朱冬梅 郭美芹 苗芬 韓桂蘭

針刺治療腦梗死肌張力異常對改良Ashworth痙攣等級的影響

朱冬梅 郭美芹 苗芬 韓桂蘭

1 對象與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月至

2013年10月徐州市老年病醫(yī)院收治的符合納入標準的腦梗死肌張力異常患者90例。所有患者都符合中醫(yī)診斷標準：根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風病診斷與療效評定標準》（試行）［2］，結合影像學檢查結果確診。同時符合西醫(yī)診斷標準：參照1995年中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》［3］，所有病例經(jīng)臨床和CT或MRI確診為腦梗死。研究對象均符合西醫(yī)動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死診斷標準；年齡40～75歲，平均（64.3±9.4）歲；納入標準為：（1）肢體偏癱；（2）起病2周內(nèi)前來就診的患者；（3）首次發(fā)病或過去發(fā)病未留下肢體癱瘓等后遺癥的再次卒中者；（4）意識清醒或輕度嗜睡能喚醒者；（5）病程1～30 d。

1.2 分組及針刺療法的安排 考察因素與分組：腦梗死病程1～10 d、11～20 d、20～30 d各30例，每個病程段按就診順序編號1～30，據(jù)隨機編碼表，隨機分為3組，計9組，分組并安排針刺治療，見表1。各組年齡、改良Ashworth痙攣等級、既往史及伴發(fā)疾病積分等計量資料，經(jīng)統(tǒng)計學處理（方差分析），均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。性別、病變部位等計數(shù)資料，經(jīng)統(tǒng)計學處理（χ2檢驗），無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.3 治療方法

1.3.1 針刺治療方法：選用蘇州衛(wèi)生醫(yī)療器械廠制造的華佗牌30號不銹鋼毫針。頭穴：視臨床表現(xiàn)而選取相應頭穴，頂顳前斜線、頂顳后斜線、言語區(qū)等。陰經(jīng)體穴選取石學敏教授之“醒腦開竅”法穴組［4］，主穴為內(nèi)關、三陰交，副穴為極泉、尺澤。陽經(jīng)體穴主要選取徐彬之“上下配穴”法穴組，陽經(jīng)穴組，主穴為扶突，配穴為委中、足三里。陰經(jīng)體穴與陽經(jīng)體穴交替指上述兩陰陽經(jīng)體穴組交替使用。吞咽障礙加風池、翳風、完骨；手指握固加合谷透后溪或三間；言語不利取金津、玉液與廉泉（左右廉泉針刺交替）；其他隨癥加減。內(nèi)關，直刺1～1.5寸，針感到達肢端或沿臂內(nèi)側向上放散。三陰交，沿脛骨內(nèi)側緣與皮膚呈45°向內(nèi)上斜刺1.5～2寸，局部向足底或向膝部放散，下肢抽動。極泉，原穴沿經(jīng)下移2寸，避開腋毛，直刺1～1.5寸，針感向下放散至肢端，肢體抽動。尺澤，屈肘內(nèi)角呈120°，直刺1～1.5寸，針感沿上肢內(nèi)側向下或向上放散，前臂或手指抽動。扶突，結喉旁，胸鎖乳突肌前后緣之間，約當喉頭結節(jié)正中旁開3寸，向外斜下1寸處，側臥取穴，針向頸椎后下方斜刺1～1.5寸，觸電樣針感傳至肢端，上肢抽動，或見肌肉瞤動。委中，仰臥直腿屈胯取穴，直刺1寸，針感到達肢端，下肢抽動。足三里，選2寸毫針直刺1.5寸，觸電樣針感傳至足。風池、翳風、完骨均針向喉結，進針2～2.5寸，局部酸脹或沉重感，咽喉部有“卡住”或“梗阻”感。合谷針向三間，進針1～1.5寸，針感向食指或向上放散［5］。以上體穴，針刺時均不捻轉，單純提插，用力均勻適中，提插速度均勻；均需取得要求的針感。頭穴進針后由上向下點沿皮分段平刺。選用G6805-Ⅱ型電針治療儀，1次/d，40 min/次，每周連續(xù)針刺5 d，隔2 d，再行下周治療，2周為1療程。

表1 隨機病程分組及針刺療法的安排

1.3.2 基礎及早期康復治療方法：基礎治療，主要參照2010年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》［5］。早期康復治療主要根據(jù)Brunnstrom分期進行相應康復治療［6］。

1.4 觀察項目 改良Ashworth痙攣等級［1］；治療前后由同一醫(yī)師評分。

1.5 統(tǒng)計學處理 選用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分別對觀察項目的積分的前后差值進行均數(shù)的直觀分析、方差分析與多重比較。

2 結果

2.1 改良Ashworth痙攣等級評分前后差值評分比較 根據(jù)改良Ashworth痙攣等級評分前后差值對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行直觀分析，見表2。

表2 改良Ashworth痙攣等級評分前后差值統(tǒng)計數(shù)據(jù)直觀分析

由表2中R值所示，RA、RB、RC相等，RD較小。結合K值，則最佳搭配為A1B3C3。根據(jù)表中K值及R值的大小，可初步做出以下分析：（1）由表中R值所示：RA、RB、RC較大，RD最小，可知A、B、C為影響療效的主要因素，D為次要因素。（2）結合各因素K值越大越好來看，A1明顯好于A2、A3；B3好于B1、B1好于B2，但兩者相差不大；C3好于C1，而C1明顯好于C2；D3最大，但各水平相差不大?？芍?個因素3水平的最佳搭配為A1、B3、C3、D3。由此可知在病程1～10 d內(nèi)，選用頭穴+陰陽經(jīng)穴交替，電針疏密波，治療6療程能取得相對最好的效果。

2.2 方差分析 為檢驗各因素在獲得臨床療效方面是否存在顯著性差異，對表2進行了方差分析，見表3。

表3 改良Ashworth痙攣等級評分前后差值方差分析

由表3的方差分析，可知因素A、B、C為顯著因素，說明針灸時機與選穴配伍，電針選擇的不同在獲得臨床療效方面有顯著差異，而針刺療程作用不顯著。

3 討論

本研究結果提示：針灸早期干預可有效縮短軟癱期或硬癱期持續(xù)時間，并減輕其程度，對促進偏癱肢體功能康復有一定幫助。腦梗死發(fā)病1～10 d內(nèi)，頭、體穴聯(lián)用，陰陽經(jīng)體穴交替針刺，選用電針疏密波（或電針斷續(xù)波），療程6周對腦梗死肌張力異常具有最佳改善作用。針灸與康復療法聯(lián)用，對腦梗死肌張力異常，具有一定的良性協(xié)同干預作用，在康復治療的基礎上，針灸療法可提高康復的療效。目前研究普遍認為只要患者腦梗死后生命體征平穩(wěn)，相關臨床癥狀和體征未再有加重現(xiàn)象出現(xiàn)，即可行針灸治療。大量研究表明，針刺是治療急性腦梗死安全有效的方法［7-8］。針灸的早期介入會很好地改善病情［9-10］，且介入越早，效果越好［11-12］。有研究證明針刺能提高脊髓組織中 γ氨基丁酸-B （GABA-B）受體的表達，GABA-B增多能緩解肢體痙攣，可能是針刺緩解腦梗死后肢體痙攣的另一種機制［13］。此外，針刺可使病灶周邊缺血半暗帶區(qū)局部血流量、葡萄糖代謝率及功能顯著改善，且同側或?qū)却竽X額頂葉皮質(zhì)、丘腦以及同側基底核和雙側小腦出現(xiàn)類似改變［14］。更有學者引入“逆針灸”治療概念，強調(diào)在未發(fā)生痙攣之時干預治療以達到預防痙攣的目的［15］。本研究初步認為，陰陽經(jīng)穴交替針刺療效優(yōu)于單獨針刺陽經(jīng)穴或陰經(jīng)穴。頭穴與相關體穴聯(lián)用，可提高療效。頭針療法對腦卒中肢體運動功能、面癱、語言能力、ADL的康復有顯著意義［16］，采用頭皮針結合康復訓練對偏癱肢體運動功能改善明顯［17］。腦梗死后上肢屈肌和下肢伸肌痙攣癱瘓模式，屬于陰急陽緩，臨床選穴常選用陰陽經(jīng)交替配伍使用。頭、體穴合用能進一步促進分離運動的產(chǎn)生、正常運動模式的出現(xiàn)，從而改善肢體的運動情況［18-19］。本研究選用目前公認的陰經(jīng)穴刺法——醒腦開竅針刺法及陽經(jīng)穴針刺法——上下配穴法交替針刺，可一定程度地改善上肢屈肌及下肢伸肌痙攣的癱瘓模式，促進偏癱肢體功能康復。

腦梗死后肌張力異常是人體運動機能恢復過程中的一個自然現(xiàn)象，因為肌張力異常對腦梗死后患者的行走能力及生活能力有較大的影響，我們通過針刺法將偏癱肢體肌張力調(diào)控在正常范圍有助于康復訓練中的姿勢建立和平衡功能的維持，同時還可能避免異常運動模式的產(chǎn)生［20］。在內(nèi)科及康復等基礎治療上通過針刺改善腦梗死肌張力異常獲得的效應，考慮是針灸、內(nèi)科和康復等綜合治療的共同結果。所以本試驗是在康復治療等基礎上對腦梗死肌張力異常對改良Ashworth痙攣等級的影響的初步優(yōu)選，目的在于提高針刺療效。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.023腦梗死后肌張力異常所致肢體功能障礙，是影響患者運動功能和生活質(zhì)量的主要因素，在致殘率中所占比例較高，因而對其治療尤顯重要［1］。研究表明，針刺療法對卒中肌張力異常有著一定的良性干預效應。本文選取腦梗死肌張力異?；颊咦鳛檠芯繉ο?，應用正交試驗設計法，對針刺時機、選穴配伍、電針選擇、療程等四因素三水平不同搭配組合方案進行優(yōu)選，現(xiàn)報道如下。

徐州市社會發(fā)展項目（XM12B059）

221003江蘇省徐州市，徐州市老年病醫(yī)院康復科

韓桂蘭，Email：1756780334@qq.com

2014-12-09）