梁芝萍

烏拉地爾救治腦出血1例報告

梁芝萍

1 病例

1.1 臨床資料 患者，男，71歲，主因失語伴右側(cè)肢體無力7 h入院。查體：體溫37℃，脈搏 150次/min，呼吸頻率22次/min，血壓190/100 mmHg，意識朦朧，嗜睡，呼叫睜眼，不完全運動性失語，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3 mm，對光反射靈敏，無眼震，斜視，雙肺呼吸音清晰，心率150次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，四肢無自主活動，右側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)肢體肌張力適中，左側(cè)肢體能按吩咐動作，右側(cè)肢體刺激無反應(yīng)，右側(cè)肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射減退、左側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射正常，右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)巴氏征陰性。查血常規(guī)：白細胞為12.01×109/L、嗜中性粒細胞為10.33×109/L、嗜中性粒細胞比率為86.11%、紅細胞為4.88×1012/ L、血紅蛋白為166.0 g/L、紅細胞比積測定為50.5%、血小板計數(shù)為263×109/L、D-二聚體為10.45 mg/L、纖維蛋白原降解產(chǎn)物為7.10μg/m l。電解質(zhì)、心肌酶、心肌梗死3項檢查未見異常。心電圖：竇性心動過速。頭顱CT顯示左側(cè)外囊區(qū)可見片狀高密度影（圖1A），血腫量約15 m l，左側(cè)側(cè)腦室受壓變窄，中線輕度移位，雙側(cè)側(cè)腦室邊緣可見片狀腦白質(zhì)密度減低區(qū)，邊緣模糊。入院診斷：腦出血、高血壓3級（極高危）。

1.2 治療與結(jié)果 入院后予以一級護理，低鹽低脂飲食，吸氧，心電、血氧監(jiān)測，給予穩(wěn)定血壓、止血、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、抑酸等對癥治療。復(fù)查血氣分析血液酸堿度（pH）：7.4，二氧化碳分壓（PCO2）：39 mmHg，氧分壓（PO2）：214 mmHg，碳酸氫根：23.7 mmol/L，堿剩余（BE）：-0.5 mmol/L，氧飽和度（SO2）：99.8%。入院后給予50mg烏拉地爾加入5%葡萄糖注射液50 ml持續(xù)微量泵靜脈注入，并動態(tài)監(jiān)測血壓，根據(jù)患者血壓變化情況適當(dāng)調(diào)節(jié)泵入的速度，達到逐步控制性降壓，將血壓控制在131/79 mmHg左右，心率90次/min，律齊，并給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，連續(xù)用藥7 d，其他常規(guī)給予脫水降顱壓防治腦水腫等基礎(chǔ)治療。復(fù)查CT顯示左側(cè)外囊區(qū)血腫處于吸收期（圖1B），強化護理，積極預(yù)防臥床并發(fā)癥。

圖1 頭顱左側(cè)外囊區(qū)CT

2 討論

腦出血中最常見的病因為高血壓，由于血管長期過度收縮，導(dǎo)致腦細小動脈血管平滑肌雙重營養(yǎng)障礙，產(chǎn)生微動脈瘤，情緒激動時血壓進一步升高，使微動脈瘤發(fā)生破裂，血液涌出血管外，形成腦出血［1］。大約70%的患者在腦出血后會出現(xiàn)血腫體積擴大或者血腫破入腦室。Brott等［2］研究顯示發(fā)病后4 h內(nèi)有26%患者出現(xiàn)血腫擴大，另有12%的患者在接下來21 h內(nèi)出現(xiàn)血腫擴大。該結(jié)果也被一些前瞻性研究結(jié)果所支持［3-4］。美國卒中協(xié)會最新的2010年版《自發(fā)性腦出血治療指南》指出：對于收縮壓為150～220 mmHg的腦出血患者，快速將收縮壓降至140 mmHg很可能是安全的（Ⅱa推薦，B級證據(jù)）［5］。

近年來由于烏拉地爾引起較少的不良反應(yīng)及明確的療效而被廣泛應(yīng)用于臨床，它具有外周血管擴張降壓和中樞性降壓的雙重作用機制，在外周主要是選擇性抑制突觸后n1受體而擴張血管；在中樞則可激活5-羥色胺-1A受體，抑制心血管運動中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而起降壓作用；烏拉地爾還具有輕度的p1受體抑制作用，降壓的同時能反射性抑制心動過速［6］。楊澤民等［7］用烏拉地爾治療高血壓急癥45例，其15 min和30 min的總有效率均高于舌下含服開搏通組（82.2% 比62.2%，97.7%比93.3%）。硝苯地平是短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，舌下含服可以通過口腔黏膜和胃腸黏膜吸收，一般在5～10 min起效，30～60 min降壓效果達到峰值，因此一直被廣泛用于高血壓急癥的治療。但隨著臨床經(jīng)驗的積累，越來越多的文獻指出舌下含服硝苯地平可能出現(xiàn)劇烈的降壓效應(yīng)，從而導(dǎo)致心腦血管意外［8］。

由于烏拉地爾可廣泛擴張全身動、靜脈，使心臟負(fù)荷降低，又不降低重要臟器的血流量，所以其保護終末血管的作用好，治療中未發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥，且停藥后無明顯反跳現(xiàn)象。我們認(rèn)為烏拉地爾可以作為老年高血壓急癥治療的首選降壓藥。

烏拉地爾是新型腎上腺素α受體阻斷藥，5 min內(nèi)起效、作用強，半衰期為2.7 h，是一種選擇性α1受體阻滯劑，且有外周和中樞雙重降壓作用；它可降低原發(fā)性高血壓和冠狀動脈疾病患者的前、后負(fù)荷，從而改善心臟輸出；降低總體外周血管阻力［9］，明顯降低肺動脈壓［10］，也可增加冠脈血流，且有一定的抑制交感神經(jīng)中樞作用；不影響心率，可改善心臟功能，不增加顱內(nèi)壓；對腎血流有中性及良性作用；對糖、脂代謝及水、電解質(zhì)平衡等無不良影響，是一個相當(dāng)安全的降壓藥［11］。采用微量泵可以隨時準(zhǔn)確調(diào)整給藥速度，避免滴藥過快導(dǎo)致血壓過低。

總之，烏拉地爾治療高血壓急癥降壓安全性高、操作方便，療效佳，降壓平穩(wěn)，可明顯減少高血壓性腦出血患者血腫擴大的發(fā)生率，減輕其神經(jīng)功能損害，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

［1］ 張劍，陳佳漪.尼莫地平在腦出血120例中的早期應(yīng)用［J］.南通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2007，27（5）：401-402.

［2］ Brott T，Brodenck J，KothariR，et al. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage［J］. Stroke，1997，28（1）：1-5.

［3］ Anderson CS，Huang Y，Wang JG，et al.Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial （INTERACT）：arandomised pilot trial［J］.Lancet Neurol，2008，7（5）：391-399.

［4］ Sansing LH，Messe SR，Cucchiara BL，et al.Prior antiphatelet use does not affect hemorrhage growth or outcome after ICH［J］.Neurology，2009，72（16）：1397-1402.

［5］ 王玉潔，王健，劉相玉，等.自發(fā)性腦出血治療指南美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會對醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員發(fā)布的指南［J］.國際腦血管病雜志，2010，18（8）：561-580.

［6］ 趙貴鋒，葛德元.烏拉地爾治療高血壓急癥的臨床療效觀察［J］.中國醫(yī)師雜志，2004，6（9）：1277-1278.

［7］ 楊澤民，李寧榕，朱小玲.開搏通舌下含服與烏拉地爾靜脈用藥治療高血壓急癥對比分析［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16（3）：164.

［8］ 王智，汪道峰，婁寧.舌下含服硝苯地平和靜脈注射烏拉地爾治療急性術(shù)后高血壓的療效觀察［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，31（2）：317-319.

［9］ 王瑩.烏拉地爾治療缺血性心臟病并心力衰竭臨床觀察［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（1）：57.

［10］Zink M，Gombotz H，Wasler A，et al. Urapidil reduces elevated pulmonary vascular resistance in patients before heart transplan-tation［J］.J Heart Lung Transplant，2002，21（3）：347-353.

［11］戚甫國，郭德勇.烏拉地爾治療高血壓急癥36例臨床分析［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2003，18（2）：199.

R 743.34

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.028

071000 河北省保定市，中國人民解放軍第二五二醫(yī)院門診藥房

2014-12-03）