崔運(yùn)利，田冠玉，任徳新，劉振東，閔月

疲勞骨折伴軟組織壞死誤診為尤文肉瘤1例

崔運(yùn)利，田冠玉，任徳新，劉振東，閔月

骨折，應(yīng)力性；軟組織壞死；肉瘤，Ewing

1 病例資料

患者，男，18歲，當(dāng)年入伍新兵，主訴“左小腿疼痛、腫脹一個(gè)半月”入院。患者自述一個(gè)半月前長跑訓(xùn)練后出現(xiàn)左小腿疼痛，休息后明顯緩解，活動(dòng)后加重，無夜間痛，未進(jìn)行任何治療，左小腿逐漸出現(xiàn)紅腫，疼痛逐漸加重，患者病程內(nèi)體重下降3kg。外院拍攝X線片提示左脛骨上段橫行骨折，可見棉絮狀增生和蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，考慮診斷為左脛骨尤文肉瘤。入院后CT檢查示：左脛骨上端干骺端可見橫行骨折線，內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)局部缺損，病灶鄰近區(qū)域可見薄層平行性骨膜反應(yīng)，骨膜反應(yīng)與骨干分界清楚，鄰近軟組織腫脹。MRI檢查示：左脛骨上段占位性改變，表現(xiàn)為橫行長T1長T2信號(hào)改變；病灶周圍骨髓內(nèi)水腫，呈片狀高信號(hào)改變；病灶周圍軟組織水腫明顯，呈大片T2高信號(hào)影(圖1)。骨科檢查：左下肢跛行，左大腿肌肉略萎縮，左小腿紅腫明顯，未見明顯包塊，局部皮膚無破潰，脛骨上段壓痛及縱向叩擊痛(+)，膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大致正常，足背動(dòng)脈可觸及，腹股溝淋巴結(jié)無明顯腫大。

初步診斷：1、疲勞骨折？2、尤文氏肉瘤？入院后經(jīng)抗生素治療紅腫消退，行左脛骨病灶取活檢術(shù)。手術(shù)切開顯露脛骨病灶后，可見脛骨皮質(zhì)約3.0cm×0.5cm橫行溶骨性破壞，骨皮質(zhì)缺損形成殘腔，腔內(nèi)充滿液化壞死組織，周圍軟組織充血。術(shù)中冰凍病理檢查回報(bào)：考慮為左脛骨惡性腫瘤(尤文瘤或漿細(xì)胞性骨髓瘤)。簡單清理病灶，縫合傷口。術(shù)后石蠟切片結(jié)果提示脛骨軟組織慢性炎癥，伴大量漿細(xì)胞浸潤及巨細(xì)胞反應(yīng)。術(shù)后行石膏外固定、創(chuàng)面定期換藥、抗炎消腫等對(duì)癥治療，創(chuàng)面愈合、局部疼痛癥狀消失后出院。

圖1 患者術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果Fig. 1 Imaging findings of the patient before surgeryA. X-ray images (anteroposterior and lateral film); B. MRI images; C. CT images

2 討 論

疲勞骨折與骨腫瘤常不易鑒別。本例患者18歲，影像學(xué)檢查顯示骨質(zhì)有蟲蝕狀、片狀破壞[1]，易誤導(dǎo)臨床醫(yī)生考慮為尤文肉瘤，加上術(shù)中冰凍切片提示為左脛骨惡性腫瘤(尤文瘤或漿細(xì)胞性骨髓瘤)，如果按惡性腫瘤進(jìn)行手術(shù)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果。分析本病例具有如下特點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)。本例患者一個(gè)半月前有長期跑步訓(xùn)練史，長期的反復(fù)應(yīng)力作用易導(dǎo)致疲勞骨折；訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)疼痛，休息后好轉(zhuǎn)，無夜間靜息痛；病程內(nèi)體重下降3kg。下肢皮膚紅腫經(jīng)抗生素治療后迅速消失。尤文肉瘤可有類炎癥樣表現(xiàn)，但應(yīng)伴有靜息疼痛。故本例臨床表現(xiàn)上傾向于疲勞骨折伴軟組織炎癥。②影像學(xué)檢查。X線片示脛骨皮質(zhì)蟲蝕狀破壞，有骨膜三角形成，骨折線平面上有骨吸收破壞，這在疲勞骨折影像中較為少見，但穿鑿樣破壞區(qū)恰好與骨折相重疊，周圍有明確修復(fù)性骨痂，尤其是外側(cè)骨痂為典型修復(fù)性骨痂(圖1A)。MRI脫脂肪像顯示脛骨病變范圍廣泛，整個(gè)脛骨近端髓腔都有異常高信號(hào)，是水腫還是占位不易鑒別(圖1B)。CT檢查示左脛骨上端干骺端可見橫行骨折線，內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)局部缺損，病灶鄰近區(qū)域可見薄層平行性骨膜反應(yīng)，骨膜反應(yīng)與骨干分界清楚，脛骨近端骨小梁結(jié)構(gòu)幾乎正常，鄰近軟組織腫脹(圖1C)，骨痂結(jié)構(gòu)正常，為非腫瘤性表現(xiàn)。③病理學(xué)檢查。術(shù)中冰凍切片結(jié)果提示為左脛骨惡性腫瘤(尤文瘤或漿細(xì)胞性骨髓瘤)，但術(shù)后石蠟切片結(jié)果顯示脛骨軟組織慢性炎癥，伴大量漿細(xì)胞浸潤及巨細(xì)胞反應(yīng)。

本病例提示如果術(shù)中病理檢查結(jié)果與術(shù)前診斷分析不符，尤其面對(duì)可能需要截肢的患者，臨床上需慎重，應(yīng)嚴(yán)格按骨腫瘤診斷中臨床、病理、X線三結(jié)合的原則，不能過于相信術(shù)中病理報(bào)告[2]。另外，影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)判斷骨破壞是否需要行病理檢查具有重要作用[3]，其中CT在鑒別脛骨、股骨疲勞骨折與惡性腫瘤中的準(zhǔn)確性優(yōu)于MRI、骨掃描及病理檢查[4-5]。此類患者術(shù)前CT檢查可以提供更多的鑒別診斷信息，利于臨床醫(yī)生做出準(zhǔn)確的診斷。

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R683.423

A

0577-7402(2015)10-0855-02

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.10.18

2014-10-15；

2015-08-26)

(責(zé)任編輯：胡全兵)

118000 遼寧丹東 解放軍230醫(yī)院骨科(崔運(yùn)利、田冠玉、任徳新、劉振東、閔月)