闞麗虹 洪家旺 莊曉華 陸銘 凌佳 汪飛 蔡振榮

新活素治療心肌梗死后難治性心力衰竭療效觀察

闞麗虹 洪家旺 莊曉華 陸銘 凌佳 汪飛 蔡振榮

心力衰竭（HF）是由于心臟結構或功能受損，導致心室充盈及射血能力不足而引起的心輸出量減少，不能滿足機體需要而引起的一組臨床綜合征，HF的發(fā)生是神經(jīng)和體液因素共同作用下心肌重塑的結果。近年來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，

人群平均壽命延長，HF已成為危害老年患者健康的一種常見病、多發(fā)病［1］。難治性HF是指經(jīng)過標準抗HF治療后仍不能改善患者癥狀或者病情出現(xiàn)持續(xù)惡化的HF，是心臟損害的嚴重階段［2］。急性心肌梗死（AMI）主要是指由于嚴重而且持久的心肌缺血造成的部分心肌急性壞死，具有起病急、病情重、并發(fā)癥多、死亡率高和預后差的特點［3-4］。AMI后HF是AMI重要而又危險的并發(fā)癥。若患者AMI后出現(xiàn)難治性 HF，則治療更為棘手［5-6］。盡管HF的藥物治療不斷進展，但其發(fā)病率和死亡率仍較高，5年存活率與惡性腫瘤相似，是臨床心血管疾病最主要的死因之一［7］。2005年10月新活素在我國上市并被應用于臨床HF的治療，取得了良好的療效。本研究就新活素治療AMI后難治性HF的療效及安全性進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月至2014年4月我院心內(nèi)科收治的AMI后難治性HF患者56例。納入標準：均有HF癥狀且癥狀反復發(fā)作，發(fā)作后使用洋地黃類等正性肌力藥物或者利尿劑等常規(guī)藥物治療效果均不顯著；無聽力、智力、言語交流障礙，能與醫(yī)務人員交流溝通。排除標準：排除急慢性炎性病變、外周血管病、擴張型心肌病、肥厚型心肌病、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤及自身免疫性疾病患者；合并精神分裂癥或雙相障礙等重型精神疾病患者；不愿意參加本次研究者。HF的嚴重程度采用美國紐約心 臟 病 學 會 （New York Heart Association，NYHA）的心功能分級方法：Ⅰ級，體力活動不受限制，日?；顒硬灰鸱α?、心悸或呼吸困難等癥狀；Ⅱ級，體力活動輕度受限制，休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鸱α?、心悸或呼吸困難；Ⅲ級，體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀；Ⅳ級，不能從事任何體力活動，休息時亦有癥狀，體力活動后加重［8］163。HF的Killip分級則是按照有無HF表現(xiàn)及其相應的血流動力學改變嚴重程度分為：Ⅰ級，尚無明顯HF；Ⅱ級，有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級，有急性肺水腫，全肺可聞及大、小、干、濕啰音；Ⅳ級，有心源性休克等不同程度或階段的血流動力學變化［8］244。應用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和治療組，各28例。對照組（常規(guī)治療組）中，男18例，女10例；年齡55～85歲，平均（68.63±8.52）歲，NYHA分級Ⅲ級8例，Ⅳ級20例；Killip分級為（3.2±0.2）級；其中合并糖尿病者7例，冠狀動脈介入者8例，靜脈溶栓（應用尿激酶150萬U、30 min內(nèi)滴完）者17例；心肌梗死部位：下壁11例、前壁9例、其他部位8例。治療組（新活素組）中，男19例，女 9例；年齡52～84歲，平均（67.73±8.11）歲，NYHA分級Ⅲ級6例，Ⅳ級22例；Killip分級（3.4±0.3）級；其中合并糖尿病者8例，冠狀動脈介入者6例，靜脈溶栓者17例，心肌梗死部位：下壁10例、前壁12例、其他部位6例。2組患者的性別構成、年齡和NYHA分級、Killip分級、合并糖尿病、心肌梗死治療方法、心肌梗死部位等一般資料比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組入院后給予溶栓或者介入手術治療后出現(xiàn)難治性HF，給予常規(guī)抗HF藥物治療，即利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑、β受體拮抗劑、正性肌力藥物、擴血管藥物等；輔以一般治療，如吸氧、體質量監(jiān)測、減少鈉鹽攝入、限制活動、糾正電解質紊亂及抗心律失常、控制感染等消除誘因和積極治療原發(fā)病。治療組則在常規(guī)的抗HF治療上加用新活素（成都諾迪康生物制藥有限公司）治療，先用1.5μg/kg負荷劑量靜脈沖擊治療，然后以0.0075μg/（kg·min）維持劑量持續(xù)滴注24 h，24 h以后按照0.5 mg/d，以0.0075μg/（kg·min）間歇劑量進行間歇性治療，根據(jù)病情治療1～7 d。

1.3 觀察指標 觀察治療前后患者臨床癥狀、體征及心功能變化，超聲心動圖測定治療前后左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）、左心室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）等。

1.4 療效判定 根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《新藥臨床研究指導原則》標準判定，顯效：HF基本控制或者心功能提高2級以上，癥狀、體征明顯緩解；有效：心功能提高1級，癥狀、體征減輕；無效：心功能無提高或者出現(xiàn)心功能的惡化，癥狀、體征無明顯減輕或者死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差表示，2組比較用t檢驗，自身治療前后比較用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

隨訪3月，入選病例無死亡、無脫落、無失聯(lián)。治療前，治療組和對照組LVEF、LVEDVI、LVESVI比較差異無顯著性 （P＞0.05），治 療 后 2組 LVEF、LVEDVI、LVESVI均較治療前改善（P＜ 0.05），治療組改善更顯著（P＜0.05）（表1）。治療組顯效率及總有效率均明顯高于對照組（P＜0.05）（表2）。

表1 2組治療前后LVEF、LVEDVI、LVESVI比較（，n=28）

表1 2組治療前后LVEF、LVEDVI、LVESVI比較（，n=28）

注：與治療前比較，?P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

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表2 2組患者治療前后臨床療效比較（n，%，n=28）

3 討論

3.1 內(nèi)源性腦利鈉肽（BNP） 內(nèi)源性BNP是由心室肌細胞分泌的一種多肽類激素［8］244，作為一種代償性的保護因子，其水平隨心室壁張力而變化，并對心室充盈壓具有負反饋調節(jié)作用，即當心臟功能損傷時產(chǎn)生增多，其分泌量隨心室充盈壓的高低而變化，在一定程度上發(fā)揮保護心臟的作用。

3.2 新活素與內(nèi)源性BNP關系 新活素是應用現(xiàn)代DNA技術合成的一種內(nèi)源性激素，是分子量為3464 Da的重組人BNP，具有32個氨基酸，與內(nèi)源性 BNP具有相同的氨基酸排序、空間結構和生物活性，所以具有相同的生物活性及作用機制［9］。

3.3 新活素的生物活性及作用機制

（1）通過與鳥苷酸環(huán)化酶耦聯(lián)的受體結合，促進細胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）的濃度升高和平滑肌細胞的舒張［10］。（2）拮抗心肌細胞、心臟纖維原細胞和血管平滑肌細胞內(nèi)的內(nèi)皮素、去甲腎上腺素和醛固酮，通過擴張腎小球的人球小動脈和抑制近曲小管對鈉的重吸收，提高了腎小球濾過率，增強了鈉的排泄，產(chǎn)生利尿作用［11］。（3）減少腎素和醛固酮的分泌，拮抗垂體后葉素和交感神經(jīng)的保鈉、保水、升高血壓的作用。簡單的說，具有擴血管、利尿排鈉、有效降低心臟前后負荷、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)等作用，可以有效改善充血性HF患者的血流動力學障礙和神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯作用［12-16］。

3.4 本研究結論 本研究發(fā)現(xiàn)，應用新活素治療后LVEF、LVEDVI、LVESVI均較治療前顯著改善，治療組應用新活素后總體有效率高達96.4%。在國內(nèi)也有一些樣本量較大的研究證實新活素在治療AMI后HF時的作用，如李世強［16］等研究發(fā)現(xiàn)，對AMI伴HF的患者靜脈滴注重組人BNP較之硝酸甘油有更好的急性血流動力學效應和臨床效果。應用新活素治療難治性HF其心悸、氣短、呼吸困難等癥狀明顯改善，肺部啰音及雙下肢水腫減輕，射血分數(shù)、每搏輸出量及每分輸出量也會明顯提高［15］。

綜上所述，新活素具有安全、高效、不良反應少等優(yōu)點，對于治療心肌梗死后難治性HF具有較好的效果，值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.022

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學科帶頭人培養(yǎng)計劃（PWRd 2013-06）

200092上海市，上海市同濟大學醫(yī)學院（闞麗虹）；201399 上海市，復旦大學附屬浦東醫(yī)院急診創(chuàng)傷部（洪家旺）；心內(nèi)科（莊曉華，陸銘，凌佳，汪飛，蔡振榮）

蔡振榮，Email：Li704@sina.com

2014-10-29）