袁偉，孫建軍，李進讓，羅偉，陳曦，章榕，余蕾蕾

臨床上，外科手術作為治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)的重要方法已被廣泛應用[1]。20世紀80年代Fujita等[2]率先采用懸雍垂腭咽成形術(uvulopalatopharygoplasty，UPPP)治療OSAHS，此后該手術成為治療OSAHS的基本術式。20世紀90年代后，采用多導睡眠監(jiān)測(PSG)隨訪發(fā)現(xiàn)UPPP術后患者呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)改善情況欠佳，成功率不到50%，并未達到理想效果[3]。究其原因多與阻塞平面的定位不準以及術式選擇不當有關。近20年來，國內外相繼報道了各種改良的UPPP術式[4]，其基本特點為保留軟腭、懸雍垂等解剖結構，擴大口咽氣道截面積，避免了傳統(tǒng)UPPP手術的某些缺陷。本課題組建立了一種新的改良術式——腭帆成形術(velopharyngoplasty，VPP)，取得了滿意的臨床效果[5]。本研究收集2008年1月－2012年12月在海軍總醫(yī)院實施VPP手術并經(jīng)隨訪的128例Ⅱ型OSAHS患者的臨床資料，將臨床指標納入療效評價體系，即綜合應用客觀、主觀評價指標，科學、全面地對VPP進行評估，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 海軍總醫(yī)院2008年1月－2012年12月收治的Ⅱ型OSAHS患者128例，其中男113例，女15例，年齡20～64(40.3±10.6)歲。術前行多導睡眠監(jiān)測(polysomnogram，PSG)顯示AHI 7.0～112.6(51.7±25.6)次/h，Epworth嗜睡量表(Epworth sleep scale，ESS)評分6～24(12.6±6.5)分，體重指數(shù)(body mass index，BMI)21.1～39.0(28.8±3.2)kg/m2，最低血氧飽和度(LSaO2)37%～86%(70.3%±12.1%)，臨床癥狀評分(CSS)8～25(15.0±4.3)分。所有患者均有夜間打鼾、憋氣和白天嗜睡等癥狀，F(xiàn)riedman臨床分級和電子鼻咽喉鏡Muller試驗提示主要阻塞平面為腭咽平面。所有患者均不接受經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療，要求采用手術治療。

1.2 手術方法及圍術期處理 所有患者均經(jīng)鼻插管靜吸復合麻醉，仰臥墊肩消毒鋪單后置入Davis開口器，常規(guī)切除雙側腭扁桃體，沿懸雍垂根部向上切開軟腭黏膜1.5～2.0cm，向外下方做“U”形切口，解剖并切除腭帆間隙的脂肪組織和涎腺腺體，切斷腭咽肌與懸雍垂肌的連接，將腭咽肌連同咽側黏膜向外上拉伸并縫合于扁桃體窩內咽縮肌上，懸雍垂尖行倒“V”字形切除，尖瓣對位縫合，成形后將軟腭上提并前移，保留懸雍垂長約1.5cm，咽腔截面積擴大，手術完畢?；颊咚吐樽砘謴褪矣^察，待完全清醒且自主呼吸恢復后方可拔除經(jīng)鼻氣管插管。術后常規(guī)應用抗生素和地塞米松預防感染和水腫。術后常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，全流飲食，霧化吸入，口腔護理，術后5～7d出院，門診復查。

1.3 療效評定 ①客觀評價參照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會2009年OSAHS診療指南[5]，近期隨訪不少于6個月，遠期隨訪1年以上。AHI＜5次/h為治愈，AHI＜20次/h且降低幅度≥50%為顯效，AHI降低幅度≥50%為有效。②主觀評價指標分為ESS評分和CSS兩部分，分別于術前和術后復查PSG時由患者本人填寫。ESS包括安靜讀書時、看電視時、開會時、靜臥休息時、坐公共汽車時、坐位與人談話時、飯后靜坐時和開車等紅燈時8個選項，根據(jù)嗜睡發(fā)生的頻度分為從不、很少、有時、經(jīng)常4個等級自評，依次定為0～3分，總分最高24分。CSS包括打鼾、白天嗜睡、夜間憋氣、頻繁憋醒、夜尿增多、清晨口干、性欲減退、睡眠動作異常、夜間出汗、睡覺后不解乏、個性改變、咽炎久治不愈、晨起頭痛頭暈和服安眠藥等14個選項，分為無、偶有、有3個等級自評，依次定為0～2分，總分最高28分。術前術后評分的差值≥50%為治療有效。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以s表示，手術前后比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術后病情觀察 術后128例患者中無一例行預防性氣管切開術，無呼吸困難、窒息等嚴重手術并發(fā)癥。發(fā)生原發(fā)性出血2例，術后6～10d出現(xiàn)繼發(fā)性出血5例，均經(jīng)雙極電凝止血成功。128例患者均出現(xiàn)不同程度咽痛、吞咽困難，常規(guī)給予抗生素和鎮(zhèn)痛治療；短期并發(fā)癥包括腭咽閉合不全和飲食鼻腔反流，3～5d后逐漸消失。少部分患者有咽干、咽部異物感等不適癥狀。

2.2 治療效果比較 術后6～12個月復查AHI、LSaO2、ESS評分、CSS及BMI，結果顯示與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)。根據(jù)客觀指標AHI評價的治療有效率為61.7%(79/128)，其中治愈21例(16.4%)。根據(jù)主觀指標ESS評分評價的治療有效率為85.1%(109/128)，根據(jù)主觀指標CSS評價的治療有效率為89.8%(115/128)。其中客觀評價指標AHI降幅＜50%的49例(38.3%)患者術后ESS評分、LSaO2、CSS與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2)。

表1 手術前后AHI、LSaO2、ESS評分、CSS、BMI比較(s，n=128)Tab.1 Comparison of AHI, LSaO2, ESS, CSS and BMI pre- and post-operations, n=128)

表1 手術前后AHI、LSaO2、ESS評分、CSS、BMI比較(s，n=128)Tab.1 Comparison of AHI, LSaO2, ESS, CSS and BMI pre- and post-operations, n=128)

AHI. Apnea-hypopnea index; LSaO2. Lowest oxyhemoglobin saturation; ESS. Epworth sleep scale score; CSS. Clinical symptom score; BMI.Mody mass index. (1)P＜0.05 compared with pre-operation

Time AHI LSaO2 (%) ESS CSS BMI (kg/m2)Pre-operation 51.7±25.6 70.3±12.1 12.6±6.5 15.0±4.3 28.8±3.2 Post-operation 30.5±25.1(1) 77.4±10.0(1) 6.8±4.5(1) 7.9±4.7(1) 28.1±3.0

表2 AHI降幅＜50%患者手術前后ESS評分以及CSS、LSaO2指標的比較±s，n=49)Tab.2 ESS, LSaO2 and CSS in patients with decline of AHI＜50% pre- and post-operation ±s, n=49)

表2 AHI降幅＜50%患者手術前后ESS評分以及CSS、LSaO2指標的比較±s，n=49)Tab.2 ESS, LSaO2 and CSS in patients with decline of AHI＜50% pre- and post-operation ±s, n=49)

ESS. Epworth sleep scale score; CSS. Clinical symptom score;LSaO2. Lowest oxyhemoglobin saturation. (1)P＜0.05 compared with pre-operation

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3 討 論

目前國內手術治療以腭咽平面阻塞為主的Ⅱ型OSAHS主要采用UPPP術式及以此為基礎的各種改良術式，但手術療效各家報道不一。本課題組在2002年報告的VPP技術是一種針對UPPP的改良術式，該術式基于口咽與腭帆肌群的解剖特點進行設計與重建，避免了軟腭組織的過度切除，達到明顯提升腭帆、擴大口咽氣道的目的，其關鍵在于切斷腭咽肌與懸雍垂肌之間的連接，保留并成形懸雍垂，軟腭切除的高度和縫合技術有別于其他UPPP改良術式。經(jīng)上述處理以及瘢痕化作用，可使懸雍垂和腭帆部明顯向前上移位，術后咽峽部上下徑及懸雍垂后緣與咽后壁之間距離增加，達到了提升腭帆、擴大口咽腔的目的。該術式具有嚴格的手術適應證，主要適用于阻塞平面為腭咽平面的Ⅱ型OSAHS患者，為提高外科治療的有效率，術前精確的阻塞平面定位必不可少。

2009年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會頒布了新的OSAHS診療指南[6]，其中手術療效的評價指標更加嚴格，將“AHI降低≥25%為有效”的原杭州會議標準提高到“AHI降低≥50%為有效”，因此外科治療采用新標準進行評估的療效與用舊標準進行評估的療效不具有可比性。同時，該指南強調，在判定療效時，除AHI外，還應考慮主觀癥狀程度和低氧血癥的變化。因此，本研究嚴格按照新指南的要求，應用其標準對VPP的療效進行了綜合評價。

目前國內常用的OSAHS治療效果主觀評價方法主要有ESS量表中文簡化版、OSAHS疾病特異性生活質量量表——魁北克睡眠問卷(QSQ)簡體中文版和視覺模擬量表(VAS)評分等。中文版ESS評分[7]和QSQ評分[8]已通過中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會的信度與效度檢驗。葉京英等[9]采用ESS評分和VAS評分對改良懸雍垂腭咽成形術(H-UPPP)的長期療效進行主觀評價，結果顯示ESS評分、打鼾、嗜睡、晨起口干、夜間呼吸暫停等臨床癥狀在術后5年隨訪時較治療前明顯改善，AHI雖然與癥狀有關，并不能代表全部癥狀的嚴重度?；艏t等[10]用ESS評分和QSQ評分作為主觀評價指標，與客觀評價指標進行了相關性研究，發(fā)現(xiàn)兩者的相關性較差，PSG監(jiān)測參數(shù)不能全面、定量地評價OSAHS患者的生活質量，認為臨床療效分析應采用生理學的PSG監(jiān)測參數(shù)及OSAHS疾病特異性生活質量問卷來共同完成。

在長期的臨床工作中作者也發(fā)現(xiàn)，患者主觀感受及治療后癥狀改善程度經(jīng)常與PSG監(jiān)測結果不符。因此，雖然主觀評價指標存在一定的隨意性且重復性較差，兩項主觀評價指標聯(lián)合應用應能有效減少主觀性帶來的誤差。因為QSQ評分和VAS評分選項比較多，填寫比較繁瑣且費時，容易導致患者反感，使問卷的真實性降低，因此，本課題組結合兩者各自的特點，制定了簡化的CSS標準(共14項)，基本上涵蓋了兩者的精髓，結合ESS評分應用于臨床，效果較為滿意。

白文忠等[11]報道了30例VPP手術的外科治療效果，因采用舊標準，其有效率為70%，達鵬等[12]在32例輕中度OSAHS患者中分別行H-UPPP和改良腭帆成形術，兩組手術有效率分別為93.7%和87.5%，差異無統(tǒng)計學意義，但VPP組VAS評分優(yōu)于H-UPPP組，因VPP組在保證手術療效的同時降低了患者術后鼾聲。本研究128例患者術后復查PSG，外科治療的有效率按客觀指標(AHI)評價為61.7%(79/128)，其中AHI、LSaO2、ESS評分、CSS在手術前后的差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而按主觀指標ESS評分和CSS評價的有效率分別為85.1%(109/128)和89.8%(115/128)。在AHI降幅＜50%的49例(38.3%)患者中，其手術前后的ESS評分、LSaO2、CSS比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此可見，在判定手術療效時，臨床主觀癥狀的改善和低氧血癥的變化是非常重要的指標。

綜上所述，本研究結果顯示，VPP是一種有效的外科治療OSAHS的改良術式，主要適用于阻塞平面以腭咽平面為主的Ⅱ型OSAHS患者，嚴格掌握其手術適應證可提高OSAHS外科治療的有效率和治愈率；評價一種術式的臨床療效，不能僅僅依靠AHI的變化，而應將主觀評價指標和客觀評價指標結合起來進行綜合評估，這樣才能全面客觀地反映患者術后的改善狀況。

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