單建生

（泰州姜堰中醫(yī)院骨科，江蘇泰州225500）

克氏針撬撥復位固定治療SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折臨床觀察

單建生

（泰州姜堰中醫(yī)院骨科，江蘇泰州225500）

目的觀察撬撥復位克氏針固定治療SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效及安全性。方法分析2011年1月至2014年3月治療SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折38例41足，按治療方法不同分為：切開復位植骨鋼板內固定（切開復位組）14例16足（SandersⅡ型2足、Ⅲ型14足）和撬撥復位克氏針固定（克氏針組）24例25足（SandersⅡ型9足、Ⅲ型16足）的臨床資料。比較2種方法療效（包括術前準備時間、術后切口、植骨、后遺癥）及骨折復位前后角度。結果38例41足均得到隨訪，隨訪時間3～12月，平均6.5月。切開復位組：跟骨Bohelers角從術前－5°至15°恢復至術后25°至36°；術前準備時間6～10 d，平均7.5 d，手術時間50～70 min，平均61 min；術后皮緣壞死3例，切口邊緣部分張力水泡13例，所有切口經過換藥后均愈合。12足跟骨骨折行植骨；3例患者去除內固定后殘留輕微跟腓撞擊外側疼痛。克氏針組：跟骨Bohelers角從術前－3°至18°恢復至術后27°至35°。24例25足（SandersⅡ9足、Ⅲ型16足），手術準備時間2～5 d，平均3.5 d，手術時間20～35 min，平均30 min；所有患者無皮膚壞死或者感染，均未植骨，1例殘留疼痛。結論撬撥復位克氏針固定治療SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折療效可靠。

跟骨骨折；撬撥復位；開放復位；對比研究

跟骨骨折以青壯年居多，大多從高處墜落，跟骨直接遭受垂直暴力引起，大部分骨折為距下關節(jié)內骨折，如治療不當，能使患者喪失勞動力，殘留患足疼痛等并發(fā)癥。筆者分別采用撬撥復位克氏針固定和切開復位鋼板內固定2種方法，治療跟骨骨折至療效獲得滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年1月至2014年3月泰州姜堰中醫(yī)院骨科收治38例（41足）跟骨骨折患者。按治療方法不同分為2組，切開復位植骨鋼板內固定（切開復位組）14例（16足），男12例，女2例，年齡20～63歲，平均42.8歲；按Sanders分型：Ⅱ型2足，Ⅲ型14足；手術前準備時間6～10 d，平均7.5 d。克氏針撬撥復位固定（克氏針組）24例（25足），男19例，女5例，年齡21～67歲，平均44.8歲。按Sanders分型：Ⅱ型9足，Ⅲ型16足。手術前準備時間2～5 d，平均3.5 d。合并傷：髖臼骨折1例，腰椎骨折2例，股骨頸骨折1例。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 治療方法

切開復位組：患者采用腰硬聯(lián)合麻醉健側臥位，手術在氣囊止血帶下進行，常規(guī)采用跟骨外側L形切口。直接切開至跟骨外側壁，銳性剝離骨膜，術中需注意保護腓腸神經皮支及腓骨長短肌腱。牽引保護皮瓣，充分顯露距下關節(jié)及跟骰關節(jié)，直視下以骨刀在塌陷的距下關節(jié)面下方直接撬撥復位，恢復正常的Bohlers角后，克氏針臨時固定，取自體髂骨或同種異體骨植骨填充缺損，用小彎盤底部墊于患足跟骨內側，敲擊膨隆的跟骨外側壁的，以恢復跟骨寬度并糾正內翻畸形。將大小合適鋼板適度塑形后，固定于跟骨外側壁，鋼板螺孔不要求均固定。主要固定3點：載距突、后關節(jié)面下方的跟骨結節(jié)及跟骨前突部分。切口以四點全層縫合為主。石膏固定踝關節(jié)功能位。

克氏針組：麻醉方法同上，患者體位為俯臥位，患足常規(guī)消毒鋪巾，屈膝關節(jié)45°，用直徑3.5 mm斯絲針行跟骨結節(jié)牽引，同時自跟骨后上緣用電鉆自后外向前內下方經皮穿入1枚直徑3.5 mm斯絲針達關節(jié)面塌陷的下方，盡量貼近塌陷的骨塊。術者用四指牽引穿入跟骨結節(jié)的針，同時雙側大拇指將跟骨后上緣的針尾向跖側牽引，將塌陷骨塊撬起，助手用跟骨夾夾持跟骨內外側壁恢復寬度，C臂X線機透視下，監(jiān)視復位情況，在確定完成塌陷骨塊復位后，2枚斯絲針自跟骨結節(jié)向距骨及跗骨固定，維持復位并固定跟骨，針尾折彎留于皮外。最后拔除其余克氏針，包扎針眼。術后患足石膏固定于跖屈位?？耸厢?周取出。

術后處理：抬高患足，切開復位組48 h內拔除引流，麻醉消失后主動進行足趾功能鍛煉，術后7～8周開始負重。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

切開復位組：跟骨Bohelers角從術前－5°～15°，平均13.0°，恢復至術后25°～36°，平均32.0°；術前準備時間6～10 d，平均7.5 d，手術時間50～70 min，平均61 min；術后皮緣壞死3例（面積0.5 cm×4 cm），鋼板外露最大面0.5 cm×0.5 cm，切口邊緣部分張力水泡13例，術后第2天行張力水皰穿刺，濃碘伏紗布覆蓋脫水。所有切口經過換藥后均愈合。9足跟骨骨折行自體髂骨植骨，3足同種異體骨植骨；3例患者去除內固定后殘留輕微跟腓撞擊外側疼痛。

克氏針組：跟骨Bohelers角從術前－3°～18°，平均13.5°恢復至術后27°～35°，平均31.0°；手術準備時間2～5 d，平均3.5 d，手術時間20～35 min，平均30 min；所有患者無皮膚壞死或者感染，均未植骨，1例術后3周，患者部分負重后，斯絲針松動后，患者自行拔除，致患足增寬，殘留疼痛。2組治療效果比較見表2。

表2 2組治療效果比較

克氏針組典型病例：患者，男，32歲。跟骨骨折，手術前后X線片情況見圖1—3。

圖1 跟骨SandersⅢ型骨折復位前

圖2 復位后側位片

圖3 復位后軸位

3 討論

跟骨是人體負重最大的不規(guī)則骨，跟骨骨折是足部常見損傷，由于跟骨骨折多累及距下關節(jié)，而骨折大多為粉碎且骨折塊移位，未復位或者復位不滿意者，常導致跟骨畸形愈合，后跟增寬、跟腓撞擊、距下關節(jié)炎形成、中足弓塌陷、后跟力線異常，可引起疼痛和行走困難。因目前認識較一致的為SandersⅠ型無明顯移位的，采用石膏固定，SandersⅣ型需開放復位內固定或者Ⅰ期關節(jié)融合，故本文排除在外。而對于SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折因外側軟組織損傷較重，選擇治療方案臨床爭論較多。但治療主要目的一致，要符合以下要求：1）盡可能恢復塌陷的關節(jié)面，使距下關節(jié)平整和其他關節(jié)面之間的解剖關系；2）盡可能恢復跟骨長、寬、高；3）恢復后足的負重軸線。

撬撥復位克氏針固定和切開復位鋼板固定的比較如下：

1）受傷后至手術時間：由于跟骨骨折致傷原因多為高能量損傷，易造成局部軟組織損傷嚴重，甚至出現張力水泡。切開復位鋼板固定手術時間多選擇在受傷后7～10 d。撬撥復位克氏針固定組在入院常規(guī)檢查完成后2～5 d，因復位過程中使用較粗斯絲針，拔除斯絲針后，殘留引流孔，有利于術后患足腫脹消除。

2）治療方法選擇：經過認真與患者溝通，詳細說明開放復位鋼板固定或者植骨與撬撥復位克氏針固定優(yōu)劣，由患者自行選擇。本文患者大部分選擇撬撥復位克氏針固定。在撬撥復位時應主要注意復位順序，先跟骨結節(jié)垂直牽引，糾正跟骨短縮及內翻移位，恢復高度；然后撬撥復位塌陷關節(jié)面，最后跟骨夾夾持內外側壁恢復寬度后，斯絲針固定至距骨及跗骨上。在復位跟骨內外側壁時用雙側手掌掌根復位，但力量不夠，故筆者使用跟骨夾復位，跟骨寬度恢復較好。

3）術后皮膚切口情況：切開復位組術后出現術后皮緣壞死3例，切開邊緣部分張力水泡13例，經過換藥后切口愈合?？耸厢樈M未出現跟骨皮膚壞死及針孔感染。為預防術后切口感染，故有各種各樣的手術入路及技巧，貫穿整個手術過程中。如L型外側切口，改良L型外側切口，經跗骨竇入路［1］、小切口及內側切口。以及切開過程中切口拐角弧度不宜過小，全層銳性剝離，以及術中盡量減小鋼板的大小和螺釘數量，選擇3點（跟骨前部、載距突、跟骨結節(jié)）固定。術后各種縫合技術使用：寬窄交替減張縫合［2］及將骨膜、深筋膜與鋼板螺孔縫合2～3針，以減少空腔及創(chuàng)面滲出；術后充分引流，局部加壓包扎及彈力繃帶使用。切開復位組病例術后皮緣壞死3例（面積0.5 cm×4 cm），鋼板外露最大面積0.5 cm× 0.5 cm，切口邊緣部分張力水泡13例，術后第2天行張力水皰穿刺，濃碘伏紗布覆蓋脫水。所有切口經過換藥后均愈合。

4）關于植骨問題：跟骨各種切開復位固定與植骨是否需要同時進行，臨床仍存在爭議。因足跟在外翻應力時骨折較多見，體部外側皮質薄而易骨折外膨，作為承重區(qū)和應力傳導區(qū)的距下后關節(jié)面和體部塌陷［3］明顯，復位后會殘留較大范圍骨質缺損，有再塌陷傾向。Longino D等［4］經過對比分析認為，是否植骨對于治療效果無明顯差異。燕曉宇等［5］認為只要掌握合理的復位及固定方法，即使對術中殘留的骨缺損或塌陷不植骨，也不會增加骨折再移位和關節(jié)面再塌陷，也不影響骨折愈合。也有學者［6］認為植骨指征是缺損大于2 cm×2 cm× 2 cm。本研究顯示克氏針組未植骨，因撬撥復位后，橫向擠壓跟骨，犧牲跟骨寬度，減少跟骨缺損面積。而切開復位組9足跟骨骨折行自體髂骨植骨，3足同種異體骨植骨。

5）關于后遺癥問題：跟骨骨折手術治療中均強調對后關節(jié)面進行解剖復位，生物力學研究證實關節(jié)面2 mm的臺階將引起關節(jié)壓應力的明顯變化，但是通過長期的臨床實踐發(fā)現，關節(jié)內移位的骨折以后關節(jié)面的解剖復位為中心的手術治療，與各種非手術治療的療效差異性無統(tǒng)計學意義［7］。治療更應注意恢復跟骨的高度、寬度，糾正跟骨內翻在跟骨骨折治療中的意義。彭光軍等［3］通過隨訪認為，距下關節(jié)面重建、恢復跟骨長度及寬度是取得療效的最關鍵因素。本研究顯示切開復位組有3例殘留輕微跟腓撞擊外側疼痛，克氏針組有1例殘留跟骨寬度增加，致輕微疼痛。

6）術后應加強患者健康教育及復查：本組1例撬撥復位克氏針固定患者，術后3～4周因癥狀消失，患者部分負重，致斯絲針松動而自行拔除，殘留跟骨寬度增加，致輕微疼痛。

終上所述，經皮撬撥復位克氏針內固定治療SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折療效肯定，手術時間短，創(chuàng)傷小，費用低，能很好恢復跟骨的高度、寬度及距下關節(jié)面復位，是一種簡單有效的微創(chuàng)治療方法。

［1］ 王慶賢，張英澤，潘進社，等.經跗骨竇入路解剖鋼板加壓骨栓內加壓治療跟骨關節(jié)內骨折［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（12）：1085－1089.

［2］ 陶忠生，于金占.寬窄交替減張縫合在跟骨骨折術后切口愈合中的應用［J］.臨床骨科雜志，2014，17（2）：239－241.

［3］ 彭光軍，王榮華.跟骨骨折不同內固定方法治療的比較研究［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（20）：1686－1688.

［4］ Longino D，Buckley R E.Bonegraft in the operative treatment of displaced intraarticular fractures：is it helpful？［J］.J Orthop Trauma，2001，15（4）：280－286.

［5］ 燕曉宇，羅從風，曾炳芳，等，跟骨骨折術中骨缺損不植骨的安全性及療效研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9（11）：1015－1019.

［6］ 俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇［J］.中華骨科雜志，2006，26（2）：134－141.

［7］ Buekley R，Tough S.Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra－articular calcaneal fractures：a paospective，randomized，controlled multicenter trial［J］.J Bone Joint Surg（Am），2002，84（10）：1733－1744.

（責任編輯：劉大仁）

Percutaneous Reduction and Kirschner Wire Fixation for SandersⅡ－ⅢFractures of Calcaneus

SHAN Jian－sheng
（Department of Orthopaedics，Jiangyan Hospital of Traditional Chinese Medicine of Taizhou，Taizhou 225500，China）

ObjectiveTo observe the clinical efficacy and safety of percutaneous reduction and Kirschner wire fixation in the treatment of SandersⅡ－Ⅲfractures of calcaneus.MethodsClinical data of 38 patients receiving treatment between January 2011 and March 2014 for SandersⅡ－Ⅲfractures of calcaneus（41 feet）were analyzed.These patients were treated with either open reduction and plate fixation（open reduction group，14 patients，16 feet（SandersⅡfractures in 2 feet and SandersⅢfractures in 14 feet））or percutaneous reduction and Kirschner wire fixation（Kirschner wire fixation group，24 patients，25 feet（SandersⅡfractures in 9 feet and SandersⅢfractures in 16 feet））.Preoperative preparation time，postoperative incision，bone graft，sequela and Bohlers angle were compared between the two groups.ResultsPatients were follow－up for 3－12 months（average 6.5 months）.In open reduction group，calcaneal Bohlers angle increased from－5°－15°before operation to 25°－36°after operation，preoperative preparation time was 6－10 days（average 7.5 days），operation time was 50－70 minutes（average 61 minutes），postoperative skin margin necrosis occurred in 3 cases，tension blisters occurred in 13 cases，all incisions healed after changing dressings，bone graft was performed in 12 feet，and slight lateral calcaneofibular im－pingement pain occurred after removal of internal fixation in 3 patients.In Kirschner wire fixation group，calcaneal Bohlers angle increased from－3°－18°before operation to 27°－35°after operation，preoperative preparation time was 2－5 days（average 3.5 days），operation time was 20－35 minutes（average 30 minutes），no skin necrosis or infection occurred in all patients，no bone graft was performed in all feet，and residual pain occurred in 1 patient.ConclusionThe treatment with percutaneous reduction and Kirschner wire fixation is effective for SandersⅡ－Ⅲfractures of calcaneus.

calcaneal fractures；percutaneous reduction；open reduction；comparative study

R683.42

A

1009－8194（2015）11－0038－04

10.13764／j.cnki.lcsy.2015.11.016

2015－03－10

單建生（1970—），男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科的臨床研究。