楊智利，陳 莉，諶芳群

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，南昌330006）

常規(guī)超聲與超聲造影診斷卵巢腫塊的對比

楊智利，陳 莉，諶芳群

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，南昌330006）

目的分析超聲造影（CEUS）與常規(guī)超聲在卵巢腫塊良惡性鑒別診斷中的差別，探討CEUS在卵巢腫塊診斷中的應(yīng)用價值。方法將經(jīng)病理或臨床診斷證實的52例卵巢腫塊分為良性組（30例）和惡性組（22例），回顧分析2組常規(guī)超聲與CEUS對腫塊血流的顯示情況及CEUS的灌注情況。結(jié)果CEUS對卵巢腫塊內(nèi)血流的顯示率高于常規(guī)超聲［100.0%（52／52）比76.9%（40／52），（P＜0.001）］；常規(guī)超聲診斷卵巢惡性腫塊的敏感度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均低于CEUS（P＜0.05），ROC曲線下面積亦低于CEUS（Z＝2.765，P＜0.01）。結(jié)論CEUS顯示卵巢腫塊內(nèi)血流能力顯著高于常規(guī)超聲，能更準(zhǔn)確顯示病灶內(nèi)部微血管分布及血流灌注情況，提示CEUS能顯著提高卵巢腫塊定性診斷的效能。

超聲造影；常規(guī)超聲；卵巢腫塊；灌注模式

卵巢癌居于婦科惡性腫瘤發(fā)病率的第二位，病死率居于首位［1］，且其早期無特異性癥狀。因此，卵巢腫瘤的早期定性診斷意義重大。超聲造影（CEUS）由于其微泡在血池的特殊顯像原理，對組織血管顯示有其獨特性，本文將CEUS與常規(guī)超聲進(jìn)行比較，探討CEUS在鑒別良惡性卵巢腫塊的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2012年4月至2013年3月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診就診或住院的疑似卵巢腫塊的52例患者，年齡23～75（49.2±13.3）歲，均經(jīng)腹行常規(guī)超聲及CEUS檢查。52例患者中，42例經(jīng)手術(shù)有明確的病理診斷結(jié)果，5例炎性包塊患者經(jīng)臨床診斷及治療證實，5例黃體血腫患者經(jīng)隨訪觀察證實。將其按病理或臨床診斷結(jié)果分成良性組（n＝30）和惡性組（n＝22，包括交界性腫瘤），均簽署造影檢查知情同意書，且2組年齡分布具有可比性。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲儀器與造影劑

使用Philips iU22超聲診斷儀，具有脈沖反相諧波（PIH）CEUS成像技術(shù)，造影時采用低機(jī)械指數(shù)：MI＝0.06。采用第二代超聲微泡造影劑Sonovue。

1.2.2 檢查方法

常規(guī)超聲：按婦科常規(guī)超聲掃查，觀察卵巢腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊界、與周邊組織的關(guān)系、內(nèi)部回聲、有無分隔及其厚度、有無乳頭狀結(jié)構(gòu)及實性成分、有無合并腹水、內(nèi)部血流分布情況及其血流動力學(xué)特征等。

CEUS：用腹部探頭選取最佳切面，并以子宮肌層作為參照，固定探頭不動，切換到造影模式，調(diào)節(jié)CEUS成像條件（所有病灶均設(shè)定同一造影條件）并進(jìn)入PIH成像模式，注射造影劑并計時，固定探頭觀察病灶的造影劑灌注情況3 min。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，所有計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間率的比較采用卡方檢驗，2組間定量參數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗。應(yīng)用受試者工作曲線（ROC）比較常規(guī)超聲與CEUS對卵巢惡性腫塊的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲、CEUS對卵巢腫塊血流顯示情況

52例卵巢腫塊患者中，常規(guī)超聲能顯示20例良性腫塊、20例惡性腫塊內(nèi)血流；CEUS能顯示30例良性腫塊、22例惡性腫塊內(nèi)血流。CEUS對卵巢腫塊內(nèi)血流的顯示率高于常規(guī)超聲［100.0%（52／52）比76.9%（40／52），P＜0.001］。

2.2 卵巢腫塊的CEUS灌注模式

2.2.1 良性腫塊

造影劑灌注后，纖維瘤呈實性團(tuán)塊，其余腫塊多呈囊性或囊實性團(tuán)塊；開始增強(qiáng)時間和開始消退時間在炎癥腫塊中表現(xiàn)各不相同，而余腫塊則表現(xiàn)為同步于或稍遲于子宮肌層；囊壁多呈均勻環(huán)狀等增強(qiáng)或高增強(qiáng)；纖維瘤和炎性包塊內(nèi)部呈不均勻性高增強(qiáng)，余腫塊無增強(qiáng)或分隔部分增強(qiáng)。見封四圖1—2。

2.2.2 惡性腫塊

造影劑灌注后呈囊實性或?qū)嵭詧F(tuán)塊，大多數(shù)表現(xiàn)為開始增強(qiáng)時間及開始消退時間早于子宮肌層，1例交界性黏液性囊腺癌和1例漿液性乳頭囊腺癌（封四圖3）表現(xiàn)為開始增強(qiáng)時間及開始消退時間稍遲于子宮肌層；內(nèi)部實性成分呈整體不均勻性高增強(qiáng)，多可見粗大的血管穿入腫塊，走行扭曲，分布不均，呈樹枝或蟹足狀，見封四圖4。

2.3 常規(guī)超聲、CEUS對卵巢腫塊診斷結(jié)果的比較

常規(guī)超聲、CEUS對入選卵巢腫塊的診斷結(jié)果見表1。常規(guī)超聲對卵巢惡性腫塊的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性均低于CEUS，見表2。常規(guī)超聲曲線下面積低于CEUS（0.753比0.921，Z＝2.765，P＜0.01），提示CEUS對卵巢惡性腫塊定性診斷的診斷效能顯著高于常規(guī)超聲，見表3。

表1 常規(guī)超聲與CEUS對52例卵巢腫塊的診斷結(jié)果比較 例

表2 常規(guī)超聲、CEUS對卵巢惡性腫塊診斷效能的比較 %

表3 2種診斷方法的ROC曲線下的面積

3 討論

惡性卵巢腫瘤的病死率高，且發(fā)病率逐年上升［2］，而其早期五年生存率為80%～95%［3］，因此早期診斷卵巢腫瘤意義重大。有研究［4］表明血清腫瘤標(biāo)記物對卵巢腫瘤的定性診斷缺乏特異性，還有研究［5］顯示多數(shù)卵巢腫瘤的腫瘤標(biāo)記物在早中期均為正常水平，不能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。常規(guī)超聲為其常規(guī)診斷方法，但良、惡性卵巢腫塊的形態(tài)學(xué)特征存在重疊性，且彩超對組織的微血管顯示欠佳，故彩超在卵巢腫塊鑒別診斷中存在局限性。而CEUS劑作為純血池微泡造影劑，能準(zhǔn)確顯示病灶內(nèi)部微血管分布及血流灌注情況，使得腫塊內(nèi)的營養(yǎng)血管早于腫塊本身被發(fā)現(xiàn)，為卵巢良、惡性腫塊的早期鑒別診斷提供更多的信息。

有文獻(xiàn)［6－7］對CEUS評估卵巢腫瘤內(nèi)血管進(jìn)行研究。有報道［8］稱彩超與CEUS在診斷卵巢腫塊中無顯著差異，而本研究CEUS對卵巢腫塊內(nèi)血流的顯示率明顯高于常規(guī)超聲（P＜0.001）。對常規(guī)超聲無法定性的腫塊，CEUS能更準(zhǔn)確地顯示其內(nèi)實性成分有無血供；對常規(guī)超聲誤診的漿液性囊腺癌，造影灌注后其內(nèi)實性成分呈不均勻性高增強(qiáng)，提示惡性。彩超不能顯示某些腫塊血流可能是其位置深，而CEUS不受血流深度和流速等的影響。

良惡性腫塊內(nèi)血管結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)的不同是超聲鑒別其性質(zhì)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。腫瘤新生血管學(xué)說認(rèn)為，腫瘤內(nèi)大量新生血管的生成是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)。在惡性腫瘤進(jìn)展中，新生血管結(jié)構(gòu)和功能尚不完善，從而引起了毛細(xì)血管通透性、血流速度、血流灌注量的改變［9］。本研究中，CEUS顯示大多卵巢惡性腫塊內(nèi)實性區(qū)域粗大扭曲、走行不規(guī)則的供養(yǎng)血管呈樹枝狀、蟹足樣分布穿入腫塊，局部血管密度高使灌注量明顯增加，表現(xiàn)為“快進(jìn)快退，高增強(qiáng)”，這與文獻(xiàn)［10］報道相同。此外，CEUS顯示腫塊內(nèi)實性成分呈不均勻強(qiáng)化，可能是腫瘤內(nèi)新生血管功能尚未完善，無法滿足腫瘤所需的大量營養(yǎng)供應(yīng)，故導(dǎo)致惡性腫塊內(nèi)部實性成分缺血壞死。

部分早期惡性腫塊和交界性囊腺瘤的造影灌注模式不同于一般的惡性病變，易漏診。本研究中1例交界性黏液性囊腺瘤和1例漿液性囊腺癌I級，其灌注模式與其余病例不同，可能是腫瘤內(nèi)微血管改變卻未形成惡性腫瘤的特征。

有學(xué)者［11－12］研究發(fā)現(xiàn)卵巢良性腫瘤血管與惡性不同，卵巢良性腫塊血管稀疏，分支簡單，走行規(guī)則，血管分布以瘤周為主。本研究中卵巢良性腫塊造影灌注模式多表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢退”，囊壁呈環(huán)狀增強(qiáng)。部分良性腫塊如炎性病變，其造影灌注模式可呈多樣化，易誤診。如本研究中有2例炎性包塊灌注特征與惡性腫塊相似而誤診；其余3例也呈現(xiàn)不同的灌注特點。誤診原因可能與炎性病變的病理特征有關(guān)。在不同炎癥階段，其內(nèi)血管分布不同，CEUS灌注模式也不同；另外，炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生的某些特異性物質(zhì)可引起血管擴(kuò)張，使局部血流速度加快，血流量增多，造影劑在其內(nèi)呈現(xiàn)“快進(jìn)快出，不均勻性高增強(qiáng)”的造影灌注模式，不易與惡性腫塊鑒別。

另，本研究還將CEUS與常規(guī)超聲對卵巢惡性腫塊的診斷效能進(jìn)行了對比，結(jié)果表明CEUS對卵巢惡性腫塊定性診斷的效能明顯高于常規(guī)超聲。

［1］ Siegel R L，Miller K D，Jemal A.Cancer statistics 2015［J］.CA Cancer J Clin，2015，64（1）：5－29.

［2］ Berrino F，De Angelis R，Sant M，et al.Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 1995－1999：results of the EUROCARE－4 study［J］.Lancet Oncol，2007，8（19）：773－783.

［3］ Sant M，Allemani C，Santaquilani M，et al.EUROCARE－4 Survival of cancer patients diagnosed in 1995－1999：results and commentary［J］.Eur J Cancer，2009，45（6）：931－991.

［4］ Moore R G，Mac Laughlan S，Bast R C Jr.Current state of biomarker development for clinical application in epithelial ovarian cancer［J］.Gynecol Oncol，2010，116（2）：240－245.

［5］ Sayasneh A，Ekechi C.The characteristic ultrasound features of specific types of ovarian pathology（review）［J］.Int J Oncol，2015，46（2）：445－458.

［6］ Wang Junyan，Lv Faqin.Study on the characteristics of contrast－enhanced ultrasound and its utility in assessing the microvessel density in ovarian tumors or tumor－like lesions［J］.Int J Biol Sci，2011，7（5）：600－606.

［7］ Marret H，Sauget S，Giraudeau B.Contrast－enhanced sonography helps in discrimination of benign from malignant adnexal masses［J］.J Ultrasound Med，2004，23（12）：1629－1639.

［8］ 周文格.CDFI與CEUS對卵巢腫瘤的臨床對比研究［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（5）：474－476.

［9］ Less J R，Skalak T C，Sevick E M，et al.Microvascular architecture in a mammary carcinoma：branching patterns and vessel dimensions［J］.Cancer Res，1991，51（1）：265－273.

［10］ Testa A C，Timmerman D，Exacoustos C，et al.The role of Cn TI－SonoVue in the diagnosis of ovarian masses with papillary projections：a preliminary study［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，29（5）：512－516.

［11］ 齊錚琴，趙玉珍，楊漪，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷卵巢良惡性腫瘤的價值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007（3）：173－175.

［12］ Xie L，Shen L D，Qing C，et al.Correlational study of vascular endothelial growth factor expression and microvessel density in primary malignant gastric lymphoma［J］.Med Oncol，2012，29（3）：1711－1715.

（責(zé)任編輯：羅芳）

Comparison of Conventional and Contrast－Enhanced Ultrasound for Diagnosis of Ovarian Tumors

YANG Zhi－li，CHEN Li，CHEN Fang－qun
（Department of Ultrasound，the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China）

ObjectiveTo analyze the difference between contrast－enhanced ultrasound（CEUS）and conventional ultrasound in differential diagnosis of benign and malignant ovarian tumors，and to explore the value of CEUS in the diagnosis of ovarian tumors.MethodsFifty－two patients with pathologically or clinically confirmed ovarian tumors were divided into two groups：benign group（n＝30）and malignant group（n＝22）.The tumor blood flow displayed by conventional ultrasound and CEUS and the perfusion assessed by CEUS were analyzed retrospectively.ResultsCompared with conventional ultrasound，CEUS improved the display rate of tumor blood flow（100.0%vs 76.9%，P＜0.001），enhanced the sensitivity，specificity，accuracy，positive predictive value and negative predictive value for diagnosing malignant ovarian tumors（P＜0.05），and increased the area under the ROC curve（Z＝2.765，P＜0.01）.ConclusionCEUS is superior to conventional ultrasound for displaying tumor blood flow，microvascular distribution and blood perfusion in patients with ovarian tumors，suggesting that CEUS can significantly improve the diagnosis of ovarian tumors.

contrast－enhanced ultrasound；conventional ultrasound；ovarian tumors；perfusion pattern

R445.1

A

1009－8194（2015）11－0073－03

10.13764／j.cnki.lcsy.2015.11.030

2015－07－02

江西省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項目（14039）

楊智利（1987—），女，碩士研究生，主要從事婦產(chǎn)科及心血管超聲診斷的研究。

陳莉，主任醫(yī)師，E－mail：1727237899＠qq.com。