楊曉雯 丁蘭 施辛 徐倩倩 張?jiān)?經(jīng)晶 英麗 Ryan Edrick Sarah Patricia 陳玲玲

阿維A治愈以增殖性皮損為突出表現(xiàn)的家族性良性天皰瘡一例

楊曉雯 丁蘭 施辛 徐倩倩 張?jiān)?經(jīng)晶 英麗 Ryan Edrick Sarah Patricia 陳玲玲

患者女，56歲，因外陰疣狀贅生物1年余于2013年4月8日來我院就診?；颊邿o明顯誘因于外陰及肛周出現(xiàn)菜花狀贅生物，并迅速增大呈山峰狀，易出血，表面破潰、糜爛、滲出伴異味，有瘙癢感覺。多家醫(yī)院考慮巨大型尖銳濕疣予以抗病毒及物理治療，療效欠佳。追問病史，患者20年前無明顯誘因乳房下皮膚出現(xiàn)紅斑伴瘙癢，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體方案不詳）好轉(zhuǎn)后反復(fù)發(fā)作，皮疹逐漸增多，擴(kuò)展至雙腋下及腰部并出現(xiàn)水皰、膿皰。5年前腰部再次出現(xiàn)上述皮疹，初起為紅斑，迅速出現(xiàn)水皰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌，予對癥治療后好轉(zhuǎn)出院（具體不詳）。后因上述情況反復(fù)住院2次。2012年6月患者雙側(cè)乳房下、腋窩、腰腹部及腹股溝再次出現(xiàn)大片浸潤性暗紅斑片，其上見水皰、膿皰，部分破潰。既往有2型糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病病史，否認(rèn)藥物過敏史，家族中有類似患者。否認(rèn)非婚性行為史，其丈夫多次檢查無尖銳濕疣。

體檢：肥胖貌，口腔黏膜正常。各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：雙側(cè)乳房下、腋窩、腰腹部及腹股溝出現(xiàn)大片浸潤性暗紅斑片，邊界不清，其上浸潤糜爛、結(jié)痂，部分有膿皰，外陰、肛周分別見13 cm×8 cm×2 cm及9 cm×6 cm×2 cm大片菜花狀贅生物，呈山峰狀，表面破潰、糜爛、滲出伴異味（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：糖化血紅蛋白8.3%（參考值4.0%～ 6.0%）；腰部及外陰部皮損組織病理檢查：表皮角化過度伴角化不全，棘層增生肥厚，棘層內(nèi)大量棘刺松解細(xì)胞，呈磚墻倒塌樣，并形成基底層上方的裂隙和水皰，水皰底部乳頭狀突起，單層基底細(xì)胞的真皮乳頭突入皰腔，類似絨毛樣；上方棘層松解細(xì)胞中散在少量角化不良細(xì)胞；真皮淺層散在淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤（圖2）。腰部及會陰部皮損直接免疫病理熒光檢查：①表皮內(nèi)水皰，IgG、IgA、IgM、C3均陰性；②表皮下部IgG弱陽性，IgM、C3均陰性。外周血抗橋粒芯糖蛋白抗體檢測陰性。取活檢術(shù)中組織液查人乳頭瘤病毒（HPV）-DNA陰性。此后曾2次獲取病變組織制作勻漿查HPV-DNA均為陰性。結(jié)合臨床診斷：增殖性家族性良性天皰瘡。

圖1 增殖性家族性良性天皰瘡患者外陰大片菜花狀贅生物，表面糜爛、滲出、浸潤伴異味

圖2 患者會陰部皮損病理表現(xiàn) 表皮角化過度，伴角化不全，棘層肥厚，棘層內(nèi)大量棘刺松解細(xì)胞，呈磚墻倒塌樣（HE×50）

圖3 患者經(jīng)阿維A膠囊治療6個(gè)月后，外陰部皮損消退

治療經(jīng)過：入院后予阿維A膠囊10 mg口服，每日3次。治療半個(gè)月，在對其不良反應(yīng)尚可耐受并疣體有效縮小的前提下，阿維A膠囊加量至20 mg口服，每日3次。期間每周2次NB-UVB照射治療，并曾使用復(fù)方甘草酸苷注射液60ml，每日靜脈滴注1次，連續(xù)4周。住院期間用胰島素皮下注射控制血糖水平?；颊咦≡?0 d好轉(zhuǎn)出院，6個(gè)月后疣體全脫落，雙側(cè)乳房下、腋窩、腰腹部及腹股溝由浸潤性紅斑漸轉(zhuǎn)干燥及結(jié)痂（圖3），遂停服阿維A。整個(gè)治療期間脫發(fā)、唇干裂、皮膚干燥脫皮較為嚴(yán)重，但無血脂升高。目前隨訪1.5年無復(fù)發(fā)，仍在隨訪中。

討論：本例患者反復(fù)于皺褶部位出現(xiàn)紅斑，并在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰、膿皰，組織病理和免疫病理可支持家族性良性天皰瘡的診斷。外周血抗橋粒芯糖蛋白抗體陰性可除外增殖性天皰瘡。

本例會陰部增殖性損害曾長時(shí)間被考慮為“尖銳濕疣”和“巨大尖銳濕疣”，仔細(xì)檢查該增殖性損害并非輕度增殖所致的肥厚，其疣狀皮疹是在紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生，外表光滑細(xì)膩富有油性，并非菜花樣改變，多次取材查HPV-DNA陰性、組織病理未見凹空細(xì)胞，可基本排除尖銳濕疣。組織病理未見異形細(xì)胞，可除外外陰惡性腫瘤。組織病理和免疫病理與其他皺褶部位一致，見到典型的表皮內(nèi)棘層松解征，也支持該例為家族性良性天皰瘡。增殖為巨大疣狀是本例的特殊之處，可能與本例患者肥胖、局部摩擦致肥厚過度有關(guān)。以“Hailey-Hailey disease” 或 “FamilialBenign Chronic Pemphigus”與“Acitretin”或“Retinoids”全面檢索 MEDLINE（1966—2015年）、Embase數(shù)據(jù)庫（1974—2015年），以“家族性良性天皰瘡”、“阿維A”、“增殖性”為關(guān)鍵詞檢索萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)（1980—2015年）、維普信息資源系統(tǒng)（1989—2015年）、中文學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫CNKI（1915—2015年），發(fā)現(xiàn)國內(nèi)尚無類似病例報(bào)告。

多數(shù)家族性良性天皰瘡患者并無增殖性改變，顧恒等［1］報(bào)道聯(lián)合療法（氨苯砜、潑尼松、雷公藤和抗生素）起效快、效果好，其遠(yuǎn)期療效值得關(guān)注。少數(shù)家族性良性天皰瘡患者可出現(xiàn)輕度增殖導(dǎo)致肥厚或出現(xiàn)較小的疣狀皮損，可選擇抗生素、局部糖皮質(zhì)激素、維A酸和手術(shù)切除［2］，或能緩解輕度增殖肥厚皮損，更需堅(jiān)持長期隨訪。極少數(shù)由于增殖性改變出現(xiàn)巨大疣體，尤其發(fā)生于生殖器部位者，治療棘手。本例會陰部皮疹巨大，既往多次治療失敗，手術(shù)可能破壞外陰結(jié)構(gòu)。我們在和患者充分溝通并獲得知情同意后，嘗試予阿維A 10 mg口服，每日3次，治療半個(gè)月后改為阿維A 20 mg口服，每日3次，根據(jù)病情變化，連續(xù)使用6個(gè)月獲得痊愈。服藥期間除脫發(fā)、唇干裂、皮膚干燥脫皮較為嚴(yán)重外，尚無其他不良反應(yīng)。阿維A治療家族性良性天皰瘡（無論是否增殖性改變）仍處于探索階段，應(yīng)該積累更多病例作長時(shí)間隨訪觀察。

［1］顧恒,常寶珠,陳煒,等.69例家族性良性慢性天皰瘡臨床分析［J］.中華皮膚科雜志,1998,31（6）:376.

［2］Langenberg A,Berger TG,Cardelli M,et al.Genital benign chronic pemphigus（Hailey-Hailey disease）presenting as condylomas［J］.J Am Acad Dermatol,1992,26（6）:951-955.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.09.019

215004蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科［楊曉雯（現(xiàn)在蘇州明基醫(yī)院，215000）、丁蘭（現(xiàn)在無錫市兒童醫(yī)院）、施辛、徐倩倩、張?jiān)?、?jīng)晶、英麗（現(xiàn)在蘇州市相城區(qū)第二醫(yī)院）、Ryan Edrick、Sarah Patricia］；蘇州市立醫(yī)院本部皮膚科（陳玲玲）

施辛，Email：shx9@163.com；陳玲玲，Email：chenlingling031@126.com

2014-11-21）

（本文編輯：尚淑賢）