線(xiàn)，由于瞼板愈合較慢，瞼板的拆線(xiàn)時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)至12 d，防止術(shù)后切口裂開(kāi)等切口畸形。對(duì)于位于淚點(diǎn)周?chē)纳仞?，為了防止淚小管損傷，可在痣切除前將一根硬膜外管插入淚小管再切除，硬膜外管保留至皮膚線(xiàn)拆除后或術(shù)后1周［5］。本法與皮膚縱切口的五邊形切除或楔形縫合術(shù)或A-T皮瓣以及瞼緣劈開(kāi)聯(lián)合局部“V-T”皮瓣和風(fēng)箏皮瓣等方法比較，平行于瞼緣的皮膚橫切口術(shù)后瘢痕更不明顯是其優(yōu)點(diǎn)。皮膚水平切口的設(shè)計(jì)同時(shí)避開(kāi)了瞼睫毛形成皮瓣，可以避免損傷睫毛，瞼板縫合后保證了睫毛的連續(xù)性。

［1］汪良能,高學(xué)書(shū).整形外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,1989: 531,534-536,545.

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［5］王越,趙穎.瞼緣色素痣的臨床特點(diǎn)和手術(shù)療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2011,29（6）:611-615.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.09.018

116021大連市皮膚病醫(yī)院皮膚外科

張斌，Email：piao_china@sina.com

2014-11-20）

（本文編輯：尚淑賢）