萬斌 呂征

老年膝骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療

萬斌 呂征

萬斌 主任醫(yī)師

膝骨關(guān)節(jié)炎是常見的老年性骨科疾病，多見于≥60歲老年人。膝骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，影響行走和日?；顒?dòng)。早期的膝骨關(guān)節(jié)炎的治療以保守治療為主，包括理療、肌肉鍛煉、控制體質(zhì)量、使用非甾體類消炎止痛藥和關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素以及透明質(zhì)酸。如果膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)過各種保守治療，膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙不能緩解或繼續(xù)加重，就需要考慮手術(shù)治療。常用的手術(shù)方式包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、截骨術(shù)和人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。采用何種手術(shù)方式，應(yīng)該根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎的病變嚴(yán)重程度，并考慮病人的年齡、活動(dòng)量以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

膝關(guān)節(jié)是人體最大的關(guān)節(jié)，它由二個(gè)關(guān)節(jié)組成，一個(gè)是脛骨和股骨之間的脛股關(guān)節(jié)，另一個(gè)是髕骨和股骨之間的髕股關(guān)節(jié)。解剖學(xué)上膝關(guān)節(jié)有三個(gè)間室：內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室和髕股關(guān)節(jié)間室。膝骨關(guān)節(jié)炎病變可以發(fā)生在一個(gè)間室、二個(gè)間室或三個(gè)間室。膝關(guān)節(jié)承受人體的大部分重量，在人體行走和運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮重要作用，是人體中使用頻率最高的關(guān)節(jié)之一，因此膝關(guān)節(jié)容易發(fā)生急性損傷和積勞性損傷。

1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

雖然臨床上膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在膝關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)廣泛，但是對(duì)于其效果，仍然存在很大爭議［1］。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的方式主要有沖洗、清理和骨髓刺激。

關(guān)節(jié)鏡下沖洗是通過清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎屑和炎癥介質(zhì)，來緩解疼痛和滑膜炎癥狀，達(dá)到改善功能的目的。關(guān)節(jié)清理術(shù)的內(nèi)容包括清除游離體、切除增生的滑膜和撕裂的半月板，修整粗糙的軟骨面，去除剝離的軟骨面。對(duì)于膝關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)交鎖癥狀，影像學(xué)診斷關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，可以行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，取出游離體，一方面緩解交鎖癥狀，另一方面消除游離體對(duì)軟骨面的磨損，減緩膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。如果膝骨關(guān)節(jié)炎伴有急性滑膜炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腔大量積液，膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動(dòng)受限，影像學(xué)提示輕中度的膝關(guān)節(jié)炎病變，經(jīng)藥物治療仍不能控制關(guān)節(jié)積液，可考慮在關(guān)節(jié)鏡下行增生的滑膜切除，減少關(guān)節(jié)液的生成，從而消除關(guān)節(jié)腫脹，減輕疼痛，改善功能。膝骨關(guān)節(jié)炎通常有骨贅增生，一般不需要治療，但如果股骨髁間窩和脛骨平臺(tái)前方出現(xiàn)骨贅，會(huì)發(fā)生膝前方撞擊，膝關(guān)節(jié)不能伸直，可在關(guān)節(jié)鏡下行骨贅切除和股骨髁間窩成形，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。對(duì)于合并有半月板損傷的膝關(guān)節(jié)炎，行撕裂半月板的修整，一定程度上能緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。目前認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)沖洗和清理術(shù)對(duì)一些輕度的骨關(guān)節(jié)炎病人有短期的效果［2］，并不能改變膝骨關(guān)節(jié)炎病變的進(jìn)程。

骨髓刺激的原理是穿透軟骨下骨，造成出血，在軟骨下骨表面形成纖維蛋白塊，未分化的間充質(zhì)細(xì)胞遷移到纖維蛋白塊，形成纖維軟骨樣組織，來覆蓋軟骨缺損。本來是用來治療局限性的軟骨缺損，現(xiàn)在也用來治療骨關(guān)節(jié)炎。穿透軟骨下骨的方法有鉆孔、微骨折和打磨成形。鉆孔的方法是使用鉆頭在軟骨下骨鉆出骨道，微骨折的方法是敲擊尖頭錐，在軟骨下骨皮質(zhì)表面形成凹陷，局部發(fā)生骨折塌陷。打磨成形的方法使用磨削頭磨挫軟骨下骨皮質(zhì)，使部分松質(zhì)骨外露。微骨折比鉆孔和打磨成形應(yīng)用的更多，一方面因?yàn)椴僮骱唵危硪环矫婵梢员苊夤堑臒釗p傷。骨髓刺激術(shù)后功能康復(fù)需要膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，患肢部分負(fù)重6～8周。纖維軟骨樣組織和關(guān)節(jié)軟骨的生物力學(xué)性質(zhì)是不一樣的，并且沒有關(guān)節(jié)軟骨耐磨，但有許多病人的癥狀得到緩解［3］。該技術(shù)適合中度病變的膝骨關(guān)節(jié)炎，全層軟骨缺損但是缺損范圍較小。

2 截骨術(shù)

截骨術(shù)被運(yùn)用來治療單間室病變的膝骨關(guān)節(jié)炎，截骨術(shù)需要打斷骨骼，重新固定于理想的位置，從而改變下肢的力線，將體質(zhì)量的負(fù)荷從病變的關(guān)節(jié)間室轉(zhuǎn)移到正常關(guān)節(jié)間室，減緩病變間室軟骨的退變，達(dá)到緩解疼痛和推遲人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室骨關(guān)節(jié)炎常伴有膝內(nèi)翻畸形，一般行高位脛骨截骨術(shù)。外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室骨關(guān)節(jié)炎伴有膝外翻畸形，一般行股骨髁上截骨。截骨術(shù)早期的效果通常是優(yōu)良的，隨著膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展，效果會(huì)逐漸變差。10年后，50%～90%的病人需要人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)［4］。矯正的角度是影響截骨術(shù)成功的最重要因素［5］。截骨術(shù)適合于年輕活動(dòng)量大的病人，單間室中度病變的膝骨關(guān)節(jié)炎，成角畸形＜15°。截骨術(shù)和人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，效果的顯現(xiàn)較遲，不確定性更大。

高位脛骨外翻截骨術(shù)是通過糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形來治療內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室的膝骨關(guān)節(jié)炎［6］。高位脛骨外翻截骨有2種方式，一是外側(cè)閉合楔形截骨［7］，另一種是內(nèi)側(cè)開放楔形截骨。內(nèi)側(cè)開放楔形截骨有逐漸增多的趨勢，原因是內(nèi)側(cè)截骨手術(shù)相對(duì)簡單，并且對(duì)輕、中度的膝骨關(guān)節(jié)炎取得很好的效果。外側(cè)閉合楔形截骨的缺點(diǎn)包括外側(cè)平臺(tái)下方大塊的骨丟失、下肢不等長和骨愈合的時(shí)間延長［8］。有人結(jié)合二者的優(yōu)缺點(diǎn)，采取外側(cè)閉合截骨和內(nèi)側(cè)開放聯(lián)合截骨，即混配的截骨術(shù)［9］。

3 人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)

人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎安全、有效的方法，對(duì)于緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能有確切的效果［10］。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生了不可逆的改變，因此，只有在其他治療方法無效的情況下，才考慮人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的理想手術(shù)時(shí)機(jī)存在爭議，就手術(shù)而言，膝骨關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重，術(shù)后病人獲益就越大，但術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)也增大。老年病人常合并其他重要臟器的疾病，術(shù)前準(zhǔn)確地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的主要并發(fā)癥有假體松動(dòng)、聚乙烯墊磨損、人工膝關(guān)節(jié)周圍感染、假體周圍骨折和血栓性疾病。病人年齡是影響人工膝關(guān)節(jié)生存率的重要因素，＜50歲患者的人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后10年失敗的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于≥70歲的患者［11］。

根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎累及間室的范圍，可以選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)包括單間室置換和雙間室置換，根據(jù)病變累及的間室，可以做一個(gè)間室的關(guān)節(jié)置換，也可以做二個(gè)間室的關(guān)節(jié)置換，比如單髁置換術(shù)、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)，或者同時(shí)做內(nèi)外側(cè)的單髁置換術(shù)、單髁置換加髕股關(guān)節(jié)置換。如果病人符合部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證，醫(yī)生手術(shù)嫻熟，部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)比全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)更有優(yōu)勢，主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷更小，康復(fù)更迅速，出血更少，感染的風(fēng)險(xiǎn)更低，以后需要翻修時(shí)，手術(shù)更容易。

單髁置換術(shù)曾經(jīng)沉寂了一段時(shí)間［12］，近年來，隨著10～15年長期高生存率的報(bào)道以及認(rèn)識(shí)到避免下肢力線的過度矯正，單髁置換術(shù)逐漸增多［13］。單髁置換術(shù)僅置換內(nèi)側(cè)或外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室，其中以內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室的單髁置換術(shù)最為普遍。外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室的單髁置換術(shù)報(bào)道較少，治療效果不確切。一般認(rèn)為單髁置換術(shù)難度高于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但和全膝關(guān)節(jié)置換相比，單髁置換術(shù)盡可能保留了軟組織和骨組織，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸屈角度更大，疼痛更輕，由于本體感覺的保留，爬樓梯能力更強(qiáng)，步態(tài)更好，病人的滿意度也更高。單髁置換術(shù)的適應(yīng)證是骨關(guān)節(jié)炎的改變必須局限于一個(gè)關(guān)節(jié)間室，其他關(guān)節(jié)間室無明顯軟骨退變，內(nèi)外側(cè)副韌帶和前后交叉韌帶應(yīng)該完整。前交叉韌帶缺失是單髁置換的手術(shù)禁忌證。術(shù)前膝關(guān)節(jié)畸形應(yīng)該可以矯正，內(nèi)翻畸形應(yīng)＜15°，外翻畸形＜20°，屈曲畸形＜15°。

約10%的膝骨關(guān)節(jié)炎是孤立性髕股關(guān)節(jié)炎。髕股關(guān)節(jié)炎主要發(fā)生在中老年女性，病理變化是髕骨和股骨滑車的軟骨磨損、軟骨下骨硬化和骨質(zhì)增生。髕骨是伸膝裝置的重要組成部分，走平路時(shí)髕股關(guān)節(jié)承受0.5～1倍的體質(zhì)量，上下樓時(shí)髕股關(guān)節(jié)承受3～4倍體質(zhì)量，深蹲時(shí)髕股關(guān)節(jié)承受的壓力達(dá)8倍體質(zhì)量，如此高的應(yīng)力導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨容易磨損和退變。如果合并髕股關(guān)節(jié)的對(duì)線異常、股骨滑車發(fā)育不良，髕股關(guān)節(jié)炎更加容易發(fā)生［14］。對(duì)于孤立性的髕股關(guān)節(jié)炎，以往采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，雖然取得較好的效果，但手術(shù)涉及不需要處理的脛股關(guān)節(jié)，不僅增加了創(chuàng)傷，而且破壞了正常的脛股關(guān)節(jié)。隨著髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)的出現(xiàn)，為治療髕股關(guān)節(jié)炎提供了一個(gè)更好的選擇。和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷小，截骨量少，恢復(fù)快，而且不影響以后再行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或單髁置換術(shù)［15］。由于早期假體設(shè)計(jì)的原因，較低的滿意率和較高的假體失敗率使得人們對(duì)這種手術(shù)方式存在爭議。隨著假體設(shè)計(jì)的改良和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，最近報(bào)道該手術(shù)取得較好的效果，但是部分病人由于脛股關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，療效受到影響，因此術(shù)前必須排除脛股關(guān)節(jié)炎。合適的適應(yīng)證和合適的病例選擇對(duì)于髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果是至關(guān)重要的。如果在某些情況下，髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)不能獲得確切的效果，還是建議采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

雙側(cè)單髁置換術(shù)。當(dāng)骨關(guān)節(jié)炎累及到內(nèi)外側(cè)二個(gè)脛股關(guān)節(jié)間室時(shí)，不行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，而是行內(nèi)外側(cè)二個(gè)單髁置換術(shù)，這時(shí)有二個(gè)獨(dú)立的股骨髁和二個(gè)獨(dú)立的脛骨平臺(tái)，由于保留了前后交叉韌帶以及創(chuàng)傷更小，相對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后可以獲得更好的功能［16］。大部分全膝關(guān)節(jié)假體的運(yùn)動(dòng)和正常的膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)是不一樣，而雙側(cè)的單髁置換可以獲得接近于正常的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。由于需要復(fù)制原來的膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，雙側(cè)單髁置換術(shù)難度較大。該手術(shù)最適合對(duì)功能要求比較高的年輕病人。

單髁置換術(shù)加髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)。膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)常累及一側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室和髕股關(guān)節(jié)間室，這時(shí)可以行內(nèi)側(cè)或外側(cè)的單髁置換術(shù)來處理脛股關(guān)節(jié)炎，并糾正下肢異常的力線，同時(shí)行髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)。單髁置換術(shù)和髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)的聯(lián)合運(yùn)用擴(kuò)大了它們的適應(yīng)證，減少的它們的局限性。小樣本研究該方法可以推遲或阻止全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

雙間室置換術(shù)。一些膝骨關(guān)節(jié)炎的病人，內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室和髕股關(guān)節(jié)間室往往同時(shí)累及，但前交叉韌帶和外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室正常，可以采用雙間室置換術(shù)。該手術(shù)的股骨內(nèi)髁假體和股骨滑車假體是一體的，但保留前后交叉韌帶，手術(shù)比單髁置換術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷比全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)小。

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)把股骨髁和脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)表面全部置換，髕骨可以選擇表面置換，也可以不置換。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期膝關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)。人工全膝關(guān)節(jié)假體根據(jù)限制的程度分為非限制性、部分限制性和限制性假體。對(duì)于畸形不嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎，可以采用非限制性膝關(guān)節(jié)假體，對(duì)于畸形比較嚴(yán)重，合并膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶功能不全的膝關(guān)節(jié)炎，可以采用部分限制性或限制性假體。因此，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)幾乎可以治療所有嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎，不像部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有很多局限性。由于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)取得了確切的長期的良好效果，目前已經(jīng)廣泛開展，許多關(guān)節(jié)外科醫(yī)生積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。在一些部分人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)長期療效不太肯定的，或者醫(yī)生對(duì)部分人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的經(jīng)驗(yàn)不太豐富的情況下，采取人工全膝關(guān)節(jié)置換的選擇是明智的。

在過去幾十年里，不僅人工膝關(guān)節(jié)假體的質(zhì)量不斷在提高，人工膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)技術(shù)也取得很大進(jìn)步，主要是二個(gè)方面，一是微創(chuàng)手術(shù)方式，二是導(dǎo)航技術(shù)。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)容包括更短的切口（10～15 cm）、不翻轉(zhuǎn)髕骨、不切開股四頭肌肌腱并保留髕上囊、特殊的更小的手術(shù)器械和移動(dòng)的軟組織手術(shù)創(chuàng)口［17］。微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)相比，損傷肌肉更少、出血更少、術(shù)后疼痛更輕以及康復(fù)更快、更好。

導(dǎo)航技術(shù)在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中得到應(yīng)用。膝關(guān)節(jié)假體的位置、下肢力線的恢復(fù)和軟組織的平衡是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的關(guān)鍵。正確的假體位置應(yīng)該確保下肢力線通過膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)中心，下肢力線的偏差容易導(dǎo)致假體松動(dòng)［18］。傳統(tǒng)技術(shù)是不能精確判斷假體位置，除非拍攝X線片。盡管傳統(tǒng)手術(shù)中使用力線導(dǎo)向器，但假體的安放還是非常依賴器械和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技巧。即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生做的人工膝關(guān)節(jié)置換病例中，約10%假體位置不良，因此計(jì)算機(jī)輔助的手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。導(dǎo)航技術(shù)能夠提供實(shí)時(shí)的假體位置、關(guān)節(jié)中心和下肢對(duì)線，來指導(dǎo)截骨、安放假體和評(píng)估軟組織平衡。使用導(dǎo)航技術(shù)的假體位置的準(zhǔn)確率要高于傳統(tǒng)技術(shù)。

4 總結(jié)

對(duì)初發(fā)的膝骨關(guān)節(jié)炎采取保守治療，保守治療無效后，考慮手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)沖洗和清理術(shù)不應(yīng)作為治療膝關(guān)節(jié)炎的常規(guī)手術(shù)，如果發(fā)生半月板撕裂，導(dǎo)致疼痛，游離體導(dǎo)致關(guān)節(jié)交鎖，或者骨贅導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，這些情況下可以考慮關(guān)節(jié)清理術(shù)。骨髓刺激主要治療病變范圍局限的全層的軟骨損傷，適用于輕中度的膝骨關(guān)節(jié)炎。截骨術(shù)主要治療單間室病變的膝骨關(guān)節(jié)炎，適用于比較年輕、活動(dòng)量比較大的病人。對(duì)于嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎治療，必須行人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，根據(jù)間室累及的范圍，可以采取單間室置換術(shù)，也可以采取全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。如果骨關(guān)節(jié)炎累及全部三個(gè)間室，必須行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于具體的病人，決定采取哪種手術(shù)方式，必須綜合考慮病人的年齡、病情特點(diǎn)、全身情況和膝骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度。

［1］ Moseley J，O'Malley K，Peterson N，et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee［J］.N Engl J Med，2002，347（2）：81-88.

［2］ Siparsky P，Ryzewicz M，Peterson B，et al. Arthroscopic treatment of osteoarthritis of the knee，are there any evidence-based indications？［J］.Clin Orthop Relat Res，2007，455：107-112.

［3］ Miller BS，Steadman JR，Briggs KK，et al.Patient satisfaction and outcome after microfracture of the degenerative knee ［J］.JKnee Surg，2004，17（1）：13-17.

［4］ Akizuki S，Shibakawa A，Takizawa T，et al.The long-term outcome of high tibial osteotomy：a ten-to 20-year follow-up［J］.JBone Joint Surg Br，2008，90（5）：592-596.

［5］ Coventry MB，Ilstrup DM，Wallrichs SL.Proximal tibial osteotomy.A critical long-term study of eightyseven cases［J］.J Bone Joint Surg Am，1993，75（2）：196-201.

［6］ Hui C，Salmon LJ，Kok A，et al，Long-term survival of high tibial osteotomy for medial compartment osteoarthritis of the knee［J］.Am J Sports Med，2011，39（1）：64-70.

［7］ Efe T，Ahmed G，Heyse TJ，et al. Closing-wedge high tibial osteotomy：survival and risk factor analysis at long-term follow up［J］. BMC Musculoskelet Disord，2011，12：46.

［8］ Tunggal JA，Higgins GA，Waddell JP.Complications of closing wedge high tibial osteotomy［J］.IntOrthop，2010，34（2）：255-261.

［9］ Takeuchi R，Ishikawa H，Miyasaka Y，et al.A novel closed-wedge high tibial osteotomy procedure to treat osteoarthritis of the knee： hybrid technique and rehabilitationmeasures ［J］.Arthrosc Tech，2014，3（4）：e431-e437.

［10］Richmond JC.Surgery for osteoarthritis of the knee［J］.Rheum Dis Clin North Am，2008，34（3）：815-825.

［11］Hofmann AA，Heithoff SM，Camargo M.Cementless total knee arthroplasty in patients 50 years or younger［J］. Clin Orthop Relat Res， 2002，（404）：102-107.

［12］Borus T.Thornhill T，Unicompartmental knee arthroplasty［J］.J Am Acad Orthop Surg，2008，16（1）：9-18.

［13］Yang S，Hadlow S.Unicompartmental knee arthroplasty：is itdurable？［J］.N ZMed J，2003，116（1183）：U627.

［14］Grelsamer RP，Stein DA.Patellofemoral arthritis［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88（8）：1849-1860.

［15］Dy CJ，F(xiàn)ranco N，Ma Y，et al. Complications after patello-femoral versus total knee replacement in the treatment of isolated patello-femoral osteoarthritis.A meta-analysis［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20（11）：2174-2190.

［16］Confalonieri N，Manzotti A，Cerveri P，et al.Bi-unicompartmental versus total knee arthroplasty：a matched paired study with early clinical results［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2009，129（9）：1157-1163.

［17］Laskin RS.Minimally invasive total knee replacement using a mini-mid vastus incision technique and results ［J］.Surg Technol Int，2004，13：231-238.

［18］Sharkey PF，Hozack WJ，Rothman RH，et al.Insall Award paper.Why are total knee arthroplasties failing today？［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，404：7-13.

R 684

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.003

210029 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科

2015-07-28）