闞麗虹 洪家旺 莊曉華 陸銘 凌佳 汪飛 蔡振榮

新活素治療心肌梗死后難治性心力衰竭療效觀察

闞麗虹 洪家旺 莊曉華 陸銘 凌佳 汪飛 蔡振榮

心力衰竭（HF）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能受損，導(dǎo)致心室充盈及射血能力不足而引起的心輸出量減少，不能滿足機(jī)體需要而引起的一組臨床綜合征，HF的發(fā)生是神經(jīng)和體液因素共同作用下心肌重塑的結(jié)果。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，

人群平均壽命延長(zhǎng)，HF已成為危害老年患者健康的一種常見病、多發(fā)?。?］。難治性HF是指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)抗HF治療后仍不能改善患者癥狀或者病情出現(xiàn)持續(xù)惡化的HF，是心臟損害的嚴(yán)重階段［2］。急性心肌梗死（AMI）主要是指由于嚴(yán)重而且持久的心肌缺血造成的部分心肌急性壞死，具有起病急、病情重、并發(fā)癥多、死亡率高和預(yù)后差的特點(diǎn)［3-4］。AMI后HF是AMI重要而又危險(xiǎn)的并發(fā)癥。若患者AMI后出現(xiàn)難治性 HF，則治療更為棘手［5-6］。盡管HF的藥物治療不斷進(jìn)展，但其發(fā)病率和死亡率仍較高，5年存活率與惡性腫瘤相似，是臨床心血管疾病最主要的死因之一［7］。2005年10月新活素在我國(guó)上市并被應(yīng)用于臨床HF的治療，取得了良好的療效。本研究就新活素治療AMI后難治性HF的療效及安全性進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月至2014年4月我院心內(nèi)科收治的AMI后難治性HF患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有HF癥狀且癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作后使用洋地黃類等正性肌力藥物或者利尿劑等常規(guī)藥物治療效果均不顯著；無(wú)聽力、智力、言語(yǔ)交流障礙，能與醫(yī)務(wù)人員交流溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除急慢性炎性病變、外周血管病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤及自身免疫性疾病患者；合并精神分裂癥或雙相障礙等重型精神疾病患者；不愿意參加本次研究者。HF的嚴(yán)重程度采用美國(guó)紐約心 臟 病 學(xué) 會(huì) （New York Heart Association，NYHA）的心功能分級(jí)方法：Ⅰ級(jí)，體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)不引起乏力、心悸或呼吸困難等癥狀；Ⅱ級(jí)，體力活動(dòng)輕度受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸或呼吸困難；Ⅲ級(jí)，體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀；Ⅳ級(jí)，不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重［8］163。HF的Killip分級(jí)則是按照有無(wú)HF表現(xiàn)及其相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)改變嚴(yán)重程度分為：Ⅰ級(jí)，尚無(wú)明顯HF；Ⅱ級(jí)，有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級(jí)，有急性肺水腫，全肺可聞及大、小、干、濕啰音；Ⅳ級(jí)，有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化［8］244。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和治療組，各28例。對(duì)照組（常規(guī)治療組）中，男18例，女10例；年齡55～85歲，平均（68.63±8.52）歲，NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)20例；Killip分級(jí)為（3.2±0.2）級(jí)；其中合并糖尿病者7例，冠狀動(dòng)脈介入者8例，靜脈溶栓（應(yīng)用尿激酶150萬(wàn)U、30 min內(nèi)滴完）者17例；心肌梗死部位：下壁11例、前壁9例、其他部位8例。治療組（新活素組）中，男19例，女 9例；年齡52～84歲，平均（67.73±8.11）歲，NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)22例；Killip分級(jí)（3.4±0.3）級(jí)；其中合并糖尿病者8例，冠狀動(dòng)脈介入者6例，靜脈溶栓者17例，心肌梗死部位：下壁10例、前壁12例、其他部位6例。2組患者的性別構(gòu)成、年齡和NYHA分級(jí)、Killip分級(jí)、合并糖尿病、心肌梗死治療方法、心肌梗死部位等一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組入院后給予溶栓或者介入手術(shù)治療后出現(xiàn)難治性HF，給予常規(guī)抗HF藥物治療，即利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑、β受體拮抗劑、正性肌力藥物、擴(kuò)血管藥物等；輔以一般治療，如吸氧、體質(zhì)量監(jiān)測(cè)、減少鈉鹽攝入、限制活動(dòng)、糾正電解質(zhì)紊亂及抗心律失常、控制感染等消除誘因和積極治療原發(fā)病。治療組則在常規(guī)的抗HF治療上加用新活素（成都諾迪康生物制藥有限公司）治療，先用1.5μg/kg負(fù)荷劑量靜脈沖擊治療，然后以0.0075μg/（kg·min）維持劑量持續(xù)滴注24 h，24 h以后按照0.5 mg/d，以0.0075μg/（kg·min）間歇?jiǎng)┝窟M(jìn)行間歇性治療，根據(jù)病情治療1～7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后患者臨床癥狀、體征及心功能變化，超聲心動(dòng)圖測(cè)定治療前后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）、左心室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）等。

1.4 療效判定 根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)判定，顯效：HF基本控制或者心功能提高2級(jí)以上，癥狀、體征明顯緩解；有效：心功能提高1級(jí)，癥狀、體征減輕；無(wú)效：心功能無(wú)提高或者出現(xiàn)心功能的惡化，癥狀、體征無(wú)明顯減輕或者死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組比較用t檢驗(yàn)，自身治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪3月，入選病例無(wú)死亡、無(wú)脫落、無(wú)失聯(lián)。治療前，治療組和對(duì)照組LVEF、LVEDVI、LVESVI比較差異無(wú)顯著性 （P＞0.05），治 療 后 2組 LVEF、LVEDVI、LVESVI均較治療前改善（P＜ 0.05），治療組改善更顯著（P＜0.05）（表1）。治療組顯效率及總有效率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）（表2）。

表1 2組治療前后LVEF、LVEDVI、LVESVI比較（，n=28）

表1 2組治療前后LVEF、LVEDVI、LVESVI比較（，n=28）

注：與治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

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表2 2組患者治療前后臨床療效比較（n，%，n=28）

3 討論

3.1 內(nèi)源性腦利鈉肽（BNP） 內(nèi)源性BNP是由心室肌細(xì)胞分泌的一種多肽類激素［8］244，作為一種代償性的保護(hù)因子，其水平隨心室壁張力而變化，并對(duì)心室充盈壓具有負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，即當(dāng)心臟功能損傷時(shí)產(chǎn)生增多，其分泌量隨心室充盈壓的高低而變化，在一定程度上發(fā)揮保護(hù)心臟的作用。

3.2 新活素與內(nèi)源性BNP關(guān)系 新活素是應(yīng)用現(xiàn)代DNA技術(shù)合成的一種內(nèi)源性激素，是分子量為3464 Da的重組人BNP，具有32個(gè)氨基酸，與內(nèi)源性 BNP具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，所以具有相同的生物活性及作用機(jī)制［9］。

3.3 新活素的生物活性及作用機(jī)制

（1）通過(guò)與鳥苷酸環(huán)化酶耦聯(lián)的受體結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）的濃度升高和平滑肌細(xì)胞的舒張［10］。（2）拮抗心肌細(xì)胞、心臟纖維原細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)皮素、去甲腎上腺素和醛固酮，通過(guò)擴(kuò)張腎小球的人球小動(dòng)脈和抑制近曲小管對(duì)鈉的重吸收，提高了腎小球?yàn)V過(guò)率，增強(qiáng)了鈉的排泄，產(chǎn)生利尿作用［11］。（3）減少腎素和醛固酮的分泌，拮抗垂體后葉素和交感神經(jīng)的保鈉、保水、升高血壓的作用。簡(jiǎn)單的說(shuō)，具有擴(kuò)血管、利尿排鈉、有效降低心臟前后負(fù)荷、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)等作用，可以有效改善充血性HF患者的血流動(dòng)力學(xué)障礙和神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯作用［12-16］。

3.4 本研究結(jié)論 本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用新活素治療后LVEF、LVEDVI、LVESVI均較治療前顯著改善，治療組應(yīng)用新活素后總體有效率高達(dá)96.4%。在國(guó)內(nèi)也有一些樣本量較大的研究證實(shí)新活素在治療AMI后HF時(shí)的作用，如李世強(qiáng)［16］等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)AMI伴HF的患者靜脈滴注重組人BNP較之硝酸甘油有更好的急性血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和臨床效果。應(yīng)用新活素治療難治性HF其心悸、氣短、呼吸困難等癥狀明顯改善，肺部啰音及雙下肢水腫減輕，射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量及每分輸出量也會(huì)明顯提高［15］。

綜上所述，新活素具有安全、高效、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于治療心肌梗死后難治性HF具有較好的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.022

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計(jì)劃（PWRd 2013-06）

200092上海市，上海市同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院（闞麗虹）；201399 上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院急診創(chuàng)傷部（洪家旺）；心內(nèi)科（莊曉華，陸銘，凌佳，汪飛，蔡振榮）

蔡振榮，Email：Li704@sina.com

2014-10-29）