劉君 盧輝和

竇性心率震蕩現(xiàn)象對(duì)急性冠脈綜合征近期預(yù)后的影響

劉君 盧輝和

目的 探討竇性心率震蕩現(xiàn)象（HRT）對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）患者近期預(yù)后的影響。 方法70例ACS患者于住院后24 h行Holter檢查，獲取HRT的2個(gè)參數(shù)：震蕩起始（TO）、震蕩斜率（TS），同時(shí)獲取心率變異（SDNN），采用心臟彩超檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。根據(jù)7～21 d住院期間的臨床情況分為趨穩(wěn)定組和不穩(wěn)定組，分析比較各風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)近期不良預(yù)后的影響。 結(jié)果 在單因素分析中，與ACS近期不良預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素有TS≤2.5 ms/RR、年齡≥70歲、LVEF＜40%、SDNN＜70 ms、HRT2。在多因素分析中，僅有TS≤2.5 ms/RR，LVEF≤40%和HRT2是近期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值，其中HRT2預(yù)測(cè)價(jià)值最大。 結(jié)論HRT的減弱或消失是ACS患者近期不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

急性冠脈綜合征；不穩(wěn)定心絞痛；竇性心率震蕩

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 ACS患者70例，均符合2007 ACC/AHA有關(guān) ACS診斷治療指南［1］。根據(jù)住院期間（7～21 d）有無(wú)不良預(yù)后分為趨穩(wěn)定組（50例）和不穩(wěn)定組（20例）。趨穩(wěn)定組中男32例，女18例，年齡38～78歲，平均（64.3±7.2）歲，不穩(wěn)定組中男15例，女5例，年齡40～74歲，平均（63.1±8.3）歲。不穩(wěn)定組包括經(jīng)積極治療后仍有以下任何一項(xiàng)事件者：（1）靜息心絞痛；（2）再次發(fā)生心絞痛需血運(yùn)重建；（3）發(fā)生心源性休克、惡性心律失?；蛐脑葱运劳?。趨穩(wěn)定組：經(jīng)積極藥物治療后病情明顯改善，無(wú)上述不良事件者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并感染、腫瘤、肝、腎功能不全；（2）房室傳導(dǎo)阻滯；（3）長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物治療。

1.2 方法 ACS患者于住院登記一般資料，包括性別，年齡，高血壓史，糖尿病病史，高脂血癥史，吸煙史，體質(zhì)量指數(shù)，陳舊性心梗史，48 h內(nèi)行24 h Holter記錄。對(duì)Holter記錄的心電圖進(jìn)行處理后，將Holter文件在HRT View Vo.60-1程序下處理，取得震蕩起始（TO）及震蕩斜率（TS）的值。HRT根據(jù)危險(xiǎn)度分層分為三層：HRT0為T(mén)O和TS均正常，HRT1為T(mén)O和TS有一個(gè)不正常，HRT2為T(mén)O和TS均不正常［2］。Holter同時(shí)獲取心率變異性（HRV）的指標(biāo)正常心動(dòng)周期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）。采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料的比較采用2組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；以不良預(yù)后為因變量，其他指標(biāo)為自變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組間臨床資料及觀察指標(biāo)的比較 75例ACS患者在住院期間（7～21 d）有50例經(jīng)藥物治療療效顯著，病情穩(wěn)定（趨穩(wěn)定組），另20例患者出現(xiàn)心臟事件（不穩(wěn)定組），其中15例呈頑固性心絞痛需行血運(yùn)重建，1例再次心肌梗死，2例心源性休克，1例心室顫動(dòng)，死亡1例。2組間基本情況的比較見(jiàn)表1。

表1　2組間臨床資料及觀察指標(biāo)的比較

2.2 近期不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素分析及多因素Logistic回歸分析 在單變量分析中，近期不良預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素有 TS≤2.5 ms/RR、年齡≥70歲、LVEF＜40%、SDNN＜70 ms、HRT2。見(jiàn)表2。

表2　不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素分析

在多變量分析中，僅有TS≤2.5 ms/RR，LVEF≤40%，HRT2是近期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值，其中HRT2預(yù)測(cè)價(jià)值最大。見(jiàn)表3。

3 討論

目前臨床普遍用于進(jìn)行缺血性心臟病猝死高危患者的預(yù)測(cè)無(wú)創(chuàng)指標(biāo)包括 LVEF、壓力反射敏感性（BRS）、心室晚電位、室性期前收縮的惡性程度、HRV、QT間期變異度（QTV）等指標(biāo)，這些指標(biāo)對(duì)心臟病高?；颊哳A(yù)測(cè)的敏感性、特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均顯不足。HRT是一個(gè)獨(dú)立的并且強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)高危心臟病患者猝死的指標(biāo)，特別在AMI領(lǐng)域，具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值［3］。國(guó)外2個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)均證實(shí)了 HRT對(duì)急性心肌梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值，研究發(fā)現(xiàn)HRT對(duì)惡性心臟事件的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于LVEF、HRV等指標(biāo)［4-5］。

本研究顯示不穩(wěn)定組的HRT明顯減弱或消失，是ACS近期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值。HRT的減弱或消失能夠作為ACS患者近期不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因子與其機(jī)制密切相關(guān)。HRT是指1次伴有代償間期的室性期收縮后出現(xiàn)的竇性心率先加速隨后心率減速的現(xiàn)象。它是通過(guò)分析單次室性期前收縮這樣一個(gè)微弱內(nèi)源性刺激所引起心電節(jié)律的變化，進(jìn)而判斷受檢者體內(nèi)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的完整性和穩(wěn)定性［6-7］。目前，大部分研究認(rèn)為室性期前收縮的直接作用及壓力反射是產(chǎn)生HRT的重要機(jī)制［8-10］。

Lin等［11-12］研究提示迷走神經(jīng)在HRT發(fā)生中起主要作用，而交感神經(jīng)的作用微弱。迷走神經(jīng)張力有一定的抗心律失常作用，對(duì)于那些缺血性心臟病的高?；颊?，自主神經(jīng)功能失衡，迷走神經(jīng)功能低下，失去了抗心律失常的保護(hù)作用，就會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生猝死的概率增加，表現(xiàn)為T(mén)O值增高，TS值下降。

表3　不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

Bonnemeier等［13］研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)后，TIMI血流達(dá)3級(jí)者，TS增加而TO減低。反之，PCI術(shù)后血流為T(mén)IMI 2級(jí)者其TO和TS則沒(méi)有明顯變化，說(shuō)明PCI后成功的再灌注，可使HRT改善，同時(shí)反映壓力感受器反射的快速恢復(fù)。HRT異常可作為心肌存在嚴(yán)重缺血的一個(gè)有價(jià)值的心電指標(biāo)。

老年人ACS病情變化迅速，更易發(fā)生心臟不良事件，這與老人隨年齡增加，心血管系統(tǒng)產(chǎn)生一系列組織學(xué)與功能退化有關(guān)，因此及早識(shí)別老年人ACS的高?；颊卟?duì)其采取積極治療，具有重要的臨床意義。本研究有一定的局限性：我們研究的對(duì)象均＜80歲，因此該研究結(jié)果對(duì)年齡更大的人群來(lái)說(shuō)可能不適用。

本研究對(duì)ACS患者發(fā)生近期不良預(yù)后的影響因素，如年齡、HRT分類(lèi)、LVEF≤40%、SDNN、ST段偏移等進(jìn)行Logistic單因素及多因素分析，結(jié)果顯示，TS≤2.5ms/RR、LVEF≤40%、HRT2是近期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值，其中HRT2預(yù)測(cè)價(jià)值最大。室性期前收縮后HRT的減弱或消失可作為ACS患者危險(xiǎn)分層的一個(gè)參考指標(biāo)。

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Effects of heart rate turbulence on the short-term prognosis in patients with acute coronary synd rome

LIU Jun， LU Hui-he.Department ofCardiology，the Second Hospital ofNangtong University，Nantong 226001，China

Objective To explore the effects of heart rate turbulence（HRT）on the short-term prognosis in the patients with acute coronary syndrome（ACS）. Methods Atotal of 70 patients with ACSwere enrolled in this study，who underwent 24-hour Holter recording within 48 hours after admission.HRT onset（TO）and slope（TS）were measured from the 24-hour recording.The standard deviation of all NN intervals（SDNN）as heart rate variability（HRV）was also measured from the 24-hour recording.Left ventricular ejection fraction（LVEF）was measured by echocardiography.The patients were divided into two groups：the stable group（n=50）and the unstable group（n=20）based on the clinical status during hospitalization（7 to 21 days）.The difference in HRV was analyzed between two groups. Results In the single-factor analysis，the risk factors of the short-term prognosis were associated with TS≤2.5 ms/RR，aged≥70 years，LVEF＜40%，SDNN＜70 ms and HRT2.Multi-factor Logistic regression analysis showed that only TS≤2.5 ms/RR，LVEF≤40%and HRT2 were the risk factors of short-term poor prognosis. Conclusions Weakening or disappearance of HRT is an independent predictor of the short-term poor prognosis in the patients with ACS.

acute coronary syndrome；unstable anglina；heart rate turbulence識(shí)別急性冠脈綜合征（ACS）的高?；颊卟?duì)其采取積極治療，具有重要的臨床意義。竇性心率震蕩現(xiàn)象（HRT）是近年來(lái)提出的預(yù)測(cè)ACS高?；颊叩男路椒ā１疚闹荚谠u(píng)價(jià) HRT對(duì) ACS患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.009

2015-04-15）

226001江蘇省南通市，南通市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科