肖建國(guó)，周飛虎，劉輝，趙妍，宋青

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是危重癥患者綜合治療的重要措施之一，有助于保持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減少細(xì)菌移位及感染等并發(fā)癥[1-2]。一些疾病如急性重癥胰腺炎、食管瘺、胃癱等，其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常需要選用經(jīng)空腸途徑管飼。目前臨床常用的空腸營(yíng)養(yǎng)管放置方法包括外科術(shù)中置入、經(jīng)X線(xiàn)透視引導(dǎo)或胃鏡輔助等方法[3-4]，但這些方法的局限是：需在術(shù)中放置或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)運(yùn)至介入放射室或胃鏡室，這往往會(huì)增加危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中及在外檢查治療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。而我們經(jīng)過(guò)實(shí)踐操作，掌握了一種在電磁定位導(dǎo)航儀監(jiān)視下鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管技術(shù)，此方法可在床旁操作，無(wú)需轉(zhuǎn)運(yùn)患者，用于危重癥患者的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入解放軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2013年5－12月需行空腸營(yíng)養(yǎng)的患者，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①空腸及遠(yuǎn)端腸道存在穿孔、梗阻或瘺者；②鼻咽部腫瘤、出血、手術(shù)等無(wú)法經(jīng)鼻插管者；③對(duì)甲氧氯普有禁忌者(如癲癇)；④留有經(jīng)鼻氣管插管及胃管者。共納入患者15例，其中男10例，女5例，年齡21～72(50.9±15.8)歲；其中急性胰腺炎6例(包括1例孕婦胰腺炎)，食管瘺5例，心肺復(fù)蘇術(shù)后昏迷患者2例，宮頸癌術(shù)后胃癱1例，膿毒癥休克1例。

1.2 儀器 Corflo?-Ultra單腔胃腸營(yíng)養(yǎng)管(Corpak，美國(guó))，內(nèi)徑12FR，長(zhǎng)度140cm，表面帶水活性涂層；體外電磁定位導(dǎo)航儀(Corpak，美國(guó))、電磁接收器、內(nèi)置電磁發(fā)射器的金屬導(dǎo)絲等。

1.3 置管技術(shù)及觀(guān)察指標(biāo) 在體外電磁定位導(dǎo)航儀監(jiān)視下，經(jīng)鼻放置營(yíng)養(yǎng)管至十二指腸Treitz韌帶遠(yuǎn)端。將電磁接收器固定于患者劍突下，術(shù)前靜脈緩慢推注甲氧氯普胺10mg，并用生理鹽水充分浸泡胃腸營(yíng)養(yǎng)管約10min，將尖端帶有電磁發(fā)射器的金屬導(dǎo)絲置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，遠(yuǎn)端連接電磁定位導(dǎo)航儀，在導(dǎo)航儀監(jiān)視下將營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)鼻腔置入。待營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)入胃竇后，以每次1～2cm的速度向前緩慢、輕柔推進(jìn)，一旦感覺(jué)阻礙馬上后退，反復(fù)嘗試直至將營(yíng)養(yǎng)管順利推進(jìn)15cm左右，退出導(dǎo)絲20cm后再送入導(dǎo)絲，利用電磁定位導(dǎo)航儀檢查導(dǎo)絲路徑，判斷已通過(guò)幽門(mén)后繼續(xù)慢速推進(jìn)營(yíng)養(yǎng)管，在70、75、80、85、90、95cm時(shí)分別檢查導(dǎo)絲在管道內(nèi)移動(dòng)情況，確保營(yíng)養(yǎng)管沒(méi)有盤(pán)曲，最后推送至110～120cm，固定營(yíng)養(yǎng)管，重新放置導(dǎo)絲，觀(guān)察尖端運(yùn)行軌跡判斷已到達(dá)Treitz韌帶后，行床旁腹部X線(xiàn)片或超聲檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。整個(gè)置管操作過(guò)程在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，觀(guān)察患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后2h生命體征、血氧飽和度、心電圖等檢測(cè)指標(biāo)的變化，記錄患者的不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床觀(guān)察 15例患者置管時(shí)APACHEⅡ評(píng)分6～35(18.6±7.8)分，其中機(jī)械通氣患者10例，需血管活性藥物者5例(表1)。所有患者在體外電磁定位導(dǎo)航儀引導(dǎo)下經(jīng)鼻放置空腸營(yíng)養(yǎng)管均一次性成功，導(dǎo)航儀顯示營(yíng)養(yǎng)管尖端均置入Treitz韌帶以遠(yuǎn)，成功率100%，置管時(shí)間5～42(均值20.2)min，隨后經(jīng)腹部X線(xiàn)或腹部超聲檢查證實(shí)所有營(yíng)養(yǎng)管位置良好，與電磁定位導(dǎo)航儀所觀(guān)察的情況一致(圖1)。經(jīng)測(cè)試所有空腸管通暢，可開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.2 不良反應(yīng) 分別記錄患者置管前、置管過(guò)程中及置管后2h的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及心電圖的變化，經(jīng)觀(guān)察置管過(guò)程前后所有患者生命體征的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除3例患者出現(xiàn)輕微惡心癥狀外，無(wú)嗆咳、嘔吐、反流、窒息等不良反應(yīng)，置管后均未出現(xiàn)腹痛、穿孔、消化道出血等并發(fā)癥(表1)。

表1 15例患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生情況Tab.1 Duration of placement of a naso-jejunal feeding tube and adverse reactions in 15 patients

3 討 論

危重癥患者早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的積極作用早已為廣大臨床醫(yī)師認(rèn)同。經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)作為一種比較成熟的治療操作，已成為重癥急性胰腺炎、食管瘺、食道吻合術(shù)后、不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)、有反流或誤吸的高風(fēng)險(xiǎn)危重病患者開(kāi)始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵輔助手段。

圖1 電磁定位導(dǎo)航儀引導(dǎo)下鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管放置Fig.1 Placement of naso-jejunal feeding tube by using electromagnetic placement device

臨床上目前常見(jiàn)的空腸營(yíng)養(yǎng)管置入方法包括手術(shù)放置、常規(guī)手法、X線(xiàn)透視下和胃鏡監(jiān)視下等[5-7]。手術(shù)放置常由外科醫(yī)師在手術(shù)中根據(jù)病情放置；常規(guī)方法經(jīng)鼻腔將鼻腸管置入胃內(nèi)，依靠胃蠕動(dòng)使?fàn)I養(yǎng)管頭端送至Treitz韌帶以下，該法成功率有限。Lai等[8]報(bào)道無(wú)胃動(dòng)力患者螺旋管放置成功率57%，直管則為0[9]。國(guó)外報(bào)道稱(chēng)手法盲插的成功率可達(dá)84%，但在危重癥患者中，其成功率遠(yuǎn)低于此，且操作要求高，臨床上很少采用。

X線(xiàn)透視引導(dǎo)和內(nèi)鏡輔助下置管是目前最常用的方法，其成功率基本可達(dá)到100%。但前者可能接受較大量的射線(xiàn)照射，且兩種方法都需將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至放射室或內(nèi)鏡室，普通患者尚可承受，而對(duì)于危重癥患者，尤其是其循環(huán)不穩(wěn)定或需機(jī)械通氣的時(shí)候，會(huì)明顯增加其轉(zhuǎn)運(yùn)及治療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)針對(duì)6242名住院患者開(kāi)展的多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中發(fā)生心律失常、低氧血癥、肺不張、氣胸、高/低血糖、心搏驟停等并發(fā)癥的發(fā)生率為37.4%，且病情越重，并發(fā)癥發(fā)生率越高[10]。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)針對(duì)性的制定危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南[11]。本研究所納入15例患者均為危重患者，APACHEⅡ評(píng)分6～35(18.6±7.8)分，其中10例需機(jī)械通氣，5例需血管活性藥物維持血壓，轉(zhuǎn)運(yùn)及外出風(fēng)險(xiǎn)極高。所以本研究在體外電磁感應(yīng)儀器的引導(dǎo)下在床旁成功放置營(yíng)養(yǎng)管，完全避免了轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程給患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

由于胃、十二指腸解剖結(jié)構(gòu)的限制，常規(guī)手法放置空腸營(yíng)養(yǎng)管最主要的難點(diǎn)在于如何順利通過(guò)幽門(mén)。本研究應(yīng)用體外電磁感應(yīng)儀器，動(dòng)態(tài)接收營(yíng)養(yǎng)管尖端導(dǎo)絲的電磁信號(hào)，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)管尖端位置，繪制尖端行走軌跡，操作者可在儀器監(jiān)視下反復(fù)嘗試直至營(yíng)養(yǎng)管順利通過(guò)幽門(mén)，并可根據(jù)軌跡判斷營(yíng)養(yǎng)管是否到達(dá)Treitz韌帶。經(jīng)電磁定位儀器確認(rèn)放置成功后，再行床旁X線(xiàn)或超聲檢查進(jìn)一步確認(rèn)，其符合率100%。因此通過(guò)體外電磁定位導(dǎo)航能準(zhǔn)確判斷營(yíng)養(yǎng)管所處位置，部分替代了X線(xiàn)及內(nèi)窺鏡的作用，降低了床旁放置空腸管的難度。

研究還發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于身高較高(＞170cm)的患者，身高較矮(＜170cm)的患者放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管相對(duì)用時(shí)較少(20 vs 26min)，分析其可能原因是胃十二指腸的解剖結(jié)構(gòu)中，形體較高者胃竇-幽門(mén)-十二指腸的角度更加銳利，營(yíng)養(yǎng)管通過(guò)相對(duì)困難。但本研究病例較少，還需要更多的臨床實(shí)踐予以證實(shí)。

本研究采用單腔鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，而大部分胰腺炎、食管瘺的危重患者常需要給予胃腸減壓、抽胃液等治療，因此有時(shí)需同時(shí)留置胃管，可能會(huì)增加患者經(jīng)鼻的呼吸困難及口咽部的不適感。

綜上，經(jīng)體外電磁定位導(dǎo)航儀監(jiān)視下放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，成功率較高，是一種安全可靠的置管技術(shù)，為危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持提供了一條更安全有效的途徑。此方法操作簡(jiǎn)單，監(jiān)視界面直觀(guān)易懂，易于學(xué)習(xí)掌握，可作為一項(xiàng)基本技能在ICU醫(yī)師中普及推廣應(yīng)用。

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